基于“消托補”法思辨治療復發性尿路感染

陳海珊，周珂

基于“消托補”法思辨治療復發性尿路感染

陳海珊1，周珂2

1.湖南中醫藥大學第二臨床醫學院，湖南長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院腎病內分泌科，湖南長沙 410005

中醫將復發性尿路感染歸屬于“勞淋”范疇。因其反復發作，遷延難愈，一直是困擾患者和醫務人員的難題。“消、托、補”三法是對中醫外科疾病所應用的內治法總綱。由于復發性尿路感染的發生和常見的中醫外科疾病在病機方面存在高度相似性，故筆者將“消、托、補”三法應用于對復發性尿路感染的中醫組方治療中，取得較好療效。

“消托補”法；中醫辨治；中醫外科；復發性尿路感染

復發性尿路感染是指每年發作3次以上或半年內發作2次以上的尿路感染[1]。該病是由于尿道生理特點、免疫力低下或合并其他慢性病等原因，反復細菌感染引起的臨床常見病。以絕經后女性、老年女性為好發人群，主要表現為反復發作的尿頻、尿急、尿痛及小腹拘急[2]。該病具有易感、易復發的特點。中醫將本病歸屬為淋癥的“勞淋”范疇，認為本病發生多因外感濕熱、飲食不節、情志失調、稟賦不足或勞傷久病等原因而反復發作。“消、托、補”治法是由明代醫家陳實功在其所著的《外科正宗》中提出的治療外科疾病的方法，主要用于治療瘡瘍初期、中期和后期的3個不同階段。筆者在長期臨床工作中，在復發性尿路感染辨治中運用“消、托、補”三法組方施治，取得一定療效，現報道如下。

1 中醫對復發性尿路感染的認識

自《內經》首次提出“淋”病開始，歷代眾醫家對“淋”作了較為豐富的闡述。《中藏經》認為“淋”病可分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實8種，而復發性尿路感染因其反復發作，纏綿難愈，尤其勞則加重，因此本病常歸為“勞淋”范疇。《景岳全書》言“淋之初病，則無不由乎熱病”，指出淋病初期熱邪為致病關鍵。張炳厚教授強調心經火熱證易傷陰、動血，可挾瘀傷絡、火郁成毒[3]。王小龍等[4]認為本病發生以腎虛為發病之內因，濕熱之邪下注膀胱為外因，故本病以腎虛為本，濕熱為標。因此，本病發病初期以濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利為主。而濕熱日久，黏滯不愈，若加上體質虛弱，正氣不足等原因，不能及時將濕熱或火熱之邪清除，病久耗傷正氣。至疾病中期，邪盛而正氣尚不虛，易形成濕熱之邪氣未除，正氣又耗損，半實半虛之候，疾病纏綿不愈。至疾病后期，因久病或年老體衰、腎精不足時正氣不足，無力抵抗外邪，腎陰耗損，陰虛致毒邪留戀，影響膀胱氣化，形成惡性循環，病情更易反復。此時，正虛又復感外邪，外邪入里化熱，蓄于下焦，熱邪傷陰，則會加重腎虛，氣化無權，開闔無度，而使水道不利，如此往復不已。

2 “消、托、補”三法的意義

2.1 消法

治療中醫外科疾病中常用的消法是指用不同性質的消散藥物，使初起的腫瘍得到消散，是一切腫瘍初起的治法總則[5]。《外科啟玄》[6]：“消者滅也……治當內消，使絕其源而清其內，不令外發，故云內消。”申振洪強調對瘡瘍的論治應當仔細審查，詳細辨證。“消者滅也”即包括解表邪、祛實邪、清熱毒、化濕濁、溫寒凝、祛痰濕、行瘀滯等。消者，散之，除之。然“峻利藥必有情性，病去之后，脾胃安得不損乎”。為避免純消傷正，對于消法的理解不能僅局限于“唯消是治”的一元思維。隨著消法內涵的日漸豐富，受張仲景平緩散結思想的啟發，張元素所創治療食積痞滿的枳術丸、李東垣治療濕熱食積代表方枳實導滯丸等，雖均為消實滿代表方劑，但均在以消為重的同時，消補結合，消中兼補。說明消法雖可在疾病初期直折病勢，直損其形，但臨證時若不辨清虛實，不辨明疾病發展態勢，不分氣血、不辨臟腑，其正氣必損。因此，消法嚴格來講可將其歸納為一種治療思路，凡能使有形之邪散之于無形，可言之為“消”，其內涵豐富，臨證應用范圍甚廣，故筆者認為可將其靈活應用于疾病初起階段。

2.2 托法

托法也是中醫外科疾病的重要內治法之一，是用補益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪內陷的一種治療大法。以“托法”組方首見于《劉涓子鬼遺方》，其中以“內托散” “托毒散”為代表，主要用于腫瘍中期成膿階段以脫毒外出，防止致病毒邪擴散和內陷。后有陳實功在《外科正宗》中創制透膿散、消毒散，并指出扶正托毒的重要性，提出“高腫起者，忌用攻利之藥，以傷元氣；平塌漫者，宜投補托之劑，以益其虛”[7]。張璐在《張氏醫通》中指出“若似腫非腫，似痛非痛，似赤非赤，似潰非潰，脈洪數無力者，證屬半陰半陽”[8]。說明托法可用于治療半陰半陽之證。對于托法的闡述及拓展自金元時期便已百花齊放，現代醫家根據古籍對“托”的記載，也提出了不少對托法的理解。例如，肖秋平等[9]認為應當靈活掌握托法，并根據藥物的配伍特點將《外科正宗》中治法歸納為“清托、透托和補托”三個方面。張達才[10]總結《外科發揮》中的托法，認為其主要包括托里散寒、托里調營衛、托里清熱、托里養陰、托里溫經、托里溫中、托里排膿、托里鎮痛等八法，并詳細分析了八法對應的代表方劑，如十宣散、托里榮衛湯、托里消毒散、化膿湯等。因此，綜合古今各醫家對托法的理解發現“托”藥應用廣泛，如理氣透托、芳香透托、清熱托毒、散結托毒、利濕托毒等，這些都是以“托”為據。

2.3 補法

中醫外治法中的補法在于補正氣的不足，以助養其新生，促進創面的早日愈合[5]。陳實功在《癰疽治法總論第一》中言“是為疾者，房勞過度，氣竭精亡，欲火消陰，外陽煽惑，以致真陰真水從此而耗散，既散之后，其臟必虛……”，疾病初期本因正虛感邪，然因外感之邪未能完全清除，毒邪留戀，正氣亦傷，正如《外科正宗》言“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”。因此疾病后期陳實功重視補益脾胃，脾胃為氣血生化之源，只有脾胃運化正常，才有充足的氣血托毒外出，“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳”。

需要注意的是，外科“消、托、補”三法雖獨具特色，臨床辨證時仍需從整體觀念出發，三者融會貫通，靈活應用。

3 復發性尿路感染與“消、托、補”法應用關系

3.1 病因病機相似

中醫外科認為瘡瘍有陰陽之分，陽證瘡瘍常因外感熱毒、火毒，此期起病快，發展迅速，因此現代醫家常將此期特點概括為“易膿、易潰、易斂”。而陰證瘡瘍發病或因陽證瘡瘍失治誤治，或因正氣虧虛，感邪發病，正如《外科精義》所述“瘡疽膿水清稀，瘡口不合……氣血之虛也”說明正氣虧虛也可致瘡瘍。因此為避免邪毒內侵或積聚壅滯，正為使用“消法”之機，使邪散毒清；若至疾病中期邪熱未清而正氣已傷，正氣無力抗邪外出；或素體本虛，又感外邪，即需或清托，或透托或補托之法治之。而疾病后期，或久病致虛致瘀，或邪氣耗損正氣，均應使用“補法”扶助正氣。巢元方認為“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也……小便不利，勞倦即發也”，提出勞淋的病機關鍵是“腎虛膀胱熱”[11]。本病急性發作期多由濕熱毒邪蘊結下焦，致膀胱氣化不利；或因情志失調，心經火熱下移動小腸，正如張炳厚教授所言，本病病機關鍵在于“正虛邪伏”[3]。若治不得法，或病重藥輕，本癥雖除，余邪未盡，停蓄下焦，濕熱凝結，聚毒成瘀，日久暗耗氣陰，則日漸轉化為虛多實少之證，其發病與“熱、瘀、虛”關系密切。勞淋的病機特點提示“消、托、補”三法可應用其中。

3.2 治法相通

以瘡瘍的中醫治療為例，筆者已形成對其“初、中、后”期的治療以“消、托、補”為法的規范。而勞淋引起不同時期的特點其治法也不同。王偉明等[12]提出勞淋基本治則是實則清利，虛則補益，針對急性發作期，應以清利濕熱為主，根據患者臨床表現，隨證適當增加扶正或補虛之品，以期達到祛邪不傷正的目的。張炳厚教授等認為勞淋應分期辨證，從標本虛實論治[3]。本病急性發作期以邪實為主，治以祛邪為要。因此其臨床常用清熱利濕通淋的八正散及清心利尿通淋的導赤清利湯治療。傅曉駿教授認為勞淋初起正氣尚存，以實為主，此期治療可圍繞“清三焦、開樞機、解熱毒、利濕濁”治之，同時謹防清利太過[13]。若前期失治誤治，病邪未除甚至進展，正氣受損，病性虛實夾雜，濕熱瘀毒未祛，正氣日漸耗損，此時則當治以攻補兼施，不可過用攻伐之品，正如陳以平教授善以補腎清利方為基礎方加減治療脾腎不足，濕濁留戀之證，療效甚佳[14]。若至慢性遷延期，以正虛為主，治以扶正為主。綜上可以看出，“勞淋”治法與中醫外科疾病的內治法“消、托、補”三法相通。

4 病案舉隅

患者，女，63歲，2022年9月7日因“反復尿頻、尿急，伴小便灼熱5年，復發加重6d”來診，自訴5年前因飲酒后出現尿頻尿急，小便灼熱，于社區診所診為“尿道感染”，予靜脈滴注抗生素（具體用藥不詳）后癥狀好轉。因患者平素好食辛辣食物，上述癥狀常反復發作，每次發作即于社區診所口服或靜脈滴注抗生素治療（具體用藥不詳）可緩解癥狀。6d前因進食海鮮后再發尿頻、尿急、尿熱痛，伴全身乏力、心煩、口干多飲，伴有口苦，納差，大便質黏、臭穢，寐不安。發病后患者曾至私立醫院就診，完善檢查后發現感染指標過高，并伴有隨機血糖過高（14.7mmol/L），有2型糖尿病、高血壓病病史10余年，醫囑予阿莫西林抗炎治療6d，尿頻、尿急有所改善，但仍自覺小便刺痛、乏力、納差、心煩、口干喜飲、多夢易醒，遂至湖南中醫藥大學第二附屬醫院要求中藥治療。來院查體，心、肺、腹部無異常。血常規：白細胞（white blood cell，WBC）計數10.19×109/L，中性粒細胞百分比79%，空腹血糖10.1mmol/L；尿常規：尿白細胞（leucocyte，LEU）+++，尿紅細胞（blood，BLD）+，尿蛋白（protein，PRO）（-）；鏡檢：紅細胞（red blood cell，RBC）1～3個/觸珠蛋白（haptoglobin，HP），WBC 6～11個/HP。舌暗紅，苔黃膩，脈滑細。西醫診斷：①尿路感染；②2型糖尿病；③高血壓病3級，中危；中醫診斷：勞淋（濕熱下注）。中醫治以清熱解毒，利濕通淋，方用八正散加味：通草10g，車前草30g，扁蓄10g，滑石20g（包煎），瞿麥30g，燈心草9g，黃連3g，淡竹葉6g，薏苡仁20g，白蔻仁10g，酸棗仁20g，琥珀3g，甘草6g，7服，1劑/d，早中晚分服。囑清淡飲食，多休息。

二診：2022年9月15日，患者復診，自訴尿頻、尿急、尿熱、心煩感明顯改善，但仍偶有小便刺痛感，易疲倦，易出汗，仍夢多。查血常規：WBC計數9.34×109/L，中性粒細胞百分比74%，空腹血糖8.6mmol/L；尿常規：LEU++，BLD+，PRO（-）；鏡檢：RBC 0～2個/HP，WBC 3～5個/HP。舌暗紅，苔薄黃，脈滑細。中醫治以補氣扶正，解毒通淋。方選托里消毒散加減：生黃芪30g，黨參10g，川芎6g，當歸10g，白芍15g，白術15g，白芷10g，金銀花15g，茯苓20g，車前草30g，黃連3g，酸棗仁15g，琥珀3g，浮小麥30g，甘草5g，14服，1劑/d，早中晚分服。囑清淡飲食，多休息。

三診：2022年9月29日，患者復診，自訴已無明顯尿頻、尿急、尿痛及尿道灼熱感，乏力汗出基本正常，但偶夜間口干、夢多。查血常規：WBC計數8.47×109/L，中性粒細胞百分比70%，空腹血糖8.4mmol/L；尿常規：LEU++，BLD+，PRO（-）；鏡檢：RBC 0～1個/HP，WBC 1～3個/HP。舌暗，苔薄黃，脈滑細。中醫治以滋腎養心，生津通絡。方選知柏地黃湯和交泰丸加減：知母10g，黃柏10g，生地黃15g，山藥15g，牡丹皮10g，山茱萸15g，茯苓15g，澤瀉10g，黃連3g，肉桂粉3g，當歸10g，酸棗仁15g，甘草5g，14服，1劑/d，早晚分服。囑清淡飲食，多休息。不適隨診。

本例患者有2型糖尿病病史，加之年紀偏大，易于感染。其尿路感染又反復發作，正氣受損，無力御外，而成慢性“勞淋”。時值夏末，暑熱濕邪留戀，加之飲食不節，再次誘發淋證。初診時，患者雖為久病復發，但明顯表現為濕熱下注，內郁化火，傷津耗氣，擾亂心神，故以八正散清熱解毒，利濕通淋為主，加入黃連、酸棗仁、淡竹葉清心火，養心陰，薏苡仁、白蔻仁瀉濕濁，琥珀既可利尿通淋，又可鎮靜安神。諸藥合用，與“消法”之意相合，且全方不甚峻猛，利水而不傷陰。二診時患者易疲倦、出汗、多夢為虛象，小便刺痛為實象，治當補虛瀉實兼顧，符合“托”法含義。故方選托里消毒散清熱解毒，益氣養血的同時加用黃連清心除煩，酸棗仁養陰安神，琥珀鎮靜安神，并和車前草一起加強利尿通淋的作用，浮小麥養心安神、潤肺健脾、益腎、除熱止渴。三診時患者病情明顯改善，鑒于患者年老體弱，病情反復，久病損腎，且糖尿病的中醫病理基礎是陰虛為本，患者夜間口干、多夢考慮與陰不制陽，心腎不交有關，故此時治療當以“補”為要。方選知柏地黃湯滋補腎陰，交泰丸中黃連苦寒，入少陰心經，降心火，不使其炎上；肉桂辛熱，入少陰腎經，暖水臟，不使其潤下，寒熱并用，則水火既濟，夜寐得安。當歸的加用取其養血活血之功，繼用酸棗仁養陰安神。全方充分體現了“補”法的應用。

“消、托、補”三法本是治療外科疾病的內治藥的組方理念之一，但在歷代醫者的臨床應用中不斷擴展，在許多非外科疾病的治療中也表現出較好的療效。筆者以復發性尿路感染的治療為例，闡述“消、托、補”三法的延展應用，以期為臨床治療提供借鑒。

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（2023–03–31）

（2023–09–12）

R249

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.018

湖南省衛生計生委科研計劃項目（20180930）；湖南省教育廳科學研究項目（17C1222）

周珂，電子信箱：doctor168899@163.com