針刺治療中風后吞咽困難的研究進展

李佳慧，胡曉麗

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110847）

中風，也可以稱為腦卒中，相當于現代醫學中急性腦血管病，主要包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種類型。中風的主要臨床表現為偏癱、肌膚麻木不仁、口舌歪斜、言語謇澀，甚至突然昏倒及不省人事。因其發病急，變化迅速，具有“風善行而數變”的特點，故名為中風。中風具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率和高經濟負擔“五高”特點，是危害中國國民健康的重大慢性疾病，也是我國中老年人死亡、殘疾的首位原因。隨著社會人口的老齡化和城鎮化進程的飛速發展，中風危險因素流行趨勢愈發明顯。據報道［1］，中風已成為我國農村居民第二大死亡原因（占所有死亡病因的24.16%）、為城市居民第三位死亡原因（占所有死亡病因的20.53%）。

吞咽困難是指由于各種原因導致無法安全、有效地將口腔中的飲食物送至胃中的過程，是中風患者常見的并發癥之一，其發病率達52%～77.4%［2-3］。在眾多中醫學文獻中并未發現可與之嚴格對應的特定病名的記載，醫家們依據本病的主要臨床特點和癥狀，將其歸屬于“中風”“喉痹”“噎膈”“喑痱”范疇。人的吞咽中樞在延髓，吞咽困難是傷及延髓或者傷及支配延髓的高級中樞導致。吞咽困難又稱球麻痹，根據不同部位的腦損傷區可分為真性球麻痹與假性球麻痹兩種［4］。延髓內的運動神經核團和延髓內的迷走神經、舌咽神經、舌下神經和副神經以及有關的顱神經受損時導致的吞咽障礙稱之為真性球麻痹。延髓是由大腦皮層等高級中樞通過腦干皮層束調節和控制，因此，病變位于橋腦內或橋腦上方，導致延髓腦運動神經核失去上部神經的控制，引起的吞咽困難稱之為假性球麻痹［5］。筆者將不同針刺方法對中風后吞咽困難的治療效果進行了歸納總結，綜述如下。

1 普通針刺療法

1.1 頭針療法

頭針療法是將頭部劃分為區域，針對相應功能，進行取穴針刺治療。大腦皮層是調節運動和控制軀干運動的最高級中樞，是神經元細胞聚集的地方。“頭為諸陽之會”也就是說所有陽經都在頭面部循行，所有陰經的經別與其相表里的陽經匯合后到達頭面部；且“頭為精明之府”，以此經絡理論結合大腦皮層的定位功能，針刺能起到通關開竅、調和氣血的作用。

研究表明，針刺頭部雙側運動區（前神聰穴至懸厘穴連線）及感覺區（百會穴至曲鬢穴連線）的下2/5 區域，可有效改善腦卒中后吞咽困難的癥狀，其原因是針刺雙側頭部可能通過提高吞咽皮質興奮性來改善皮質型中風后吞咽障礙患者的ODT（口腔啟動延遲時間）與OTT（口腔傳送時間）［6-8］。李彥嬌等［9］采用方氏頭針聯合冰刺激對40 例患者進行治療，利用洼田飲水實驗評分（MWST）和標準吞咽功能（SSA）評分進行療效評價，治療組有效率90%，對照組有效率75%，證實了方式頭針聯合冰刺激的治療效果優于單獨冰刺激治療。表明頭針能夠修復大腦的皮質反射區，從而縮短患者的ODT 以及OTT。口腔、舌和咽部位于大腦皮層的運動反射區，吞咽運動區域和周圍組織被頭針激活來增強相關器官的皮質調控，從而改善吞咽功能，使患者的吞咽功能恢復迅速，效果顯著，值得推廣。

1.2 舌針療法

手少陰之別系舌本，足少陰之脈挾舌本，足太陰之脈連舌本、散舌下。可見，舌與心、腎、脾三臟密切相關，臟腑氣血上營于舌。針刺舌部不僅可以近部取穴，還能溝通遠端臟腑經絡，使麻痹的舌肌恢復。有學者［10-11］將中風后吞咽困難患者行針刺廉泉穴治療，結果表明針刺廉泉穴可以刺激延髓內的兩大神經（舌咽神經和舌下神經），針刺舌部穴位可以興奮延髓內麻痹的兩大神經，使周圍肌肉緊張，加快了吞咽功能的恢復。姜澤飛等［12］運用數據挖掘技術分析針刺治療假性球麻痹所致吞咽困難的取穴規律，結果顯示針刺治療吞咽困難的選穴原則主要是近端取穴原則，重點是以風池、廉泉穴為主的頸項部腧穴，且以前后穴位配合效果更為顯著。

綜上所述，選舌針治之，筆者在閱讀文獻時，發現臨床主要選取了廉泉穴位，體現了“腧穴所在，主治所在”的原則，并且通過針刺廉泉穴，可激發心、腎、脾經的經氣，氣能行血，可激發氣血上達于咽部，修復了遲緩的舌肌。除此之外，針刺廉泉穴可以促使兩大傳導神經功能的恢復，并重建損傷的上運動神經元功能，使重復的良性信號可以重新傳遞至兩側受損傷的皮質延髓束，恢復其對舌周圍肌肉的控制，最終修復松弛的舌肌反射和咽反射，促使吞咽功能的恢復，降低吸入性肺炎的發生率，提高患者的生活質量。

1.3 項針療法

從現代解剖學的角度來看，枕動、靜脈和枕小神經分布在頸項淺表層，深層有椎動脈、椎靜脈、頸內動脈和枕大小神經分支分布。因此，項針療法可以促進周圍麻痹的神經功能的修復進程和周圍血腫的吸收，使痙攣血管擴張，從而增加血流量，明顯改善血液循環，為促進建立腦血管側支循環可以起到代償功能［13］。余靜等［14］利用頭項針治療吞咽障礙，利用功能性經口攝食量表（FOIS）和吞咽生活質量量表（SWAL-QOL）評分，治療組的治療率和有效率優于對照組，顯示頭針、項針相輔相成，優勢互補，可有效改善吞咽功能。以“高氏項針”法治療卒中后吞咽障礙，研究結果表明針刺可刺激舌咽神經和迷走神經，使興奮傳導至大腦皮質或延髓，幫助大腦皮質恢復對皮質腦干束的控制，使破壞的吞咽神經反射弧重新建立，進而減輕和緩解吞咽障礙［15-18］。采用“環頸七針針刺法”治療中風后吞咽困難患者，結果治療后治療組效果更優（P＜0.05），且針刺后無明顯的不良反應［19-20］。

項針主要選取風池、翳風、完骨、啞門等穴，主要采用捻轉、提插補瀉手法。這些穴位周圍滿布血管和神經，以上實驗表明針刺頸部穴位可以改善椎動脈、頸內動脈的血液循環，增加后循環的血流量，并且可以興奮神經的傳導，從而改善患者的吞咽功能，減少誤吸和吸入性肺炎的發生。

1.4 眼針療法

早在《黃帝內經》中就論述過眼睛與五臟六腑之間的聯系，《素問·五臟生成》中載：“五臟六腑之精氣皆上注于目”，西晉《針灸甲乙經》中有言：“五臟六腑，心為之主……故五臟六腑之津液，盡上滲于目。”都表明了各大臟腑與眼密切相關。在20世紀70年代，彭靜山教授則根據中醫基礎理論與“五輪八廓”學說首次創立了眼針療法。中風的基本病機為臟腑陰陽失調，氣血逆亂，上擾清竅；并且經過多年臨床研究表明，眼針具有調暢氣機、活血通絡的作用［21-22］。馬晴等［23］根據彭氏眼針［24］取穴原則，采取眼針帶針運動療法治療中風后吞咽障礙，結果顯示，治療組總有效率（83.3%）明顯高于采用單純康復的療法（60.0%），眼針帶針運動效果更為顯著，并能降低并發癥的發生。

1.5 芒針療法

芒針具有選穴少、進針深、得氣快等特點，通過循經透刺，使針直達病所，起到通絡利咽、調和氣血的作用。江中艷等［25］以芒針透刺為法治療中風后吞咽困難，結果顯示芒針透刺風府穴可以改善中風恢復早期腦組織缺血供氧量，并且深刺風府穴可以快速得氣而增強治療吞咽障礙的療效。現代研究表明，在針刺天突穴的針法中，芒針針刺法效果最佳，結果具有顯著性意義［26］。天突穴為任脈和陰維脈的交會穴，具有疏通舌絡的作用。

查閱文獻發現，在芒針透刺治療吞咽困難的臨床研究并不多見，數據缺乏。其主要原因筆者認為是由于在治療過程中，透刺穴位得氣時，給患者帶來的酸麻脹痛的感覺更加強烈，增加了患者的恐懼感；且針刺位置多為天突和風府穴，對應的深層解剖位置為氣管，在很大程度上增加了患者的心理負擔。芒針透刺不同經脈的穴位，可以激發多條經穴效應，加強經絡間的溝通，使氣血、陰陽得以平衡，從而達到為治其病，必治其本。

綜上，筆者認為，芒針透刺治療吞咽困難的研究機制以及如何增強效果尚不明確，在臨床科研工作中仍需進一步地研究與探討，為臨床工作治療提供科學的理論依據。

2 特殊針法

2.1 醒腦開竅法

石學敏教授認為，腦中風后吞咽困難的基本發病機制是神竅閉阻，氣機逆亂，神不導氣［27］，指出吞咽障礙配合完骨、風池、翳風以通關利竅。更多研究者將醒腦開竅法聯合神經電刺激、呼吸訓練等方法作為優選方案治療吞咽障礙。李紅睿等［28］利用醒腦開竅法聯合神經肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽困難；李章晗等［29］利用醒腦開竅法聯合呼吸訓練治療卒中后吞咽障礙的患者，結果顯示醒腦開竅法聯合組可明顯改善腦卒中后吞咽困難的癥狀，增加咽部肌肉的活動度，提高生活質量。也有學者將醒腦開竅法和冰刺激、撳針等聯合應用，取得顯著的臨床療效［30-31］。

綜上所示，醒腦開竅法聯合他法治療在改善吞咽困難和重建受損神經方面優于單純組，臨床中取得了顯著性的療效，減輕了患者和家庭的負擔，值得進一步推廣。

2.2 通督調神法

通督調神針刺法是由國家級名老中醫張道宗所創立，主要穴位是天突、風府、翳風和廉泉。白琳等［32］利用通督調神法治療卒中后吞咽困難，并對患者血紅蛋白、血清白蛋白水平進行對比分析。結果發現，治療后血紅蛋白和血清白蛋白均明顯升高（P＜0.05）。黃兵等［33］運用項針聯合通督調神法治療卒中后吞咽困難，證明在西醫常規治療基礎上，聯合針刺治療假性球麻痹患者，可明顯促進其吞咽、語言及構音障礙的改善。可見，此法可以促進舌咽部的血液循環，降低炎癥反應，對血液成分的改變起著一定的作用，從而治療吞咽障礙。

3 聯合針法

3.1 針藥聯合

研究表明，針刺方法聯合中藥可以形成不同治療方法間的優勢互補，從而更加有效的緩解腦中風所造成的吞咽障礙后遺癥。肖隆灝等［34］選取通關利竅針刺法聯合脈絡舒通丸為治法，對186 例腦梗死后吞咽障礙的患者進行干預治療，分別在治療前后對患者WST（評估吞咽障礙程度）、MMASA（改良曼氏吞咽能力評定量表）和SWAL-QOL 評分進行比較，結果表明脈絡舒通丸聯合組效果明顯優于通關利竅針刺法對照組，且未觀察到其他不良事件。

可見針刺聯合藥物治療效果更佳，值得使用推廣。多種方法聯合起來，更好地體現了針刺療法的利咽通絡、通關利竅的作用。

3.2 經顱磁聯合針刺療法

經顱磁刺激（rTMS）療法是在大腦的特定部位，給予重復的刺激，從而刺激腦神經細胞的神經生理學反應起到治療作用的一種療法。歐秀君等［35］采用rTMS刺激結合針刺舌三針治療腦卒中后吞咽障礙，利用VFSS（吞咽造影檢查）、PAS（誤吸量表）和FOIS 評估患者治療前后的吞咽功能。結果顯示，兩組較治療前相比均有明顯改善（P＜0.05），但治療組的PAS 和FOIS的改善程度優于對照組。劉袁穎等［36］證明，rTMS 作用于大腦皮質時提高了大腦皮質的興奮性，增強了大腦皮質的代償功能，并修復了中樞神經的傳導過程，縮短了延遲的神經信號的潛伏期，從而修復皮質腦干束功能，提高吞咽功能。

上述研究顯示，rTMS 結合針刺可以興奮大腦皮質的運動反射區，恢復其麻痹的神經的吞咽傳導功能，加快吞咽障礙的修復。此治療方法提供了一個全新的、無創的治療思路。

4 小結

吞咽困難不僅會給患者帶來一定程度的心理負擔，甚至還會導致營養不良、誤吸入肺致肺炎、窒息和死亡等嚴重的后果［37］。有研究顯示，有吞咽困難并發癥的腦中風患者比沒有此并發癥的腦中風患者要多花費4 510美元，住院時間要多出1倍以上［38-39］。

針灸治療吞咽困難的臨床療效已被證實，針灸治療方法多種多樣，有頭針、舌針、眼針等各種特色針法。面對不同的患者，針刺能采用“因人而異”的方法，治療操作簡單、不良反應少、安全便宜，在臨床中被廣泛認可。

筆者閱讀眾多文獻發現，針灸在治療吞咽困難的研究時仍存在很多不足，如目前觀察者多為短期療效觀察，缺少周期性隨訪，不能準確地了解遠期的治療效果；納入研究的樣本量過少，不具有全面性，存在數據的偏差；大多實驗都為同一個治療方法有效性的對比，缺少不同方法之間療效的對比。除此之外，關于針刺治療吞咽困難的作用機制尚不明確，今后可利用動物模型探索其具體的作用機制，以探求干預的最佳時間，以期帶來更加科學的治療手段。