失效模式與效應分析管理策略對居家腹膜透析病人知信行水平、自護能力及生活質量的影響

劉 麗,施 磊,羅曉飛

北京懷柔醫院,北京101400

腹膜透析(PD)是一種腎臟替代治療方法,其操作簡單、經濟方便,且可居家操作。隨著醫學的發展變化,因交叉感染率低、醫療花費低、可在家透析等優點,腹膜透析已成為慢性腎衰竭病人腎臟替代治療的主要方式[1],居家腹膜透析逐漸得到終末期腎病病人的認可[2-3]。目前,國內行腹膜透析治療的慢性腎臟病病人數逐年增多,然而多數醫院腹膜透析中心對門診病人實施的模式以傳統管理為主,病人動態隨訪性差,因疾病相關知識及護理知識認知不全面或缺乏導致病人出院后行居家腹膜透析治療效果欠佳。居家腹膜透析期間,病人會出現一種或多種相關并發癥,如腹膜炎、低血糖、水腫、營養不良等,降低病人生活質量,影響預后[4]。同時,因家庭與醫院門診、病房等諸多環節脫節,影響腹膜透析效果,致使病人治療質量較低[5-6]。有研究表明,腹膜透析治療病人的管理效果可直接影響其生活質量,透析操作規范、異常狀況的早期識別及正確處理能減少并發癥的發生,保障病人透析效果[7-8]。而對于居家腹膜透析病人而言,透析操作規范、異常狀況的早期識別及正確處理主要依賴于病人本身自我管理。因此,如何提高居家腹膜透析病人自我管理能力成為護理重點。風險管理優勢在于早期識別風險以規避不良后果的發生。失效模式與效應分析(failure mode and effect analysis,FMEA)屬于常見風險管理方法,通過分析潛在于流程中的失效模式,依照失效模式嚴重程度、發現的難易程度及出現的可能性進行歸納,設計可能采取的針對性預防改造措施,進行質量改進[9]。FMEA前瞻性、可靠性、系統性強,現階段已成功應用于多藥耐藥菌感染控制等一些醫學領域中[10-11],但較少應用于居家腹膜透析病人管理領域。基于此,本研究采用FMEA管理策略篩查干擾居家腹膜透析病人自我管理提高的因素,并進行針對性改進,以觀察FMEA管理策略對居家腹膜透析病人知信行水平、自護能力及生活質量的影響,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年8月我院腹膜透析中心管理的居家規律腹膜透析病人為研究對象。納入標準:1)居家腹膜透析時間≥3個月,生活能夠自理,常規門診隨訪;2)年齡≥18歲;3)對本研究知情同意。排除標準:1)合并有精神障礙類疾病;2)不能正常溝通,有文字閱讀障礙。最終納入76例病人,男49例,女27例;年齡18～75(52.40±14.17)歲;原發病:慢性腎小球腎炎26例,糖尿病腎病21例,高血壓腎病19例,其他10例;學歷:初中及以下44例,高中及以上32例。本研究獲得我院倫理委員會批準,倫理號為京懷倫科字(2023)第(014)-01號。

1.2 研究方法

1.2.1 成立居家腹膜透析管理小組

由護士長(1名)、副主任醫師(1名)、主管醫師(2名)及腹膜透析護士(4名)構成。其中組長為副主任醫師,主要負責組內成員工作的分配、小組會議的召開、突襲方案的調整及用藥等工作;主管醫師主要負責微信、短信中病人關于治療相關問題的解答;護士長主要負責:腹膜透析理論知識、操作的培訓與考核及病人復診時間安排;腹膜透析護士主要負責實施干預。

1.2.2 互動式干預

1)針對每例病人建立個性化微信群,群內成員包括病人、病人家屬及小組全員。鼓勵病人、病人家屬在微信群中及時咨詢關于治療相關疑問。此外,病人定期向微信群中發送“腹膜透析日記”,醫師從中獲取病人出入量、血壓、體重等信息,依據病人信息動態調整透析方案、用藥劑量及飲食等。2)由小組內的1名腹膜透析護士專門負責熱線咨詢,同時依據季節、普遍問題或病人存在的非常規問題定期向病人發送問候短信、健康知識及提示等,建立微信互動平臺,病人可網絡遠程訪問自己的健康檔案,小組成員憑借系統管理員身份直接調取病人健康檔案,依據健康檔案信息為病人提供針對性全方位的健康服務。

1.2.3 確定失效模式

依照《潛在失效模式及后果分析參考手冊》(第3版)[12]制訂居家腹膜透析病人失效模式評分表。于個性化微信群內發送給病人,告知病人家屬督促病人填寫,醫護人員回收后計算風險優先指數(risk priority number,RPN),其中RPN=S×O×D,S代表嚴重度,O代表頻度,D代表探測度,評分范圍為1～10分,評分高則安全隱患大。RPN高于125分時表示須立即采取改進措施,即主要失效模式[13]。病人主要失效模式見表1。

表1 居家腹膜透析病人主要失效模式與RPN值

1.2.4 制訂改進措施

1.2.4.1 主要失效模式:水腫

1)病人自覺體重明顯上升或明顯水腫時立即于微信群內報告給居家腹膜透析管理小組;2)醫護人員結合病人飲食方案、出入量及運動頻次和強度給予病人相應指導,如囑病人嚴格控制水鹽攝入量,具體為每天鹽攝入應低于3 g,飲水量=腹膜透析超濾量+前1 d尿量+500 mL;3)確定病人存在水腫時,病人需定期在微信群中匯報自身出入量、超濾、飲食與運動狀況,每天1次,直至水腫消失;4)若經過指導,病人水腫癥狀超過7 d仍沒有緩解,病人需立即入院治療。

1.2.4.2 主要失效模式:飲食控制與出入量不平衡

1)叮囑病人及病人家屬嚴格記錄連續3 d飲食狀況后發送至個性化微信群,醫護人員依據病人飲食方案計算病人營養攝入比例;2)每晚微信群內提醒病人寫“腹膜透析日記”,讓病人提供1周的“腹膜透析日記”,醫護人員依此了解病人超濾量、出入量、體重、血壓等信息;3)確定影響病人出入量平衡的飲食、營養問題,設計針對性個性化宣教方案,規定病人每天飲食、飲水方案,敦促病人嚴格按照要求執行,并請病人家屬多配合;4)要求病人于每天下午4點在微信群內匯報飲食、飲水及腹膜透析日記記錄狀況,醫護人員聯合病人家屬共同監督、指導病人,直至病人飲食控制與出入量不平衡問題得到改善。

1.2.4.3 主要失效模式:心力衰竭

為病人指定醫院,告知其立即到指定醫院急診科就診,并聯系指定醫院腹膜透析醫護人員,告知其病人具體病情,腹膜透析醫護人員結合病人身體狀況及相關檢查結果指導調整病人腹膜透析方案與用藥。

1.2.4.4 主要失效模式:腹膜炎

1)加強預防宣教。手衛生:叮囑病人嚴格依照“七步洗手法”洗手,時間約1 min,正確佩戴帽子、口罩,并定期更換,不可重復多次使用;環境衛生:每天擦拭腹膜透析操作房間內物體表面與地面,每次透析前需紫外線消毒1 h;流程:囑病人嚴格依照換液流程進行相關操作;操作時注意事項:提早關閉門窗、空調、風扇;外出口護理:嚴格執行外出口換藥操作規范,換藥頻率為1周2次,遇到夏季出汗較多等特殊狀況時可增加換藥頻次,淋浴期間全程使用一次性肛袋或防水貼膜保護腹膜透析管、外出口,結束后立即行外出口換藥。2)定期組織考核,內容為腹膜透析操作與外出口換藥操作及相關理論知識,1個月1次,操作部分由病人家屬全程拍攝,之后發送至個體化微信群內,小組成員考核,通過電話回訪形式反饋病人考核結果及相應改進部分。同時,小組成員將病人考核問題匯總后以線上形式(騰訊會議)召開“腎友會”,線上講解病人試卷與操作問題,開設腹膜透析相關知識講堂。干預時間為2個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 知信行水平

采用自制居家腹膜透析病人疾病知信行水平問卷[14]進行評價,該問卷包含FMEA管理內容、與醫護人員溝通方式及頻率、與社區護理人員溝通狀況等內容,有5個頻率選項,評分范圍為1～5分,共10個條目,總分50分,評分與病人知信行水平呈正相關,問卷信度為0.811,效度為0.824。

1.3.2 自護能力

采用自我護理能力量表(ESCA)[15]進行評價,該量表共包含4個維度,依次為自我護理概念、自我護理知識、自我護理責任與自我護理技能,共43個條目,總分為172分,評分與病人自我護理能力呈正相關,量表Cronbach′s α系數為0.860。

1.3.3 生活質量

采用簡明健康狀況調查問卷(SF-36)[16]進行評價,該問卷包含7個維度,依次為一般狀態、軀體疼痛、生理機能、生理職能、情感職能、精神健康、社會功能,每個維度總分為100分,評分與病人生活質量呈正相關,量表Cronbach′s α系數為0.860。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 實施前后知信行水平比較

實施后,病人疾病知信行水平評分為(35.13±5.42)分,較實施前(22.73±6.02)分提高,差異有統計學意義(t=13.345,P<0.05)。

2.2 實施前后自護能力比較(見表2)

表2 實施前后ESCA評分比較 單位:分

2.3 實施前后生活質量比較(見表3)

表3 實施前后SF-36評分比較 單位:分

3 討論

FMEA管理策略可提升居家腹膜透析病人知信行水平。本研究結果顯示,實施后病人疾病知信行評分為(35.13±5.42)分,較實施前(22.73±6.02)分提高,差異有統計學意義(P<0.05)。說明對居家腹膜透析病人應用FMEA管理策略能加深病人對疾病相關知識的理解,增強病人疾病自我管理能力,提升知信行水平。究其原因為:病人住院期間醫護人員反復進行口頭宣教,出現問題及時詢問醫護人員,使其腹膜透析相關知識掌握較好,而居家腹膜透析病人隨著透析治療時間的推移,容易忽略的一些注意事項被病人遺忘,致使腹膜透析操作不規范。為加強居家腹膜透析病人管理,本研究成立居家腹膜透析管理小組,通過建立個性化微信群、微信互動平臺行互動式干預,定期推送腹膜透析相關知識,提供針對性全方位的健康服務,同時考核病人理論、操作技術,電話回訪的同時,通過騰訊會議進行線上指導,針對性宣教病人考核欠缺部分。此外,聯系病人家屬將腹膜透析操作與外出口換藥等視頻發送于微信群內,進一步加強病人規范操作。FMEA模式管理策略能夠及時發現病人透析期間存在的漏洞,量化風險,行相應防御作用[17]。研究從兩部分入手,即統計分析失效模式評價表及考核結果,準確定位病人腹膜透析知識、技能薄弱點,針對性改進,加深病人腹膜透析理論知識的理解,強化實踐技能操作,進一步提高病人知信行水平。趙亞蕓[18]對首發缺血性腦卒中病人實施FMEA干預的研究表明,FMEA可增強健康教育效果,強化病人疾病認知,與本研究結果類似。

FMEA管理策略可提高居家腹膜透析病人自護能力。本研究結果顯示,實施后病人ESCA各維度評分均較實施前高,差異有統計學意義(P<0.001)。說明對居家腹膜透析病人應用FMEA管理策略,可強化病人自我護理能力。本研究運用FMEA管理策略從病人方面解析問題發生根源,即水腫、腹膜炎、心力衰竭等,分析病人自我管理潛在風險,為制訂個性化針對性預防措施提供依據,規范宣教內容及宣教行為。改進后的方案使得醫護人員健康教育相關知識更加豐富,病人接受健康教育與指導的途徑更加多元化,促進了居家腹膜透析病人的行為轉變,有效提高了其自我護理水平。

FMEA管理策略可改善居家腹膜透析病人生活質量。本研究結果顯示,實施后病人SF-36各維度評分均較實施前高,差異有統計學意義(P<0.001)。說明對居家腹膜透析病人應用FMEA管理策略能提高病人情感職能、改善一般狀態,優化生活質量。FMEA模式擺脫傳統經驗式護理的局限性,使干預措施更具有針對性[19-21]。居家腹膜透析管理小組全面評估病人,掌握病人具體信息,依據失效模式評價表定位病人主要失效模式,制定針對性干預方案,通過微信群等行健康宣教,強化溝通,緩解病人因疾病疑惑導致的焦慮等情緒,提高病人治療護理依從性[22]。本研究成立的居家腹膜透析管理小組成員均經過專業化培訓,熟練掌握透析全程所涉及的相關操作,并探討病人透析流程中存在的問題,細化、規范化流程后指導病人實施,有利于改善病人生理機能,提高生活質量。張霞等[23]對聲帶息肉術后病人實施FMEA的護理干預的研究表明,FMEA護理干預明顯提高了病人生活質量,提高了護理滿意度,與本研究結果類似。

4 小結

綜上所述,FMEA管理策略能幫助居家腹膜透析病人加深疾病相關知識理解,強化自我管理能力,提升知信行水平,優化生活質量。