溫熱電針與放散式沖擊波治療肩袖損傷臨床觀察*

柯玫瑰 萬文蓉 鄭建基 陳靜藝 黃紹玲 范洪力△

肩關節有多個運動軸的球窩關節,其支撐、穩定性和完整性主要依靠的不是骨骼,而是肌肉和韌帶。肩關節周圍的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌所形成的肩袖肌,在肩關節動態穩定中有著難以替代的作用[1]。在外傷、運動、撞擊等因素下,肩袖容易受到損傷[2,3]。肩袖損傷帶給患者的主要是疼痛及患側肩關節功能受限。如果不及時治療將嚴重影響患者的生活質量,引起肩關節不穩定或肌肉萎縮[4]。美國的一項流行病學研究報告,每年因為肩袖損傷就醫的人數高達450萬人次[5]。隨著人口老齡化不斷進展,肩袖疾病今后會逐漸成為重要的社會健康問題。

以往的觀點認為,肩袖損傷通過手術治療可以獲得滿意的效果。然而,Hiscock等[6]研究發現,肩袖損傷手術后1年的平均愈合率僅為56%。《關于〈美國骨科醫師協會肩袖損傷臨床指南(2019)〉中不可修復肩袖撕裂的認識》[7]指出,綜合手術并發癥以及治療費用考慮,保守治療可以作為肩袖撕裂的初步選擇。因此,如何提高保守治療患者的臨床療效成為研究的重點。本研究旨在探索治療肩袖損傷后關節疼痛,改善患者肩關節功能的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月—2022年9月在廈門市海滄醫院康復醫學科就診的Ⅰ、Ⅱ級肩袖損傷患者。參加本試驗患者均進行知情告知并簽署知情同意書。本研究經廈門市海滄醫院倫理委員會批準。將符合條件的研究對象隨機分入基礎治療組(BT組)、放散式沖擊波治療組(rESWT組)、溫熱電針治療組(TAAT組)。BT組僅接受基礎治療,rESWT組和TAAT組在BT組治療基礎上分別加用放散式沖擊波治療和溫熱電針治療。采用分層隨機化方式:制作分層信封編號1～N,每層3人,3個分組各1人,分別編號N-1、N-2和N-3;于入組時按序抽取治療方式進行隨機化。共入組病例109例,其中因故脫落14例,最終完成觀察95例;其中BT組31例,rESWT組32例,TAAT組32例。各組性別、病程、優勢側損傷比例等比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準①肩峰下或肱骨大結節處明顯壓痛;②肩關節墜落試驗陽性;③肩關節撞擊試驗陽性;④疼痛弧存在;⑤盂肱關節內摩擦音;⑥MRI顯示肩袖損傷。凡具有①、⑥項,同時合并存在其他任何一項或幾項,即可診斷為肩袖損傷[8,9]。

1.3 病例篩選標準納入標準:①符合肩袖損傷診斷標準;②同意參加本試驗并能完成療程和按時隨訪者。排除標準:①MRI顯示撕裂程度≥3 cm者;②肩部腫瘤、脫位、關節周圍骨折等;③合并心、肺、肝、腎、脾等重要臟器嚴重疾患者;④體內有心臟起搏器者;⑤凝血功能障礙者;⑥合并結核、腫瘤、感染等疾病者;⑦暈針者;⑧孕婦。終止研究標準:①自行退出;②未能完成治療和隨訪;③治療期間出現較嚴重合并癥;④治療期間進行其他干擾本研究的治療。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療康復治療:對所有患者進行居家功能康復訓練指導,要求所有訓練內容均在肩關節最大活動范圍,無痛下緩慢進行,每個動作維持10 s后回位。①滑輪輔助前屈、外展訓練;②自主聳肩、夾肩、彎腰畫圈訓練;③體操棍輔助下前屈、外展、體側外旋、后伸訓練。

1.4.2 放散式沖擊波治療(rSWT)在基礎治療組治療基礎上,結合比利時GymaUniphy Ag放散式沖擊波(型號:SHOCK MASTER 300)進行治療。結合患者的MRI檢查及臨床癥狀,選取患者最痛點并沿其所處肌腱的肌肉走向,進行點、面相結合治療方式。選擇中低能量等級,能量密度為0.12～0.16 mJ/mm2,每次的沖擊量為3000次,頻率8 Hz,1次/周,連續治療6次。

1.4.3 溫熱電針治療(TAAT)在BT組治療基礎上,結合翔宇醫療溫熱電針綜合治療儀(型號:XY-WD-Ⅰ)治療。取穴:選取患側肩髃、肩髎、肩貞、天宗、陽陵泉、中平進行治療。操作:患側在上,側臥取穴。常規皮膚消毒后,采用一次性針灸針(0.30 mm×40 mm),直刺進針,行提插捻轉手法得氣后接溫熱電針儀,肩髃、肩髎為一組;肩貞、天宗為一組;陽陵泉與中平為一組,共3組。選用疏密波,頻率為10 Hz,電流強度以患者耐受為度,溫熱電針治療。30 min/次,1次/d,連續治療5 d,休息2 d,療程為6周。

1.5 觀察指標肩關節活動度ROA測量、VAS評分、體表紅外熱像檢查、CMS評分評估。

1.5.1 視覺模擬評分采用疼痛VAS評分表評估2組治療前后患側肩部疼痛情況,數值越大表示疼痛越嚴重,數值越小表示疼痛改善[10]。

1.5.2 體表紅外熱像檢查采用杭州新瀚光電科技有限公司出產的TMT-9000醫用紅外熱像儀,對患者治療前后進行雙肩關節體表平均溫度(ΔT)進行測量,前面取雙鎖骨中線外側、腋橫紋以上區域;側面取三角肌止點以上區域;后面取雙肩胛內側緣以外、肩胛下角以上區域。患者在進行體表紅外熱像檢查前24 h內不要飲酒,飲食避免刺激性,勿劇烈運動,勿進行電療、針灸、熱療、冷凍療、按摩等影響檢查的治療,勿服用止痛或擴張血管類藥物,以免干擾檢查結果。

1.5.3 CMS評分歐洲肩關節協會的Constant-Murley肩關節功能評分量表(CMS)[11]評定內容包含疼痛15分、日常生活活動能力20分、關節活動度40分、肌力25分,總分100分,分數越高表示肩關節功能越好。

1.5.4 肩關節活動度測量對患者治療前后進行患側肩關節各方向活動度(ROM)測量,主要將前屈、外展、體側外旋角度納入統計。

2 結果

2.1 VAS評分 △T及CMS評分治療前,3組患側肩關節VAS評分、健患側平均體表溫度差△T、CMS評分差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后,3組VAS評分均較治療前下降(P<0.05)。rESWT組和TAAT組VAS下降均大于BT組(均P<0.05);與rESWT組比較,TAAT組下降更加明顯(P<0.05)。3組中健患肩紅外熱像平均體表溫度差△T較治療前均有降低(均P<0.05);rESWT組與TAAT組下降程度大于BT組(均P<0.05),但二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3組中CMS評分均較治療前提高(均P<0.05),rESWT組與TAAT組提高程度大于BT組(均P<0.05),二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者VAS評分 △T及CMS評分比較 (例,

2.2 ROM評估3組患側肩關節前屈、外展、體側外旋活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,3組中前屈、外展、體側外旋活動度均較治療前提高(均P<0.05)。rESWT組和TAAT組ROM提高均大于BT組(P<0.05);與rESWT組比較,TAAT組改善更加明顯(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者患者ROM比較

3 討論

中醫學認為肩袖損傷屬于“經筋”范疇,主要病機為素體虧虛,經脈運行不暢,氣血受阻,肩部缺少滋養,或外感風、寒、濕、熱之邪,強力負重,跌撲損傷等因,傷及手三陽所致[12]。針灸治療能疏通經絡,調和陰陽,扶正祛邪。肩袖所在區域在手陽明大腸經、手少陽三焦經、手太陽小腸經循行范疇內,根據針灸選穴原則經絡所過,主治所及取穴:肩髃、肩髎、肩貞、天宗。以上四穴的深層次的解剖結構分別為:岡上肌、岡下肌、小圓肌、岡下肌,是肩袖肌群。陽陵泉為八會穴之筋會,具有疏筋利節、止痛之功。中平又稱肩痛穴,為經外奇穴,主治肩關節軟組織損傷、肩周炎等,諸穴合用,只為改善肩袖損傷患者的疼痛與肩關節功能。

針刺結合電刺激可以擴大刺激范圍,提升痛閾,加強針感,緩解肩袖損傷患者的疼痛[13]。電針在臨床上廣泛用于肩關節疼痛的治療。朱丹等[14]通過瀏覽文獻,總結出對于慢性疼痛,在針刺鎮痛治療上可以選擇低頻治療。溫熱電針是采用小加熱片夾到針柄上,通過針身將熱能傳導到腧穴上加快局部血液循環,促進無菌性炎癥的吸收,減輕局部張力,修復痙攣攣縮的肌肉組織,從而緩解疼痛。由于溫熱電針具有加熱溫度穩定,容易控制,不易燙傷患者,不產生煙,無環境污染的問題而利于臨床推廣運用。

放散式沖擊波是一種可以在短時間內產生較高的能量和壓強的機械波。近年來放散式沖擊波廣泛應用于多種慢性肌腱病和骨不連等疾病的治療,被認為可以促進肌腱愈合,緩解疼痛,減輕炎癥,從而加速骨和肌腱愈合,增加關節活動范圍[15]。近年來研究表明,放散式沖擊波能促進代謝激活:促進局部血液循環,加速組織新陳代謝,促進損傷組織愈合。放散式沖擊波在治療腱組織疾病方面能促進細胞因子轉化生長因子-β(TGF-β)、成纖維細胞生長因子(FGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)表達,誘導新生血管內皮細胞產生,促進組織內新生血管形成,促進組織修復[16]。

本課題研究結果表明:溫熱電針及放散式沖擊波治療均能提高單純康復治療肩袖損傷的療效,在緩解患肩關節疼痛及改善肩關節活動度方面,康復結合溫熱電針療效優于康復結合放散式沖擊波治療。