撳針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的Meta分析*

李 明 鐘曉鳴 古 英

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis, KOA)是臨床常見的由多因素共同作用所致的慢性退行性關(guān)節(jié)病,好發(fā)于中老年人,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、主動活動受限,隨著病情進(jìn)展可嚴(yán)重影響患者的日常活動及生活質(zhì)量[1]。因人口老齡化及肥胖問題的突出,流行病學(xué)顯示KOA患病率日趨增加,在亞洲地區(qū)約為21%,其中女性占比高達(dá)61%,消耗大量醫(yī)療成本和資源[2, 3],已成為嚴(yán)重影響社會的公共問題。KOA以關(guān)節(jié)軟骨損傷、退變及細(xì)胞外基質(zhì)(Extracellular matrix, ECM)產(chǎn)生與降解失衡為關(guān)鍵核心病理特征,伴隨軟骨周圍骨、滑膜等改變[4]。目前西醫(yī)對于KOA的治療仍以對癥、止痛為主,臨床常用非甾體類抗炎藥、軟骨保護(hù)藥物、激素等治療,雖然具備一定療效,但長期口服上述藥物伴有胃腸道損害、肝腎功能損傷等不良作用[4]。同時,因西藥價格昂貴,普通家庭難以承受,故尋找高效、安全、廉價的治療方式迫在眉睫。

撳針是一種有別于傳統(tǒng)針灸的治療手段,可分為撳釘型皮內(nèi)針(圖釘型皮內(nèi)針)和顆粒型皮內(nèi)針(麥粒型皮內(nèi)針)2種針具。對比傳統(tǒng)針灸,撳針具有安全無痛、操作簡單、動態(tài)留針、效應(yīng)累積、易被患者接受的特點(diǎn)。近年來,已有研究證實(shí)了撳針在治療KOA中的療效,但尚缺乏與之相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。故本研究采用Meta分析的方法評價撳針相較于其他療法在KOA中的治療效應(yīng),為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索選擇中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Chinese Biomedical Literature Database, CBM)、中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang data)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP database)、PubMed和Cochrane Library作為文獻(xiàn)檢索平臺。限定檢索年限從各數(shù)據(jù)庫建庫始至2022年8月。中文數(shù)據(jù)庫以“撳針”“皮內(nèi)針”“埋針”“新型撳針”“膝骨關(guān)節(jié)炎”“臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)”等為主題詞,英文數(shù)據(jù)庫以“intradermal needle”“percutaneous needle”“knee osteoarthritis”“clinical randomized controlled trial”為主題詞進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合美國風(fēng)濕協(xié)會(American College of Rheumatology, ACR)制定的有關(guān)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②試驗(yàn)組以撳針作為干預(yù)措施;③文獻(xiàn)類型為臨床隨機(jī)對照研究(Randomized controlled trials, RCTs),語言限定為中文、英文;④以有效率作為第一結(jié)局指標(biāo);⑤第二結(jié)局指標(biāo)包括治愈率、視覺模擬評分(Visual analogue scale, VAS)、西部安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(The Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)及Lysholm評分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①文獻(xiàn)類型為學(xué)位論文;②數(shù)據(jù)不完整;③無法獲得全文。

1.4 文獻(xiàn)篩選由2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀和篩選工作。通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要開展第1次文獻(xiàn)篩選,其中無法判定者于下載全文閱讀后再行決定是否納入。在上述過程中,如遇分歧,應(yīng)由第三方研究人員閱讀后討論確定。對確定納入的文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵信息提取,包括:文獻(xiàn)題名、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、脫失情況、隨訪情況等。

1.5 質(zhì)量評價依據(jù)Cochrane Reviewer Handbook 5.1.0提供的偏移風(fēng)險評估工具對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估,評價條目包含:①隨機(jī)方法;②分配方案隱藏;③治療中醫(yī)患雙方是否實(shí)施盲法;④治療后結(jié)局指標(biāo)評價者和統(tǒng)計(jì)者是否實(shí)施盲法;⑤數(shù)據(jù)不完整的風(fēng)險;⑥選擇性偏倚;⑦其他偏倚。根據(jù)納入文獻(xiàn)的實(shí)際情況,分別從以上7個方面做出“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”“無法確定”的判定。若在評判過程中有分歧,應(yīng)由第三方研究人員討論決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料運(yùn)用相對風(fēng)險度(Risk ratio,RR)進(jìn)行評估,計(jì)量資料運(yùn)用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)進(jìn)行評估,均以95%置信區(qū)間作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。固定效應(yīng)模型的應(yīng)用條件如下:P≥0.1且I2≤50%,此時代表納入的各項(xiàng)研究之間具有同質(zhì)性;隨機(jī)效應(yīng)模型的應(yīng)用條件如下:P<0.1且I2≥50%,此時代表納入的各項(xiàng)研究之間具有異質(zhì)性。必要時,通過Stata MP 17.0進(jìn)行敏感性分析、亞組分析、Meta回歸等方式尋找異質(zhì)性來源,若無法找出其來源,則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)概況在中英文數(shù)據(jù)庫中,依據(jù)相應(yīng)檢索策略進(jìn)行檢索,CBM共檢出文獻(xiàn)23篇,CNKI檢出30篇,Wanfang檢出36篇,VIP檢出35篇,PubMed和Cochrane Library均未檢出文獻(xiàn),合計(jì)共124篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)52篇,通過閱讀文題目、摘要剔除不相關(guān)文獻(xiàn)16篇,通過下載并閱讀全文剔除43篇,無法獲得原文的共1篇,最終納入12篇文獻(xiàn)[6-17]。篩選文獻(xiàn)具體流程可見圖1,納入文獻(xiàn)的基本概況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價依據(jù)Cochrane Reviewer Handbook 5.1.0對納入的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險質(zhì)量評估,其中12項(xiàng)研究[6-17]均說明了隨機(jī)方法采用“隨機(jī)數(shù)字表法”,故均判定為“高風(fēng)險”;12項(xiàng)研究[6-17]均未提及隨機(jī)分配隱藏方案,故均判定為“無法確定”;12項(xiàng)研究[6-17]中均未提及對醫(yī)患雙方、結(jié)局指標(biāo)評價者、統(tǒng)計(jì)分析者的盲法評估,故均判定為“無法確定”;全部研究[6-17]均報道了有效率作為第一結(jié)局指標(biāo),如有脫落患者也針對脫落原因進(jìn)行描述,故數(shù)據(jù)完整方面均判定為“低風(fēng)險”;在全文閱讀過程中,未發(fā)現(xiàn)其他可能存在的偏倚風(fēng)險。見圖2、圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險匯總圖

圖3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險比例圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率納入12篇文獻(xiàn)[6-17]均以有效率作為第一結(jié)局指標(biāo),異質(zhì)性提示P=0.61,I2= 0,各研究之間可視為同質(zhì),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并效應(yīng)量RR= 1.24,95%CI=(1.17,1.32),P<0.00001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療過程中,撳針相較于其他療法更能取得臨床療效。見圖4。

圖4 有效率Meta分析森林圖

2.3.2 治愈率共納入9篇文獻(xiàn)[7, 9-12, 14-17],異質(zhì)性提示P=1.00,I2=0,各研究可視為同質(zhì),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并效應(yīng)量RR=1.94,95%CI=(1.39,2.71),P=0.0001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療過程中,相較于其他療法,采用撳針治療的患者更能獲益。見圖5。

圖5 治愈率Meta分析森林圖

2.3.3 VAS評分共納入5篇文獻(xiàn)[6-8, 10, 12],異質(zhì)性提示P<0.0001,I2= 83%,各研究之間存在異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并效應(yīng)量MD=-1.20,95%CI=(-1.74,-0.65),P<0.0001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明撳針相較于其他療法,更能緩解KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛。見圖6。

圖6 VAS評分Meta分析森林圖

2.3.4 WOMAC評分共納入5篇文獻(xiàn)[9, 10, 13-15],異質(zhì)性提示P=0.22,I2=30%,各研究之間可視為同質(zhì),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并效應(yīng)量MD=-9.71,95%CI=(-12.02,-7.40),P<0.00001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明在治療KOA中,撳針與其他療法相比,更能改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、功能及日常生活能力。見圖7。

圖7 WOMAC評分Meta分析森林圖

2.3.5 Lysholm評分共納入3篇文獻(xiàn)[6, 7, 12],異質(zhì)性提示P=0.20,I2=38%,各研究之間可視為同質(zhì),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并效應(yīng)量MD=11.47,95%CI=(8.88,14.06),P<0.00001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明撳針與其他療法相比,在改善KOA患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量方面效果更佳。見圖8。

圖8 Lysholm評分Meta分析森林圖

2.3.6 發(fā)表偏倚基于本研究的第一結(jié)局指標(biāo)有效率制漏斗圖,由漏斗圖可見左右分布并不對稱,大致呈斜線,表明存在一定的發(fā)表偏倚,究其原因可能是有部分研究未報道陰性結(jié)果。見圖9。

圖9 基于有效率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 撳針療法的優(yōu)勢撳針,又稱為皮內(nèi)針、埋針法,屬于淺刺法的一種[18],是指在常規(guī)消毒后,使用圖釘型皮內(nèi)針或麥粒型皮內(nèi)針貼于具體穴位或痛點(diǎn),并持續(xù)一段時間,進(jìn)而產(chǎn)生治療效應(yīng)[19]。古籍中不乏撳針療法的記載,如《素問·離合真邪論》中“靜以久留”的描述[20]。當(dāng)撳針埋入皮下之后,可對特定部位產(chǎn)生穩(wěn)定、持久的良性刺激,并不斷地促進(jìn)氣血的循環(huán)往復(fù),從而增強(qiáng)療效,達(dá)到治療疾病的目的[21]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,撳針療法綜合了傳統(tǒng)針刺與穴位埋線的優(yōu)勢,同時又避免了二者的缺點(diǎn)。相較于傳統(tǒng)毫針,撳針療法彌補(bǔ)了毫針持續(xù)作用時間短、療效不持久的缺陷;對比穴位埋線,撳針治療的過程顯得更為簡便。同時由于撳針針體較短,在刺入穴位局部之后仍位于表淺位置,避免了損傷血管、神經(jīng)干的可能[22]。故撳針療法現(xiàn)具有安全、廉價、疼痛輕微、留針時間長、刺激持久、容易操作、易于被患者接受的特點(diǎn)[23, 24]。可以預(yù)見,隨著撳針療法臨床研究的逐漸深入,其必將發(fā)揮在KOA治療中的獨(dú)特優(yōu)勢。

3.2 本次Meta分析結(jié)果及研究的局限性根據(jù)本研究Meta分析結(jié)果,在治療KOA中,撳針在有效率、治愈率方面均優(yōu)于其他療法。目前評價KOA的療效量表,主要包括VAS評分、WOMAC評分和Lysholm評分等。在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能方面,撳針顯著優(yōu)于其他療法。在提高KOA患者膝關(guān)節(jié)日常活動方面,反映在Lysholm評分上,撳針也是優(yōu)于其他療法的。研究表明,在臨床中中醫(yī)醫(yī)師選取撳針治療KOA具備一定的優(yōu)勢。

然而本研究具有一定的局限性,具體體現(xiàn)在:①國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中有關(guān)撳針治療KOA的文獻(xiàn)數(shù)量較少,導(dǎo)致納入文獻(xiàn)數(shù)量相對不足,且納入文獻(xiàn)中缺乏英文文獻(xiàn),一定程度上降低了證據(jù)的強(qiáng)度。②納入文獻(xiàn)的樣本量普遍較小,基本在60～80例,可能存在一定的偏倚風(fēng)險。③納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較低,雖然納入的所有研究均提及了使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,但仍有中央數(shù)字分組、SAS軟件等方法可供選擇;考慮到撳針療法的特殊性,臨床治療中很難實(shí)施雙盲,但所有文獻(xiàn)均無結(jié)局指標(biāo)評價者及統(tǒng)計(jì)者的盲法實(shí)施,從一定程度上也影響了Meta分析的證據(jù)強(qiáng)度。④客觀指標(biāo)是提升研究可信度較理想的方法[25],但因研究數(shù)量有限,且本次Meta分析納入的結(jié)局指標(biāo)多為主觀量表,缺少相應(yīng)的客觀指標(biāo)對療效結(jié)局進(jìn)行量化。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)可得到如下的初步結(jié)論,即KOA患者在臨床治療中選擇撳針療法更能獲益。鑒于本研究納入文獻(xiàn)較少、樣本量較小、結(jié)局指標(biāo)偏主觀等原因,科研工作者今后應(yīng)進(jìn)一步開展以客觀指標(biāo)為結(jié)局的、高質(zhì)量大樣本的臨床多中心隨機(jī)試驗(yàn),以進(jìn)一步明確撳針治療KOA的療效及安全性,為臨床研究提供參考。