肥厚型梗阻性心肌病外科治療進展

魏翔

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是最常見的常染色體顯性遺傳的原發性心肌病,以左室壁增厚為主要特征,發病率為0.2%～0.5%[1]。HCM病人心血管死亡年死亡率為1%～2%,HCM是我國中青年人群心源性猝死的最常見病因[2]。臨床上將靜息時或激發后左室流出道壓力差(left ventricular outflow tract gradient,LVOTG)≥30 mmHg定義為肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM),據統計約75%HCM病人為梗阻性,與非梗阻性肥厚型心肌病人相比,HOCM病人遠期生存率更差,緩解流出道梗阻有助于降低死亡率[3]。Cleland WP及其同事于1958年在倫敦開展了第一例HOCM病人的心肌切除手術,美國著名心臟外科專家Andrew Glenn Morrow于1962年首次報道了2例HOCM病人進行外科主動脈瓣下心肌切除術,1975年發表了83例接受外科手術治療的HOCM病人的臨床結果及隨訪數據,正式確立了室間隔心肌切除術(septal myectomy,SM)的概念,開啟了HOCM外科治療紀元[4-5]。外科手術可以安全、立即、永久性地解除左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)的梗阻。HCM治療指南中一直將外科手術治療作為藥物難治性HOCM病人的首選治療方式[3]。近年來,隨著醫學水平的不斷發展,醫療技術不斷創新,SM技術不斷發展,除了改良Morrow手術以外,腔鏡輔助下室間隔心肌切除手術、經導管二尖瓣緣對緣修復手術、經心尖不停跳室間隔心肌切除手術等新興技術均取得喜人的臨床效果。

一、改良Morrow術

1962年,Andrew Glenn Morrow教授首次報道了當時被稱為“特發性主動脈瓣下狹窄”的病例,后被證實為HOCM,他是首位正式提出SM的外科專家。自1953年到1982年的30年間,Morrow教授先后為299例HOCM病人進行了SM術。為了紀念Morrow教授在HOCM診斷及治療中的突出貢獻,以其名字命名室間隔心肌切除術,即經典的Morrow手術。該術式自20世紀60年代初在美國國立衛生研究院開展后,迅速在美國和世界的各大醫學中心推廣。60年來,在外科術者的不斷改進下,SM范圍擴大至心尖方向,切除5～7 cm長的心肌組織,右側接近室間隔膜部,左側至二尖瓣前交界附近,又被稱為“改良Morrow”手術。根據10個國際心臟外科中心報告的11 000余例手術病例及相關數據,在經驗豐富的心臟中心進行SM手術,死亡率已降至0.6%,術后90%以上的病人的癥狀可以得到即刻緩解,心功能明顯改善,手術組病人遠期生存率與正常人基本相同[6]。

近年來,隨著心臟超聲影像診斷技術的不斷發展,對于左室流出道梗阻的發生機制有了更深刻的理解。左室流出道梗阻的發生一方面是由于肥厚的室間隔導致LVOT狹窄,加速的血流導致血流方向的改變,將二尖瓣前葉推向左室流出道,另一方面二尖瓣及瓣下裝置的解剖學異常如瓣葉延長、乳頭肌前移、乳頭肌肥大、乳頭肌植入、異常腱索等使二尖瓣前葉更容易被血流推向室間隔,引發SAM現象,在流出道梗阻中具有重要作用。這些二尖瓣及瓣下裝置的異常病變又成為SAM相關的二尖瓣病變[7-9]。

不同中心的術者對于手術策略的選擇呈現兩極分化的趨勢,據統計同期行二尖瓣手術的比例為5.6%～76%[10]。以美國梅奧診所為代表的觀點認為,對于無二尖瓣固有病變的HOCM病人,SAM相關的二尖瓣關閉不全可以通過充分的心肌切除疏通左室流出道解決,同期行二尖瓣手術是不必要的選擇。在梅奧診所的這項大宗病例研究中,6.6%的病人合并二尖瓣固有病變,包括腱索斷裂、二尖瓣脫垂、風濕性二尖瓣疾病、感染性心內膜炎、二尖瓣裂等病變,同期接受了二尖瓣手術。在174例同期行二尖瓣手術的病人中,76.4%為二尖瓣修復,且二尖瓣修復的遠期療效明顯優于二尖瓣置換[11]。來自梅奧診所的另一項研究對1 486例HOCM病人的病例資料進行了回顧分析,其中369例病人室間隔厚度<18 mm。該項研究結果顯示,當室間隔厚度<18 mm時,經主動脈SM可以充分緩解左室流出道梗阻,無需同期進行二尖瓣手術,且室間隔缺損的風險很小,二尖瓣的處理應作為充分心肌切除后流出道梗阻緩解不足的補充治療[12]。以美國克利弗蘭心臟中心為代表的部分學者對于同期行二尖瓣手術的態度更為積極。他們認為,SAM相關的二尖瓣病變在左室流出道梗阻中具有重要作用,特別是室間隔肥厚程度較輕(室間隔厚度<18 mm)的HOCM病人,采用前葉折疊、次級腱索切除、乳頭肌松懈、乳頭肌重定向等技術同期處理二尖瓣可以有效減少術中心肌過度切除導致室間隔穿孔的可能,對病人預后有益[13-14]。由于目前不同研究中心及術者對左室流出道梗阻潛在機制的認識不同,以及臨床實踐經驗的不同,對二尖瓣采取了不同的處理措施,現有研究結果顯示均達到了消除或減輕左心室流出道梗阻、SAM和二尖瓣反流的目的。仍需開展新的隨機對照試驗,以明確判斷HOCM同期二尖瓣處理的適應證以及病人能否從中獲益。

二、微創改良Morrow手術

早在1963年,美國Lillehei等[15]首次報道了側開胸經左心房二尖瓣入路心肌切除術并獲得了良好的手術效果。Casselman等[16]于2002年首次報道了在手術機器人系統輔助下,沿二尖瓣瓣環切開二尖瓣前葉以顯露左室流出道,30°鏡頭朝向右冠瓣方向顯露術野,進行室間隔心肌切除術。隨著外科微創化的發展,越來越多的術者開始嘗試在胸腔鏡或機器人輔助下經二尖瓣或主動脈瓣入路SM,我國心臟外科專家進行了諸多有益的探索,獲得了寶貴的經驗。浙江省人民醫院Cui[17]采用右側腋下3～5 cm小切口,經主動脈入路,置入一個柱形網狀撐開器于主動脈瓣瓣環處,保護主動脈瓣瓣葉,獲得了更好的手術視野,順利完成手術,術后隨訪數據顯示,該入路行改良Morrow手術治療梗阻性肥厚型心肌病的早期效果良好。廣東省人民醫院Fang[18]在國內率先報告了全腔鏡下經二尖瓣入路行SM,對于經主動脈入路處理難度較大的左室中部梗阻病人,該術式取得了良好的效果。Zhang[19]利用3D打印技術建立術前評估系統,結合達芬奇手術機器人輔助系統經二尖瓣入路完成室間隔心肌切除聯合二尖瓣成形術。

微創改良Morrow手術能夠有效減少手術創傷,提供了清晰的手術視野,可以同期處理二尖瓣病變,雖然具有良好應用前景,但是目前僅在大型心臟中心開展,要求術者既熟知微創心臟外科操作技術,又要熟知HOCM解剖及病理生理特點。

三、經心尖不停跳SM

雖然胸腔鏡輔助SM手術避免了正中開胸,減少了手術創傷,但是仍然需要建立體外循環,不適用于高齡高危病人,部分病人因懼怕心臟手術也對此望而卻步。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院魏翔教授自主研發的經心尖室間隔心肌旋切系統,創立了經心尖不停跳室間隔心肌切除手術(transapical beating-heart septal myectomy,TA-BSM)。該術式采用左胸前外側切口,經心尖置入心肌旋切系統,在三維食道超聲實時引導下進行定位,通過穿刺針和負壓吸引捕獲肥厚的室間隔心肌,釋放管狀刀片切除心肌組織。魏翔教授及其團隊在2020年報道了該器械在動物豬體內試驗的結果,成功切除了300～700 mg豬正常心肌組織,尸檢結果顯示,切除位置均準確定位于右冠瓣下方室間隔基底部[18]。2023年,JACC發表了該項臨床試驗應用于人體的早期研究結果,共47例HOCM病人(年齡12～78歲)接受TA-BSM手術,所有病人均順利完成手術,術后3個月隨訪結果顯示,95.7%的病人梗阻徹底解除,97.8%術后二尖瓣反流減輕至1+以下[20]。與常規體外循環下SM相比,TA-BSM不僅簡化了手術操作,便于推廣,而且全程在食道超聲引導下完成,能夠實時監測左室流出道梗阻解除情況、左室流出道形態及二尖瓣反流程度,有助于實現標準化、個體化、精細化外科治療HOCM。目前,該系統仍處于臨床試驗階段,多中心臨床試驗結果及中長期隨訪數據令人期待。

四、經導管二尖瓣緣對緣修復技術

五、總結

六十余年來治療經驗證明,SM是治療HOCM最有效的手段。手術操作的微創化是未來的發展趨勢,創新器械和術式為外科醫生提供了更多的選擇,具有廣大的應用前景。