老年糖尿病伴重度牙周炎患者個性化督導式護理的療效研究

張悅

糖尿病作為老年患者常見系統性疾病，造成眼部、腎部、心腦血管等并發癥給人體健康帶來巨大危害[1,2]。在糖尿病的并發癥中，牙周炎是造成牙齒松動脫落的主要病因[3]。糖尿病能夠加重牙周炎的嚴重程度，同時改善牙周健康狀況夠在一定程度上控制糖尿病病情[4]。老年患者由于依從性較年輕人差，口腔健康維護意識弱，感知能力差等因素，除了系統性的牙周專科醫師治療外，口腔護理對老年人牙周健康尤為重要。個性化督導式護理目前在重癥監護、心內、神外等相關科室逐漸推廣使用，即通過對患者治療前個性化心理疏導、并發癥預防性提示，治療中心理安慰及治療后個性化監督等相關手段，在患者治療全程進行護理干預[5]。為給老年患者提供醫療、康復、生活照料、心理疏導、臨終關懷等一體的綜合服務，針對老年人醫養結合的個性化督導式護理將起到重要作用[6]。本研究旨在探討個性化督導式口腔護理模式，為老年糖尿病伴重度牙周炎患者護理方法的改進提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月于我院牙周科就診、確診2型糖尿病伴重度牙周炎老年患者200例，按照隨機對照法分為試驗組和對照組，每組100例。2組患者性別比、年齡、吸煙情況、糖尿病控制情況、全身系統性疾病情況等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標準

1.2.1 診斷標準：① 2型糖尿病參照1999年美國糖尿病協會建議標準，即空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，由于胰島素相對缺乏和胰島素抵抗而引起的糖尿病。②重度牙周炎參照2007年美國疾病控制和預防中心和美國牙周病學會(CDC/AAP)公布重度牙周炎“流行病學方向的判斷標準”，即超過2個牙位鄰面附著喪失≥6 mm，并且≥1個牙位鄰面牙周袋深度≥5 mm[7]。

1.2.2 納入標準：①年齡≥65周歲；②確診2型糖尿病，病情穩定，無嚴重并發癥；③確診重度牙周炎；④知情同意并自愿參與本研究。

1.2.3 排除標準：①患有影響全身健康的其他系統性疾病，如冠心病、高血壓等；②除牙周炎外，身體其他部位存在活動性炎癥反應；③無法獨立進行口腔健康護理；④侵襲性牙周炎患者；⑤拒絕參加本研究。

1.3 方法

1.3.1 干預方法

1.3.1.1 成立研究團隊:由牙周科科主任、護士長、牙周專科醫師及護理骨干共 5 名組成。科主任負責總協調，護士長負責組織患者填寫調查問卷和知情同意書，牙周專科醫師負責牙周系統性治療，護理骨干負責個性化督導式干預及隨訪。

1.3.1.2 個性化督導式干預:2組患者均由同一位牙周專業醫生和護士進行治療和護理。對照組行常規護理，試驗組在常規護理基礎上行個性化督導式護理，包括：①心理護理：在治療前對患者進行詳細的心理評估及疏導，介紹治療流程，安撫患者緊張情緒；治療過程中加強對患者的心理護理,以鼓勵的方式安撫患者緊張的情緒;以轉移注意力的方式減輕患者的疼痛感。以護士適當問答的方式來加強患者保持口腔衛生的意識,告知患者可以通過豎拇指的方式回應護士的問題；治療后向其講述牙周炎及糖尿病的相關治療、護理計劃及預后情況，樹立患者康復的自信心，緩解不良情緒對治療和護理效果的影響。②研究工具：填寫《口腔健康影響程度量表(oral health impact profile,OHIP-14 中文版)》[8]調查問卷,了解患者關注的口腔問題，針對不同問題進行個性化解答并指導。③護理行為干預：治療過程中配合醫生完成四手操作；對老年患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、鼻炎、咽炎的患者,在治療前將椅位適當調高,確保其 呼吸通暢,減輕其緊張感；一邊治療一邊為患者講解具體牙位的病情程度,使患者了解自己每一顆牙齒的情況；時刻保持患者面部的清潔,避免治療過程中儀器噴出的液體濺到患者臉上；療程間隔提醒患者按時就診，并指導患者進食后及時漱口。④個性化口腔教育：由研究人員運用幻燈片對患者進行口腔健康認知及行為教育，介紹牙周病的危害及危險因素；向患者強調糖尿病和牙周病之間關系，強調牙周治療重要性；牙列模型上示范BASS水平顫動法及牙線正確使用方法，在患者口腔中使用牙線尋找容易塞牙的牙位，并告知患者注重該牙位的清潔。⑤督導式干預：增強患者家屬家庭監督、同伴監督、醫護監督，囑家屬監督患者日常口腔護理行為，尤其增強家屬監督意識。研究人員對患者建立隨訪檔案，治療后2周、4周、8周、12周，研究人員進行電話回訪，解答患者及家屬疑問，囑其按時服藥，保持口腔健康正確行為，按時到口腔科、內分泌科門診復查，觀察患者進行口腔健康干預前后牙周組織炎癥、血糖水平的變化、口腔認知改變等情況，并記錄指標。

1.4 觀察指標 治療前和12周患者復診時由同一醫生檢查2組患者全口牙齒牙周袋探診深度(PD)、菌斑指數(PLI)、齦溝出血指數(SBI)和牙石指數(CI)，記分標準及方法參考《牙周病學》[9]，記錄患者治療前后牙周護理行為改變情況；記錄2周、4周、8周、12周患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白。參照2013年《中國2型糖尿病防治指南》:中國2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制在<7.0%，空腹血糖控制目標4.4～7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。

2 結果

2.1 2組患者干預前后牙周護理行為改變情況比較 干預后，牙周護理行為有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。其中經過個性化督導式護理干預后使用BASS刷牙法、使用牙線、堅持飯后漱口這三種行為改善情況更加顯著。見表1。

表1 2組患者干預前后牙周護理行為改變情況比較 n=100，例

2.2 2組患者干預前后牙周各項指標情況比較 2組菌斑指數、齦溝出血指數、牙周袋探診深度比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。但2組牙石指數差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后牙周各項指標情況比較

2.3 2組患者血糖及糖化血紅蛋白情況比較 干預前，2組血糖及糖化血紅蛋白差異無統計學意義(P>0.05)；干預4周后，2組餐前血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血糖及糖化血紅蛋白情況比較

3 討論

3.1 老齡化人口大多伴隨全身系統性疾病，隨著行為能力的喪失，給社會及家庭帶來巨大負擔。2015年WHO正式提出健康老齡化的概念，旨在維持和發展老年人的行為能力，提高老年人幸福感[10]。維護老年人口腔健康，讓老年人在晚年能夠有足夠健康的牙齒行使咀嚼功能是維護全身健康、提升老年人晚年幸福感的重要方面。糖尿病是老年患者人群中常見慢性病之一，糖尿病能夠加重慢性牙周炎的發生與發展，造成老年患者牙齒缺損與缺失，因此老年糖尿病伴重度牙周炎患者的口腔健康維護在健康老齡化任務中尤為重要。個性化督導式護理是一種新型輔助治療模式，在本研究中，我們對其在治療老年糖尿病伴重度牙周炎的作用進行探索，發現其在口腔護理行為、牙周健康、糖尿病病情的改善及口腔護理模式優化中具有重要價值。

3.2 個性化督導式護理能改善老年糖尿病伴重度牙周炎患者口腔護理行為 本研究中，經過護士對患者治療前、治療后2周、4周、8周、12周的個性化監督，與對照組相比，試驗組在口腔護理行為上存在明顯改善，均有統計學差異，尤其是在使用BASS刷牙法、使用牙線、堅持飯后漱口這三項口腔護理行為中，這與傅瑋娟[11]研究結果一致。在老年人群中，由于口腔科普知識普及不夠完善，老年人認知能力差等因素，對除了刷牙之外的口腔健康護理行為缺乏一定的了解，尤其是使用牙線、BASS刷牙法等，因此在經個性化督導式口腔護理宣教后，醫務人員結合基礎理論知識、臨床治療與長期隨訪等治療方法，不斷強化老年患者及其家屬口腔健康的重要性，維護口腔健康的基本知識及方法，改善老年患者口腔衛生維護習慣，避免牙列缺損或缺失，維護牙齒的功能與美觀。另外，對于老年牙周炎患者，因為牙線使用方法不易掌握及耗時費力等原因，在缺乏相應專業監督后常常會逐漸棄用，但是牙線能夠清除牙刷刷不到的菌斑和軟垢，按摩牙乳頭，對牙周炎的改善具有重要意義。

3.3 個性化督導式護理能夠在一定程度上改善老年糖尿病伴重度牙周炎患者牙周健康情況 老年人的口腔健康重在預防，但由于老年人的知識文化水平普遍偏低、接受新事物的能力普遍較差，對生硬的健康宣傳教育接受度不佳，尤其是絕經后女性患者，牙周炎風險較男性更高，原因包括絕經后，由于雌激素水平變化，骨質密度降低，存在牙槽骨吸收風險，女性更容易焦慮，出現心理問題等。本文2組系統性牙周治療前后均記錄了牙周各項指標情況，其中菌斑指數、齦溝出血指數、探診深度均有明顯差異，表明個性化督導式口腔護理能夠改善基本牙周健康狀況。分析可能原因為個性化監督對患者刷牙方法、時間以及牙線使用等起到的重要作用。牙石指數2組無明顯差異,可能的原因為復查時，2組牙石形成量均較小。

3.4 個性化督導式護理能改善老年糖尿病伴重度牙周炎患者糖尿病病情 研究表明，糖尿病能夠引起和加重牙周炎，造成牙槽骨骨質的喪失和缺牙，其機制可能與糖基化終末產物導致骨膠原異常、胰島素和胰島素樣生長因子通路異常致成骨細胞功能障礙和骨轉換水平降低、骨骼微血管病變導致骨骼局部缺氧以及高滲高濾過狀態帶來的鈣質流失等有關[12]。另外糖尿病能夠影響口腔菌群平衡，葛風華等[13]發現血糖可以影響到牙周致病菌分布的異常,并促進致病菌的生長繁殖,包括口腔中伴放線桿菌(Aa)、類桿菌(Bg)、卟啉單胞菌(Pg)、福塞類桿菌(Bf)等，它們與血糖值呈正相關，口腔中菌群失調能夠引發、加重牙周炎，造成牙齒的喪失。本研究中，2組從4周后，反映糖尿病控制情況的血清學指標均存在統計學差異。說明患者在經過研究人員督導式護理后，提高了對自身牙周炎和糖尿病的重視，也說明良好的口腔保健行為有利于血糖及糖化血紅蛋白的控制。任偉等[14]對64例牙周炎伴糖尿病患者觀察，顯示牙周健康對糖尿病患者的血糖控制有積極意義。因此個性化督導式護理在牙周健康方面起到的積極作用有利于老年糖尿病患者的血糖控制，當然患者自身的飲食控制、身體鍛煉、按時就醫等仍是治療糖尿病的關鍵所在。

3.5 個性化督導式護理為老年患者醫養結合模式下口腔護理模式優化提供借鑒 隨著人口老齡化及生活水平不斷提高，國家正逐步推廣醫養結合的養老模式，但尚無統一的標準護理模式。安春青等[15,16]曾提出自我護理模式在中老年慢性牙周炎種植治療中具有較好的應用效果，但仍缺乏家屬監督，而傳統護理模式僅在患者治療前對患者進行口腔衛生宣教，對治療后患者牙周情況、口腔護理行為情況及糖尿病改善情況缺乏全面把控。因此，改進護理模式應該更注重患者治療的全程，提高患者對牙周炎及糖尿病本身的重視程度，個性化督導式護理模式充分發揮護理人員及家庭成員在治療中的督導能力，對于老年重度牙周炎伴糖尿病患者，給予個性化的護理，從而加強患者自我口腔衛生維護與口腔保健意識，對老年患者牙周健康與糖尿病控制具有較好的應用價值。

牙周炎與糖尿病互相影響，研究表明糖尿病患牙周炎概率較正常人高2～4倍，而重度牙周炎通過機體內炎癥因子調控加重糖尿病病情[17,18]。個性化督導式口腔護理通過專業護理人員對患者進行全程的監督，能夠加強患者主觀能動性，提升患者對口腔健康的重視程度，改善患者牙周護理行為，有益于牙周健康，使其養成良好的口腔衛生行為,并能據此改善糖尿病本身血糖控制情況，對預防和減少并發癥的發生,提高患者生活質量和延長生存時間,都有著非常重要的意義，在臨床中值得推廣使用。