蕩積祛瘀法治療慢性膽囊炎合并膽囊結石臨床觀察*

李萬勝 趙 斌 李會英 范 莉 孫文寶 王敬寶

膽囊是位于膽道系統中段的盲端器官,是膽汁貯存與排泄的重要調節器,在人體消化系統中具有重要地位。膽主蘊藏,屬六腑之一,膽主排泄,又屬奇恒之腑,中醫學已經對膽的生理功能進行了明確闡述,此外,膽為中正之官,決斷出焉,說明膽與情志調節有密切關系。膽囊的功能正常,膽汁排出的通道暢通,是整個膽道系統功能正常發揮的重要環節。西醫認為,膽囊受到多種神經內分泌因子的調節,包括胃泌素、膽囊收縮素等。這些因子失常,膽囊的收縮、舒張運動以及濃縮功能就會出現異常,導致膽汁排出緩慢甚至障礙,進而造成膽汁淤積,引起膽囊炎癥的發生,甚至形成結石。炎性因子IL-6與膽囊收縮素水平升高,可導致膽囊炎癥的反復發生,造成膽囊壁增厚以及膽囊息肉增生[1]等病理性變化。在慢性炎癥長期刺激下,膽囊體積逐漸縮小,甚至發展成瓷化膽囊,導致膽囊功能完全喪失,甚至出現癌變。目前,多項研究證實慢性膽囊炎合并膽囊結石、息肉與代謝綜合征[2]等多種因素密切相關,尤其與血脂、血糖、血清尿酸水平關系密切。中醫藥治療慢性膽囊炎合并膽囊結石具有明顯的優勢,尤其是在泥沙樣膽囊結石、膽囊息肉[3]的防治方面。中醫藥可以有效促進泥沙樣膽囊結石的排出,又能減輕膽囊壁的慢性炎癥,有助于恢復膽囊壁的厚度、縮小膽囊息肉,恢復膽囊的收縮和舒張功能,調節膽囊容積,改善濃縮功能,減少膽囊結石復發。自2020年4月—2022年11月,應用蕩積祛瘀法治療慢性膽囊炎合并膽囊結石87余例,取得了良好的療效。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料所有患者均來自2020年4月—2022年11月在壽光市中醫醫院普外科門診就診的慢性膽囊炎合并膽囊結石的患者。按照簡單隨機的方法分為治療組44例,男22例、女22例;平均年齡(68±12)歲;病程(16±6)個月。對照組43例,男19例、女24例;平均年齡(69±13歲)歲;病程(15±6)個月。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準依據《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2014年·上海)》[4]診斷標準:間斷性上腹部隱痛不適、腹脹、惡心、厭食等臨床癥狀,一般不伴有發熱;伴有或不伴有右上腹輕壓痛;輔助檢查包括彩超顯示慢性膽囊炎合并膽囊結石形成。

1.3 納入標準符合診斷標準;上腹部隱痛不適,輕度腹脹,無發熱;腹肌軟,右上腹輕壓痛或無壓痛;彩超示:膽囊壁增厚、泥沙樣結石(直徑<4 mm)、單發息肉(直徑<10 mm)。

1.4 排除標準慢性膽囊炎急性發作;合并膽源性胰腺炎癥狀;急腹癥患者。

1.5 脫落標準患者自愿退出;疾病危重,需要手術干預;其他不可預知事件干擾治療進程。

1.6 方法治療組采用蕩積祛瘀法治療。方藥組成:前胡40 g,枳實20 g,生大黃10 g,黃連15 g,清半夏20 g,白芍15 g,炮姜15 g,人參9 g。由壽光市中醫醫院煎煮中心煎煮成藥液并濃縮成膏劑2包,每包20 g,飯后服用,早晚各1包,每日固定時間服用,3周1個療程,連續服用2個療程。對照組采用牛磺酸熊去氧膽酸膠囊(滔羅特,意大利貝斯迪大藥廠,注冊證號H20150398)治療,飯后口服,每次250 mg,每日2次。每日固定時間服用,3周1個療程,連續服用2個療程。

1.7 觀察指標彩超檢查:膽囊結石排出情況、膽囊息肉大小、膽囊體積(cm3)、膽囊壁厚度;血糖、膽固醇、血尿酸、血清膽囊收縮素(CCK)、白介素-6(IL-6)。膽囊彩超指標的提取由1名工作經驗豐富的超聲科醫師完成,該醫師與本課題研究無直接關系。彩超檢查空腹進行,指標包括膽囊息肉(直徑,mm)、膽囊壁厚度(mm),測量膽囊長軸切面最大長徑L(cm)、最大前后徑W(cm)、膽囊最大橫徑H(cm),膽囊體積(V)=0.523×(L×W×H)cm3。

2 結果

2.1 排出率2組治療后膽囊結石排出率比較,差異具有統計學意義(P<0.05),說明蕩積祛瘀法可以顯著提高膽囊結石的排出率。見表1。

表1 2組患者治療后膽囊結石排出率比較 (例,%)

2.2 膽囊息肉膽囊形態2組治療前及治療后1周的膽囊形態,包括膽囊壁厚度、膽囊體積,以及膽囊息肉直徑差異無統計學意義。2組治療后均可改善膽囊形態及膽囊息肉情況。然治療組治療后2周、3周膽囊息肉直徑較對照組明顯減少,膽囊壁增厚較對照組明顯改善,膽囊體積(容量)較對照組明顯好轉,說明蕩積祛瘀法可以顯著改善膽囊形態,并對膽囊息肉有明顯的治療作用。見表2。

表2 2組患者治療前后膽囊息肉 膽囊形態比較 (例,

2.3 血脂 血糖 尿酸代謝水平2組治療前及治療后1周的空腹血糖、膽固醇、尿酸差異無統計學意義。2組治療后血糖、膽固醇、尿酸情況均改善。然治療組治療后2、3周空腹血糖水平較對照組明顯降低,膽固醇、尿酸水平較對照組明顯改善,說明蕩積祛瘀法可以顯著改善血脂、血糖、尿酸代謝水平。見表3。

表3 2組患者治療前后血脂 血糖 尿酸代謝水平比較 (例,

2.4 IL-6 CCK水平2組治療前及治療后1周的IL-6、CCK差異無統計學意義。2組治療后均可改善IL-6、CCK情況。治療組治療后2周、3周的IL-6、CCK水平較對照組明顯改善,說明蕩積祛瘀法可以顯著改善炎癥及CCK代謝水平。見表4。

表4 2組患者治療前及治療后1周IL-6 CCK水平比較

3 討論

現代醫學最新研究認為,慢性膽囊炎合并膽囊結石的高危因素包括幾個方面:代謝相關性疾病因素,包括高脂血癥[5]、2型糖尿病等;另有研究證實,血清尿酸升高也是慢性膽囊炎合并膽囊結石獨立危險因素;除此以外,高齡也是危險因素之一。膽囊功能收縮與舒張功能異常是導致慢性膽囊炎合并膽囊結石的直接因素,其病理機制為神經內分泌激素水平失調、膽囊供血異常,導致膽囊收縮節律異常,引起膽汁的排泄不暢甚至瘀滯,導致膽囊的慢性炎癥以及結石息肉的發生, 更進一步加劇了膽汁淤積的程度,進而形成惡性循環,久而久之,膽囊的結構發生改變,包括膽囊壁增厚、膽囊體積縮小,甚至發展到瓷化膽囊。現代醫學保守治療慢性膽囊炎合并膽囊結石的主要藥物是牛磺酸熊去氧膽酸,其具有溶解膽固醇結石的作用,能增加膽汁酸的分泌,還能抑制肝臟膽固醇的合成,降低膽汁中膽固醇及膽固醇脂的量和膽固醇的飽和指數,有利于膽汁中固醇逐漸溶解。目前現代醫學手術治療慢性膽囊炎合并膽囊結石的主要方式是保膽取石術、腹腔鏡膽囊切除術或者開腹行膽囊切除術等。目前對于膽囊炎合并膽囊結石的外科治療仍存在諸多爭議[6],膽囊切除術后仍可能存有腹部疼痛癥狀;膽囊切除術后出現消化系統的功能障礙。有研究證實,膽囊切除術后膽總管結石以及結腸腫瘤的發生率顯著升高[7];上述因素持續存在,學術界一致認為,對慢性膽囊炎合并膽囊結的患者行膽囊切除術應持謹慎態度。

中醫學認為,慢性膽囊炎合并膽囊結石屬于“膽脹、脅痛”范疇,膽氣失于疏泄,少陽樞機不暢,導致中焦的痰飲壅塞,濕熱內蘊,氣血瘀滯,郁熱化火,煉化為石。其主要病機為濕熱化火、煉飲為石。《素問》曰:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”,中焦為上下氣機調達之要塞,精氣升降之中樞,中焦出現痰濁壅滯不通,易造成氣機不暢,肝膽失去正常的疏泄功能。慢性膽囊炎合并膽囊結石患者,以上腹部脹痛不適為主要臨床表現,可有輕微的噯氣、反酸,部分患者出現右上腹壓痛,大便正常或者略干,舌質淡紅或淡胖,苔偏厚膩或略黃,脈弦細,表現為中焦濕熱征象。治則當以蕩滌積滯,祛瘀逐邪為主,歸結為蕩積祛瘀法。方中前胡、白芍、生大黃都具有破堅積,除脹滿,消癰腫,逐水飲,調中化食的功效,共為君藥。枳實具有破積消滯、除痞化飲,祛除胃腸積滯的功效;黃連大寒,味咸苦,治熱氣,腫痛,瘡瘍,能夠調胃厚腸,益膽治口瘡,共為臣藥。人參性涼,味甘滋,能夠破堅積通血脈,治療胸脅逆滿,安和五臟;清半夏清心腹滿結,除心下痞,消癰腫,止嘔逆;炮姜溫里散寒,祛濕通絡,除脹滿,散結氣,共為使藥。諸藥合用,以達蕩積祛瘀、去苑陳莝、疏肝利膽,散結排石、解郁化滯、除痞利濕、通利中焦之氣機,恢復中焦樞紐的升降與出入。

中醫藥治療膽囊結石合并膽囊炎有悠久的歷史,尤其對于慢性膽囊炎合并膽囊泥沙樣結石的患者具有顯著的療效。中醫藥治療讓患者免于手術之苦,同時恢復膽囊收縮與舒張功能,改善膽囊的血運,恢復膽囊的正常厚度,消除或者減少膽囊息肉,更重要的另外一點就是,改善患者的體質,對高脂血癥、2型糖尿病、高尿酸血癥均有一定程度的治療作用。現代醫學分析認為,前胡主要成分為香豆素類活性物質,具有明顯的抗菌作用,對革蘭氏陰性菌及陽性菌均有作用,結構類似喹諾酮類,通過抑制白介素-6等具有抗炎作用,促進胰島素分泌,具有降低血糖、降壓作用。生大黃具有利膽護肝的功效,能夠降低血糖、血脂水平,大黃酸及大黃素具有明顯抗菌活性。白芍中的單萜類活性物質能夠減少白介素-6的生成,具有慢性的抗炎、鎮痛和利膽功效,使結石容易排出。枳實總黃酮可以促進胃腸道的順應性,有利于膽汁及結石的排出,降低血脂血壓水平,改善患者體質。黃連通過抑制對炎癥靶向的表達蛋白來抑制急慢性炎癥,明顯降血糖、降低血壓,改善胃腸道功能[8]。

通過研究證實,蕩積祛瘀法中藥能夠有效消除膽囊的慢性炎癥、消除或者減小膽囊息肉、恢復膽囊的收縮及舒張功能、全面提升患者體質;降低了空腹血糖、膽固醇、血尿酸水平,這樣就大大減少了膽囊結石形成的風險因素;膽囊功能得到恢復,增加了膽汁的排泄效率,提高了膽囊結石的排出率;同時IL-6水平降低,意味著膽囊炎癥的逐步消退;膽囊收縮素促進了膽囊的收縮和膽汁的排空,長期的膽囊慢性炎癥造成膽囊體積縮小,膽囊收縮素持續性升高則促進膽囊收縮,隨著膽囊炎癥的逐步消退,膽囊體積增大,膽囊收縮素水平也逐漸下降,是膽囊功能恢復的重要表現。此外,蕩積祛瘀法療法能夠提高心臟收縮功能,其中白芍和生大黃均有活血的功效,增加了膽囊的血供,有利于膽囊收縮及舒張功能的恢復。慢性膽囊炎合并膽囊結石的伴隨癥狀,諸如上腹部脹痛不適、噯氣、食欲不振、三焦冷熱不調等,隨著蕩積祛瘀中藥的應用,也得到了很好的改善。總之,蕩積祛瘀中藥有效促進泥沙樣膽囊結石的排出,減輕膽囊壁的慢性炎癥,恢復膽囊壁的厚度,縮小膽囊息肉,恢復膽囊的收縮和舒張功能、調節膽囊容積、增加膽囊濃縮功能,減少膽囊結石復發。此外,蕩積祛瘀中藥還能促進胃腸道及膽道系統運動協調有序,改善患者的體質狀態,減少了膽囊泥沙樣結石復發的內在因素。本團隊對于治療慢性膽囊炎合并膽囊結石有多年的臨床經驗,尤其針對合并泥沙樣膽囊結石,即采用蕩積祛瘀中藥,取得了較好的臨床效果,經過研究證實,蕩積祛瘀法較牛磺酸熊去氧膽酸有更好的療效。