肥厚型梗阻性心肌病中的二尖瓣
——現狀與爭議

崔顥 來永強

肥厚型心肌病是一種遺傳性心肌病,其發病率約為0.16%～0.2%[1-2],其主要病理表現為無負荷異常下的不對稱左室肥厚,尤以室間隔為著。肥厚的室間隔減小了左室流出道的橫截面積,阻礙了收縮期的心臟射血,當壓力階差>30 mmHg時即認為有流出道梗阻。據統計,大約70%的肥厚型心肌病病人存在左室流出道梗阻[3]。流出道梗阻嚴重損害了病人的心功能儲備,并且是肥厚型心肌病病人心功能衰竭的主要原因,極大降低了病人的生存預期[4]。流出道梗阻增加了病人的猝死風險,并且與房顫等并發癥相關。因此,解除流出道梗阻對肥厚型心肌病病人十分必要。

盡管室間隔肥厚,尤其是基底部室間隔肥厚是引起左室流出道梗阻的初始因素。然而,不同于主動脈瓣狹窄及瓣下隔膜,肥厚型心肌病的流出道梗阻是一種動態梗阻。收縮期二尖瓣前向運動(systolic anterior motion,SAM)使得二尖瓣瓣葉沖入流出道,縮小了流出道的橫截面積。當血流速度或者心率加快時,梗阻程度便會加重。針對肥厚型心肌病流出道梗阻的外科手術已經開展了數十年[5],并且二尖瓣SAM早已被認識到是引起梗阻的主要原因。在進行室間隔切除術的同時該如何處理二尖瓣仍然存在較大的爭議。

一、二尖瓣畸形與左室流出道梗阻的關系

1.瓣葉冗長:多項研究表明,肥厚型梗阻性心肌病病人的二尖瓣前后葉均長于正常人[9],并且二尖瓣前葉的長度或面積和流出道壓差高低有顯著的正相關性[10]。二尖瓣葉的增長會導致瓣葉對合發生改變。當前葉較長或后葉較長并余出對合緣以外,或者兩瓣葉均較長使瓣葉對合部分延長,都會在收縮期瓣葉閉合時產生游離的瓣葉組織。游離的瓣葉組織在乳頭肌錯位等因素下伸向流出道,并進一步被血流拖拽向流出道,使前葉與室間隔發生碰撞,發生SAM現象。瓣葉增長主要的病理意義是收縮期瓣葉閉合時對合緣以下出現游離的瓣葉組織。

2.二尖瓣乳頭肌錯位:二尖瓣乳頭肌錯位是另一個引起SAM征的重要因素。在肥厚型心肌病病人中,二尖瓣乳頭肌的位置普遍靠前靠內,貼近室間隔位置。這使得心臟收縮時,乳頭肌將瓣葉拉向室間隔的方向,從而促進了瓣葉向流出道的貼合。乳頭肌錯位的現象先是被多個研究團隊在肥厚型心肌病病人中觀察到[6,11-13],而后又被Levine等[14]的在體實驗驗證。Levine等通過手術將狗二尖瓣乳頭肌位置前移,并成功制造出二尖瓣SAM、流出道梗阻及瓣膜返流,提示單純的乳頭肌錯位即可導致SAM。

5.腱索異常:心臟收縮時,瓣葉下的腱索對瓣葉起到傘狀的支撐作用,正常生理狀態下腱索的支撐形狀及張力對瓣葉的移動方向起到了重要作用。Cape等[11]的體外研究發現,收縮期向前(靠近室間隔)的腱索張力能夠引起更嚴重的SAM,而增加流出道流速盡管也有類似效應,但作用要弱很多。Ferrazzi等[19]的回顧性研究發現,肥厚型心肌病病人中二尖瓣有一部分靠近瓣葉內部的次級腱索,這部分次級腱索增粗并在收縮中繃緊,使得其他靠近瓣葉邊緣的腱索松散并失去支撐作用。其中,前葉的異常次級腱索可將前葉的受力方向拉向流出道,促進了SAM現象的發生。除此之外,乳頭肌和室間隔之間還會出現異常的腱索連接,這些冗余而異常的腱索限制了乳頭肌的運動,并將乳頭肌拉向前方,使得瓣葉對合點偏向流出道方向,促進了SAM現象。

二、室間隔心肌切除術合并二尖瓣手術處理方法

對于瓣葉脫垂、副乳頭肌插入瓣葉、乳頭肌粘連等器質性病變或明顯的固有畸形,目前大多數醫師均采用了積極的手術干預。而對于瓣葉增長、乳頭肌位置靠前等非器質性病變,目前尚無統一的手術策略。以消除室間隔厚度為主要目的的酒精消融術隊列研究中,術后殘余壓差較高的主要原因是二尖瓣畸形未得到處理,這提示了二尖瓣在SAM現象中的重要作用[20]。因此,盡管單純的室間隔心肌切除術已經取得了不俗的手術效果[21],但為了提高手術效果,各個心臟中心的外科醫師進行了一系列探索研究,對二尖瓣提出了不同的處理措施。這些手術策略多為各個中心單獨使用,其側重點也不盡相同。

1.縱向折疊前葉:這是較早期的一種手術方法,由美國國立衛生研究院的Charles McIntosh等[22]報道于1992年。室間隔心肌切除后,經主動脈口用神經拉鉤掏出腱索辨認SAM征中前瓣葉遠處部分與室間隔碰撞的位置,在附近腱索連接瓣葉的地方,用4-0縫線橫向褥氏縫合瓣葉而縱向折疊部分瓣葉,一般縫合1～2針,折疊涉及面積大概1 cm×2 cm。

2.增寬前葉:這種技術主要是荷蘭數家心臟中心在使用[23]。切下自體心包并剔除脂肪等冗余組織,在0.62%戊二醛溶液中浸泡10分鐘后轉移至生理鹽水中待用。在二尖瓣前葉中間靠近瓣環的位置垂直切開瓣葉直到瓣葉粗糙區,把處理好的心包補片修剪成一個3 cm長2.5 cm寬的卵圓形,然后用縫線縫在切開瓣葉的心室面上。該團隊認為,縫上自體補片后前葉硬度增加,在收縮中不易彎曲而發生SAM,并且瓣葉增寬后重新分布了腱索的著力位置,使那部分松散的腱索發揮了其應有的支撐作用。該團隊數次的隨訪研究展示了該方法良好的中遠期效果[24]。

3.切除次級腱索:在本文環境中,次級腱索指附著于靠近瓣葉內部的腱索,以區別于附著于瓣葉邊緣的初級腱索。來自亞美尼亞的Aharonyan等[25]首先報道了3例手術病例,他們激進地切除了前葉所有的次級腱索,包括外觀正常的腱索。這種方法可能有助于消除SAM,然而剩余腱索遠期斷裂的可能需要注意。后來來自意大利的Ferrazzi等[19]改良了此種方法,他們僅切除了增粗并且有病理意義的次級腱索,進而恢復了初級腱索及其余次級腱索的功能。同之前未采用該手術方法的病人相比,殘余壓差顯著下降,瓣葉對合點位置顯著遠離左室流出道。

4.橫向折疊前葉:美國St Lukes-Roosevelt醫院提出RPR技術指Resection-Plication-Release,即切除-折疊-松解,切除肥厚室間隔、折疊二尖瓣前葉、松解二尖瓣乳頭肌粘連[26]。心肌切除和乳頭肌根部松解是目前改良擴大Morrow手術的常規操作。因此,該技術核心點是二尖瓣前葉的折疊。術中切除足夠心肌后,觀察二尖瓣瓣葉長度以及瓣下裝置,如果有腱索松散等異常,即在瓣葉的纖維區用5-0縫線平行瓣環折疊2～5 mm長度的瓣葉。該團隊認為,該技術縮短了瓣葉長度并且將剩余瓣葉整體上移,進而提高了松散腱索對瓣葉的支撐作用。該組病例的隨訪顯示了該技術的良好的術后效果[27]。

5.前葉保留成形術:該技術由德國Nasseri等提出并應用[28]。室間隔心肌切除完成后,從房間溝切開左房,探查二尖瓣的結構及活動情況。將二尖瓣前葉的兩側邊緣(即A1區及A3區)墊上未處理的自體心包墊片縫合至相鄰的二尖瓣后瓣環。該手術操作將前葉根部的位置提向了二尖瓣瓣環,使其遠離流出道,其潛在的并發癥是可能的二尖瓣口狹窄。但該中心在至少12例兒童病人和25例成人病人中運用了這種技術,尚未發現有二尖瓣狹窄的并發癥,并且左室流出道緩解情況令人滿意[28]。

6.二尖瓣乳頭肌再定位:單純乳頭肌干預的方式較多,應用并不廣泛?？死蛱m醫學中心針對二頭肌分叉的畸形,分別將分叉的乳頭肌在頭部纖維部分加以墊片后重新縫合,術中注意避免腱索相互糾纏以及乳頭肌扭轉,但縫合張度需要手術醫生自己根據經驗制定[29]。Aharonyan等[25]在次級腱索切除的報道中同樣重新定位了乳頭肌位置,他們將前乳頭肌的中部縫合在了左室后壁中間。該報道僅包含3例病人,是否會出現乳頭肌缺血等情況尚不清楚。Redaelli等[30]報道了另一種重定位方法。他們將前乳頭肌的前支和中間支切開,并將前支和后支加墊片后用4-0縫線縫合在一起,然后再植入一枚半硬質人工瓣環。

7.縮減后瓣葉:Gutermann等[31]報道了一種經左房的室間隔心肌切除方式。他們將二尖瓣前葉從瓣環處完全切下,暴露室間隔并切除心肌,然后采用未經處理的自體心包補片將二尖瓣前葉重新縫合至瓣環上。在此過程中,如果后瓣葉高度>2 cm,則在平行于瓣環5 mm處切開后瓣葉并重新縫合,將后瓣葉高度降低至大概1 cm,之后植入一枚半硬質全瓣環。

8.墊高前葉、縮減后葉:該項術式來自于Dulguerov等[32]的報道,如Gutermann等[31]報道所述,他們在切除前葉、縮減后葉的手術操作上采用了類似的操作手段。但不同的是,他們在重新縫合前葉時選擇戊二醛處理過的自體心包補片,并且將補片擴大至盡可能大的程度,縫合之后可將前葉的面積擴大至原來的兩倍。后瓣葉各瓣區之間的瓣葉組織表面如果光滑且同質,并且沒有冗余的瓣葉組織和壓痕,則植入Goretex縫線以限制后葉活動度。最后,植入一枚能匹配的最大型號硬質瓣環。該術式的核心思想是延長前瓣葉、縮減后瓣葉,使前后瓣葉的對合位置更靠后而遠離左室流出道。Shingu等[33]也曾報道過類似的處理手法。不同的是,他們在處理前葉時又加用了前葉保留成形術,并且沒有在后葉使用人工腱索。

9.Edge-to-Edge:作為二尖瓣反流的經典修復方法,Edge-to-Edge修復法主要是將二尖瓣前葉A2區與后葉P2區進行縫合。Bhudia等[34]報道過一組14例的修復隊列,有1例因為殘余梗阻進行了二次手術,總體手術效果良好。 Obadia等[35]報道了一組22例的病例,瓣葉操作通過主動脈瓣口入路完成,術后效果良好。

10.MitraClip:MitraClip本質上是一種經導管途徑的Edge-to-Edge操作,其特殊之處在于并不同期進行室間隔切除,因此,其手術效果對明確二尖瓣在梗阻中的作用十分重要。目前,MitraClip主要作為一種姑息療法用于那些不適合進行外科手術的病人,目前報道過的病例僅有少數病例[36]。但這些報道中的病例均取得了不錯的術后效果,遠期預后也值得期待。

三、爭議

國際上已經提出十余種針對二尖瓣畸形的手術策略,并且這些手術也取得了良好的手術效果。部分研究認為,對于室間隔較薄的病人采取積極的二尖瓣干預可以顯著提高手術效果。但目前學界針對肥厚型心肌病的手術干預并沒有一致看法,該如何處理無器質性病變的二尖瓣目前尚有較大的爭議。梅奧醫學中心認為,擴大Morrow術后如有較高的殘余壓差,其主要原因是心肌切除范圍和深度不夠[37]。他們回顧分析了約兩千例的改良擴大Morrow手術,發現沒有合并二尖瓣手術的情況下,二尖瓣3級以上反流的病人從54.3%降至1.7%,絕大部分病人不需要額外的二尖瓣干預,僅靠足夠的心肌切除術便可消除二尖瓣SAM及其引起的反流;對于合并器質性病變的二尖瓣,修復術的預后顯著好于置換術[38]。因此,他們認為應當對二尖瓣采取保守的治療策略。Liu等[39]回顧分析了兩百余例無器質性二尖瓣病變并且沒有進行二尖瓣手術的改良擴大Morrow手術病例。他們發現,盡管術前超過半數病人存在中到大量反流,但術后僅有2例病人殘余了中等反流,其余病人均在中量以下反流,并且術后殘余壓差令人滿意;進一步的隨訪調查發現,術后的中等量反流相比于微量以下反流并沒有生存上的差別,但遠期預后尚有待隨訪。Fang等[40]使用經心尖室間隔心肌旋切術,對流出道梗阻也有優異效果。這些結果從側面證實了大部分病人可通過單純室間隔切除完成流出道疏通,二尖瓣處理多數時候并非必要。

綜上,肥厚型梗阻性心肌病中二尖瓣及瓣下裝置異常是其常見的解剖特質,并且對左室流出道梗阻有著重要影響。針對非器質性二尖瓣病變的積極手術干預以及保守治療均取得了不錯的手術預后,但尚需要更為長期的隨訪觀察來制定規范的手術策略。