加味小陷胸湯治療心律失常臨床經(jīng)驗

陶紅清，毛靜娥，陳水星

加味小陷胸湯治療心律失常臨床經(jīng)驗

陶紅清1，毛靜娥2，陳水星3

1.靖江市中醫(yī)院心血管病科，江蘇泰州 214500；2.靖江市中醫(yī)院肺病科，江蘇泰州 214500；3.靖江市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，江蘇泰州 214500

隨著我國老年人口的增加，心律失常發(fā)病率呈逐年升高趨勢。陳水星主任中醫(yī)師臨床治療心律失常疾病時，擅于立足經(jīng)典，辨證施治；又不拘泥于古法，提出了“三辨、三因、三結(jié)合”的綜合診治思路，取得較好的臨床療效。

心律失常；加味小陷胸湯；臨床經(jīng)驗；陳水星

心律失常是常見的心血管疾病，據(jù)報道，中老年人心律失常的發(fā)病率高達69%[1]。我國每年約54萬人死于心源性猝死，其中80%以上的原因為心律失常[2]。心律失常的發(fā)生與心肌代謝異常、心肌電活動紊亂、心肌細胞應激敏感性增高有關，雖然很多患者早期的心電圖表現(xiàn)為房性早搏、室性早搏，若同時合并器質(zhì)性心臟病，部分患者會進展為心房顫動、室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，其致死率和致殘率相應增高[3-4]。

西醫(yī)對心律失常的治療常采用藥物或聯(lián)合手術干預的方式，但長期的藥物干預多因價格高或藥物不良反應而不被廣大患者接受[5]。中醫(yī)認為，心律失常臨床表現(xiàn)為心中悸動不安，或兼見胸悶氣短、脘腹痞滿、頭暈乏力等癥狀，因此將其歸屬于“心悸” “胸痹”范疇，病位主要在心，與脾、腎、肺、肝功能失調(diào)相關[6]。現(xiàn)將陳水星醫(yī)師用加味小陷胸湯治療心律失常的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 相關理論

1.1 病因病機

隋代巢元方在《諸病源候論》中認為，心悸的常見病因有藥食不當、勞倦損傷、感受外邪、氣血虧虛等。朱震亨在《丹溪心法·驚悸怔忡》中提到：“驚悸者血虛，……血少者，多有思慮便動，屬虛。時作時止者，痰因火動。瘦人多是血少，肥人屬痰，尋常者多是痰。”提出了“責之虛與痰”的理論。《證治準繩·驚悸恐》：“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也。”認為心悸的發(fā)病應責之于氣血虧虛和水飲內(nèi)停。唐榮川在《血證論·臟腑病機論》中記載：“血虛則神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡”[7]。鄧鐵濤等醫(yī)師結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，多認為心悸以“痰瘀相關” “本虛標實”為主[8]。心悸虛者為氣血不足，心神失養(yǎng)，悸動不安；心悸實者乃痰飲、瘀血致胸陽失展、心氣失暢。

胸痹以心脈痹阻不暢為關鍵點，與飲食勞倦、情志失節(jié)、外邪內(nèi)侵、年邁體虛有關，《金匱要略》將其病機概括為“陽微陰弦”。后代醫(yī)家認為胸痹有虛實兩端，李東垣《醫(yī)學發(fā)明》：“通則不痛，痛則不通。”闡明了氣滯血瘀、痰濁水飲內(nèi)停，阻滯臟腑經(jīng)絡氣機，氣血運行不暢而痛的觀點。張元素《醫(yī)學啟源》中記載：“心虛則恐悸多驚，憂思不樂，胸腹中苦痛，”認為情志傷于中焦脾胃，運化無權(quán)，心脈滯澀不通，則表現(xiàn)出胸悶、胸痛、腹痛等癥狀[9]。

陳水星醫(yī)師認為，現(xiàn)代人生活條件優(yōu)渥，少動多食，恣食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運化失健，釀生痰濕，痰濕可蘊熱化火，可痹阻氣機而生瘀血；痰火、痰瘀擾亂心神、阻遏心陽，氣血運行不暢，則易出現(xiàn)心中惕惕、悸動不安、胸中憋悶、喘促脘滿等癥。除飲食失調(diào)外，較重的腦力負擔也會損耗心神，進一步導致心血虧虛；或病久失治，陰損及陽，出現(xiàn)虛實夾雜的臨床證候。“心悸”和“胸痹”同屬心系疾病，若病因、病機相同，可合并治之。臨床辨證時應注意痰瘀等實邪和氣血虧虛同時存在，標本兼治。

1.2 小陷胸湯方解

小陷胸湯首見于《傷寒論》：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”現(xiàn)代藥理研究證實，小陷胸湯具有調(diào)節(jié)血脂、降低炎癥反應，保護血管內(nèi)皮功能，改善血液流變學特性，抑制細胞凋亡和抗氧化應激等功效，廣泛用于動脈粥樣硬化、心絞痛、高血壓、高脂血癥等心血管疾病[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，小陷胸湯具有抗胃炎損傷、抗?jié)儯岣呶概趴章实淖饔肹11]。《醫(yī)方考》認為，黃連能瀉胸中之熱，半夏能散胸中之結(jié)，瓜蔞能下胸中之氣。方中瓜蔞甘寒、清熱化痰理氣寬胸，黃連苦寒、清熱燥濕以除痞滿，半夏辛溫、化痰降逆以散結(jié)，半夏黃連配伍，辛開苦降，散結(jié)消痞；瓜蔞半夏配伍，寒溫相伍，進一步加強化痰之勢。

2 臨證加減

陳水星醫(yī)師臨床運用加味小陷胸湯時以心悸、胸痹、脘腹痞滿、舌苔黃膩、脈滑為辨證要點，此類患者多為痰熱、痰瘀互結(jié)中焦。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，進一步提出了“三辨、三因、三結(jié)合”的綜合診治思路，即患者求診時“辨病、辨證、辨體質(zhì)”，結(jié)合中醫(yī)四診資料應辨病屬“心悸” “胸痹”者，病位在心或心下等中焦部位；辨證以痰熱、痰瘀等實邪為主，可兼見氣血或氣陰虧虛；中醫(yī)體質(zhì)辨識屬痰濕質(zhì)或濕熱質(zhì)尤為多用。遣方用藥時“因人、因時、因地”，此方適用于形體偏壯實的人，根據(jù)病邪深淺處方不同的劑量；天氣寒冷時少用或調(diào)整配伍比例，靈活加減；在長江流域及以南的溫暖區(qū)域多用。對于痰濁壅盛者，常加僵蠶、竹茹、車前子，化痰散結(jié)、祛瘀滲濕；氣滯者善用陳皮、枳實、木香，理氣行滯；兼見瘀血者加丹參、川芎、紅花，活血化瘀、理氣通脈；兼有氣虛陰虛者，則加黃芪、太子參、麥冬、五味子等補益心氣、滋養(yǎng)心陰。組方中常見稻芽、谷芽、神曲、扁豆等健脾醒胃氣品。

精準施治時充分考慮“結(jié)合非藥物療法、結(jié)合現(xiàn)代藥理研究、結(jié)合五運六氣”，結(jié)合非藥物療法如手指點揉按摩內(nèi)關、勞宮、涌泉等心包經(jīng)、腎經(jīng)穴位調(diào)節(jié)心肌細胞應激性；耳穴埋籽神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴調(diào)和陰陽、除煩安神。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃連中小檗堿對各種類型的心律失常均有顯著療效，具有廣譜的抗心律失常作用；瓜蔞中有效成分具有改善心肌缺血、降低膽固醇、抗動脈粥樣硬化的作用；多個文獻已證實小陷胸湯的抗心律失常作用[12-13]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五運六氣理論提示先天運氣因素及后天運氣因素與患者個體發(fā)病的關聯(lián)性，如運氣稟賦為寒的人罹患心血管疾病傾向性增加[14]。

3 病案舉隅

患者，男，55歲，初診日期2022年4月22日。主訴：反復心慌胸悶半年。患者2021年10月因心慌胸悶在本地西醫(yī)院就診，查動態(tài)心電圖：竇性心律，房性早搏（1160次/d），室性早搏（728次/d），T波改變。胃鏡檢查示：淺表性胃炎伴糜爛。血脂：總膽固醇6.14mmol/L，三酰甘油2.13mmol/L，低密度脂蛋白4.32mmol/L；空腹血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功能未見異常。給予普羅帕酮等西藥服用，癥狀緩解后停藥，心慌胸悶仍有反復，數(shù)次查動態(tài)心電圖仍提示較多房性、室性早搏。現(xiàn)癥：心慌胸悶時作，勞累后明顯，餐后脘腹部飽脹感，時有噯氣，胃納一般，夜寐欠佳、易醒，小便如常，大便秘結(jié)1次/（1～2d）。舌暗紅、舌下脈絡偏紫，苔白膩中部偏黃、少許裂紋，脈弦滑。既往有高血壓病史4年，長期服藥控制。個人史：吸煙史20年，近半年已減量至3～5支/d，無酗酒史。現(xiàn)服藥：苯磺酸氨氯地平片（批準文號：國藥準字H20020468，生產(chǎn)單位：揚子江藥業(yè)集團上海海尼藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5mg）5mg，1次/d，酒石酸美托洛爾緩釋片（批準文號：國藥準字J20150044，生產(chǎn)單位：阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：47.5mg）47.5mg，1次/d，瑞舒伐他汀鈣片（批準文號：國藥準字H20080240，生產(chǎn)單位：魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格：5mg）5mg，1次/晚，阿司匹林腸溶片（批準文號：國藥準字J20130078，生產(chǎn)單位：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100mg）100mg，1次/d。西醫(yī)診斷：心律失常，高血壓病；中醫(yī)診斷：心悸（痰阻心脈）。處方：黃連6g，全瓜蔞20g打碎，法半夏15g，車前子10g，茯苓10g，枳殼10g，肉桂3g（后下），炒麥芽20g，5劑，水煎，早晚分次溫服。給予耳穴埋籽神門、交感、皮質(zhì)下，并指導患者按摩雙側(cè)內(nèi)關、勞宮穴位，每次20min，2次/d。囑患者清淡飲食、戒煙，原西藥繼續(xù)服用。

2022年4月28日二診，患者自訴心悸胸悶、胃脘飽脹好轉(zhuǎn)，苔脈：舌暗紅、苔白膩、根部偏黃，少許裂紋，脈滑小弦。處方中改枳殼為枳實10g，加白術10g，繼服7劑。2022年5月6日三診，心悸胸悶減輕，胃脘部飽脹感消失，夜寐好轉(zhuǎn)，仍時有噯氣，大便正常。舌暗紅，苔白稍膩，脈細滑。酒石酸美托洛爾緩釋片減為23.75mg，1次/d，中藥守方繼服，配合按摩內(nèi)關、勞宮穴位。2022年5月13日復診，患者心悸胸悶明顯緩解，噯氣好轉(zhuǎn)，夜寐改善。舌淡紅，苔白、薄膩，脈細滑。復查動態(tài)心電圖：竇性心律，房性早搏（126次/d），室性早搏（13次/d），T波改變。總膽固醇4.82mmol/L，三酰甘油1.83mmol/L，低密度脂蛋白3.06mmol/L，肝功能、腎功能未見異常。中藥處方調(diào)整：黃連3g，全瓜蔞15g（打碎），法半夏10g，茯苓10g，蘇梗10g，肉桂3g（后下），炒麥芽20g，7劑，水煎，早晚分服。2022年5月20日門診隨訪，居家監(jiān)測血壓130～140/80～90mmHg（1mmHg=0.133kPa），逐漸停服酒石酸美托洛爾緩釋片，無明顯心悸胸悶，胃脘部不適好轉(zhuǎn)，夜間睡眠可，胃納香，二便改善，舌脈轉(zhuǎn)復。囑繼續(xù)戒煙，配合非藥物療法穴位按摩雙側(cè)內(nèi)關、勞宮穴位繼續(xù)鞏固，門診定期復查。

4 分析

4.1 善治痰者，不治痰而治氣

痰是機體氣化失常，水、濕、津、液不能正常運化輸布而成。氣暢則津液敷布正常，氣虛、氣滯則津壅而成痰，氣機不暢與痰濁凝結(jié)互為因果，所以祛痰劑中常配伍理氣之品，調(diào)暢氣機。正如金元四大家中擅治痰的朱丹溪所云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津亦隨氣而順矣”[15]。本案中較多配伍枳實、枳殼、蘇梗等理氣藥；在二診時易枳殼為枳實，正如《本草綱目》記載：“大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消，氣通則痛刺止，氣利則后重除，故以枳實利胸膈，枳殼利腸胃。”符合本案病位在心胸的特點[16]。

4.2 強調(diào)脾為生痰之源

隋代巢元方認為：“脾胃虛弱，不能克削水漿，故為痰飲也。”痰由濕生，脾胃失于運化，水濕停滯，可聚而生痰。脾與心是子與母的關系，脾胃的病變在一定程度上也會影響心的功能，現(xiàn)代生物醫(yī)學研究表明，痰濁證型的人群血脂及糖代謝異常，炎性指標明顯升高，心血管事件發(fā)生率增加[17]。《脾胃論》云：“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃使心無凝滯……蓋胃中元氣得舒伸故也”。強調(diào)在安養(yǎng)心神時需著重調(diào)理脾胃[18]。方中配伍健脾祛濕之品，白術味甘、歸脾經(jīng)，意在健脾益氣以絕生痰之源，又防黃連苦寒敗胃；茯苓、車前子淡滲利濕使邪有去路；麥芽健胃消食，以助運化。

4.3 兼顧兼夾病癥

患者除兼有脾胃癥狀，還有夜寐不佳的癥情。《景岳全書》記載：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”[19]。從方劑組成來看，黃連入心經(jīng)，長于清心火以安神，半夏為交通陰陽之要藥，兩藥配伍能化痰安神；肉桂補火助陽，引火歸元，與黃連配伍，能交通心腎以安神，水火既濟，君相乃安。《醫(yī)述·不寐》又云：“人臥則血歸于肝，氣歸于腎。……然其所以歸腎、歸肝者，皆胃為之傳送，故胃不和則臥不安”[20]。黃連、半夏、白術、枳實、茯苓、麥芽等諸藥配伍，能行氣解郁、健脾消食，和胃安神。

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（2022–09–29）

（2023–09–12）

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10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.021

陶紅清，電子信箱：alfapeter@sina.com