有限切開聯合經皮微創接骨板內固定治療脛骨遠端粉碎性骨折的效果分析

王彥

脛骨遠端粉碎性骨折包含由低能量旋轉暴力或高處墜落導致的垂直壓縮暴力引起的關節內骨折,通常需要手術治療［1］。脛骨骨干因其周圍軟組織覆蓋少,缺乏保護,血供單一,受傷后易出現皮膚腫脹、局部水皰等情況［2］。且傳統切開復位內固定手術易損傷局部組織,導致術后容易出現切口感染、骨折延遲愈合及內固定物失效等情況。有限切開技術通過在骨折端局部擴大切口,在直視下對骨折進行復位固定,對骨折端血運影響較小,有利于術后軟組織覆蓋生長及骨折愈合,屬于微創固定技術。本研究回顧性分析2015 年12 月～2020 年12 月本院骨傷科收治的30 例脛骨遠端粉碎性骨折患者,比較有限切開聯合經皮微創接骨板內固定與前外側L 型鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端粉碎性骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年12 月～2020 年12 月本院骨傷科收治的30 例脛骨遠端粉碎性骨折患者,隨機分為對照組和觀察組,各15 例。對照組年齡35～65 歲,平均年齡(50.33±9.14)歲。觀察組年齡29～65 歲,平均年齡(52.47±11.64)歲。兩組年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。排除標準：陳舊性或者病理性骨折患者；合并有嚴重內科并發癥的患者。

1.2 方法 患者入院后給予急診骨釘牽引、完善相關檢查、消腫止痛對癥治療。觀察5～7 d,待腫脹消退后給予手術治療。若有腓骨骨折,術中先給予復位內固定腓骨,以恢復脛腓骨長度。

對照組采用前外側L 型鎖定鋼板內固定治療,在脛骨遠端前外側作切口,長約15 cm,暴露脛前肌腱,牽開脛前肌腱,分離暴露脛骨中下段,復位骨折、恢復關節面后予克氏針臨時固定,取合適長度的L 型鋼板進行固定,經X 線機證實骨折復位良好,雙氧水、生理鹽水沖洗切口,留置引流管,逐層縫合,術后予規范抗感染、消腫、止痛對癥處理。觀察組采用有限切開聯合經皮微創接骨板內固定治療,取內踝弧形切口,近端延伸到骨折斷端近側。盡可能保護骨膜,沿骨膜將皮瓣向兩側分離,部分掀開外側骨塊后暴露關節面。將遠端骨折塊及破損的關節面復位,若部分骨折塊復位困難,可在脛骨前外側作小輔助切口,利用克氏針撬撥復位骨折塊,復位后用克氏針臨時固定。切口近端沿脛骨方向作皮下隧道,然后經皮插入內側解剖鎖定鋼板予以固定。若有內踝游離骨塊,可給予中空釘結合克氏針固定；若關節面尚有游離骨塊,可經皮給予螺釘固定,術后常規傷口沖洗后縫合,給予抗感染、消腫、止痛對癥處理。兩組患者若有骨缺損區,則給予植骨處理。

1.3 觀察指標及判定標準 所有患者隨訪至術后10～20 個月,比較兩組患者手術相關指標、術后并發癥發生情況及AOFAS 評分和VAS 評分。手術相關指標主要包括手術時間、術中出血量、切口愈合時間、骨折愈合時間。①切口愈合時間：術后每2 天換藥觀察切口情況,以切口未見滲血滲液的末次換藥時間為切口愈合時間。②骨折愈合時間：術后隨訪時每2 周拍攝X 線片評估骨痂生長和骨折愈合情況,正、側位X 線片上至少有3 層皮質獲得橋接骨痂為骨性愈合,完全負重后骨折斷端無痛,局部無叩壓痛［3］。③AOFAS評分：術后3 個月與末次隨訪采用AOFAS 評定患者踝關節功能,分別對疼痛、行走能力、步態、局小腿關節活動度、穩定性、關節對線進行評價,滿分為100 分,分值越高說明關節功能恢復越好［4］。④VAS 評分：術后3 個月與末次隨訪采用VAS 評定患者疼痛程度,分值0～10 分,分值越高說明疼痛程度越重。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 對照組手術時間為(137.67±25.29)min,術中出血量為(125.33±22.05)ml,切口愈合時間為(7.20±2.48)d,骨折愈合時間為(10.93±1.67)周；觀察組手術時間為(99.67±18.19)min,術中出血量為(94.67±14.53)ml,切口愈合時間為(5.47±1.60)d,骨折愈合時間為(10.67±1.63)周。兩組患者骨折愈合時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組手術時間、切口愈合時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較()

表1 兩組患者手術相關指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者AOFAS 評分和VAS 評分比較 術后3 個月,對照組AOFAS 評分為(76.93±4.51)分、VAS評分為(2.13±0.74)分,觀察組分別為(83.33±5.21)、(1.47±0.92)分；末次隨訪,對照組AOFAS 評分為(90.80±4.31)分、VAS 評分為(1.00±0.85)分,觀察組分別為(93.20±5.05)、(0.87±0.74)分；術后3 個月,觀察組AOFAS 評分高于對照組,VAS 評分低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；末次隨訪,兩組患者AOFAS 評分和VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者AOFAS 評分和VAS 評分比較(,分)

表2 兩組患者AOFAS 評分和VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 對照組術后并發癥發生率為6.67%(1/15),觀察組術后并發癥發生率為0(0/15)；兩組患者術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

脛骨遠端粉碎性骨折因其受傷機制,常合并腓骨骨折或踝關節脫位,如不及時治療,還會影響踝關節穩定性,導致創傷性關節炎,常需手術治療骨折并恢復關節面平整。脛骨骨干因其周圍軟組織覆蓋少,傷后易出現局部軟組織損傷,影響局部血液供應［5］。傳統切開復位內固定技術因剝離軟組織過多,影響骨折表面軟組織覆蓋,影響骨折與傷口愈合,同時帶來較大的切口感染風險［6］。越來越多的研究表明,經皮微創接骨板和髓內釘固定技術在避免加重軟組織損傷和促進術后恢復中具有一定優勢,但在某些情況下,髓內釘固定在脛骨遠端關節面粉碎性骨折中明顯受限,且容易造成應力集中導致遠端鎖釘斷裂［7］；而經皮微創接骨板則在恢復關節面骨折的解剖復位上略顯不足,因此術中應盡量減輕對軟組織的剝離與損傷,降低切口并發癥,同時也要盡可能恢復關節面的平整,對骨缺損予植骨處理［8］。目前比較流行的內固定方式有前外側L 型鎖定鋼板內固定及有限切開聯合經皮微創接骨板內固定,同時可輔助后側小解剖鋼板、板外螺釘及克氏針等以加強骨折內固定牢固性及關節的穩定性。近來臨床上對脛骨遠端粉碎性骨折的手術方法進行了深入研究,希望能夠在恢復骨折及減輕軟組織損傷方面取得動態平衡［9］。

傳統的前外側L 型鎖定鋼板內固定治療中脛骨L 型鋼板植入能獲得較強的穩定性,可對臨近關節面的骨塊起到有效支撐作用［10］。但由于切口過長,植入鋼板時剝離軟組織及骨膜較多,且由于L 型鋼板無法完全貼合骨面,在脛骨前方靠近關節面處占據較多空間,導致局部張力大,縫合困難,影響切口愈合［11］。同時鋼板會卡頓脛前肌腱,影響肌腱運動軌跡。過度牽拉及卡頓會造成術后患肢踝關節背伸活動乏力,影響患者術后踝關節功能恢復,導致慢性疼痛［12-14］。經皮微創接骨板內固定具有創傷小、術后恢復快的優點,近年來被廣泛應用于臨床。其在植入時僅要求鋼板緊貼骨面,而無需過度剝離骨膜,有利于提高骨折愈合率［15-18］。但在臨床觀察中,脛骨遠端粉碎性骨折時經常存在骨折部位筋膜組織內翻嵌頓于骨折斷端內,導致骨折不愈合或者延遲愈合［16］。故在骨折復位時通常需將切口延伸至骨折近端,將嵌頓在骨折斷端內的軟組織清除［17］。同時,由于部分骨折累及遠端關節面,需在脛骨前外側作小輔助切口協助骨折復位,以更好地避免出現短縮、成角畸形及關節面不平整［19-24］。經皮微創接骨板在脛骨遠端可放置的螺釘較傳統L 型鋼板更多,可以起到多層次的內部支撐作用,對脛骨遠端松質骨的固定更加有利。

本文研究結果顯示：兩組骨折愈合時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組手術時間、切口愈合時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。術后3 個月,觀察組AOFAS評分高于對照組,VAS 評分低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；末次隨訪,兩組AOFAS 評分和VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述,有限切開聯合經皮微創接骨板內固定治療脛骨遠端粉碎性骨折具有創傷小、手術時間短、切口恢復快等優點,對術后早期踝關節功能恢復及緩解術后疼痛均具有明顯優勢。但本研究樣本量較小,數據分析可能存在偏倚,需加大樣本量進一步研究。