碳酸氫鈉口腔護理對新生兒呼吸機相關性肺炎發生率影響的Meta分析

崔 昕,谷曉玲,田華雨,魏洪悅

天津中醫藥大學,天津301617

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是病人接受機械通氣48 h后出現的肺實質性感染,是機械通氣病人最常見的感染性疾病之一[1-2]。新生兒免疫力低下,呼吸系統發育尚不完全。有研究顯示,新生兒VAP是機械通氣新生兒的常見并發癥和重要致死原因[3]。病情危重尤其是重癥監護室患兒的口腔存在異常的細菌聚集,特別是革蘭陰性細菌,且咽部與聲門下的分泌物在VAP發生發展中的作用也在成人VAP的研究中得到證實[4]。研究表明,有效的口腔護理能明顯降低口腔感染和VAP的發生率[5],新生兒口腔護理液最常用的是生理鹽水,其雖然有一定的預防感染的作用,但副作用也較為明顯,如口干、黏膜出血等[6]。多項研究顯示,碳酸氫鈉作為一種臨床上常用的堿性溶液,能有效調節口腔內的pH值,抑制真菌感染,如念珠菌等。目前,尚未見機械通氣新生兒應用碳酸氫鈉口腔護理有效預防VAP的循證依據。因此,本研究通過檢索國內外相關隨機對照試驗(RCT),采用Meta分析探討碳酸氫鈉口腔護理對新生兒VAP發生的預防效果,為醫院感染的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 納入標準

1)研究類型:RCT。2)研究對象:接受機械通氣治療的新生兒。3)干預措施:試驗組應用碳酸氫鈉溶液進行口腔護理;對照組采用其他單一溶液(如生理鹽水等)進行口腔護理。4)結局指標:結局指標為VAP發生率、口腔感染發生率。

1.1.2 排除標準

1)綜述、病例報告等非RCT的文獻;2)無法獲取全文或無法獲取原始數據的文獻;3)與本研究目的、研究對象不相符的文獻;4)重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普數據庫(VIP)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science等數據庫公開發表的相關RCT。以主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞為:“新生兒”OR“早產兒”OR“足月兒”OR“低出生體重兒”OR“患兒”OR“小兒”AND“碳酸氫鈉”OR“小蘇打”AND“插管術,氣管內”OR“肺炎,呼吸機相關性”OR“呼吸機相關性肺炎”OR“人工氣道相關肺炎”OR“通氣相關性肺炎”OR“機械通氣”OR“VAP”。英文檢索詞為:"infant,newborn"OR"newborn infant"OR"newborn*"OR"neonate*"AND"sodium bicarbonate"OR"baking soda"AND"pneumonia,ventilator associated"OR"artificial airway associated pneumonia"OR"ventilator-associated pneumonia"OR"VAP"。以PubMed為例,檢索策略如下。

#1 "infant,newborn"[MeSH Terms]

#2 "infant*,newborn"[Title/Abstract]OR“newborn*”[Title/Abstract]OR“neonate*”[Title/Abstract]

#3 #1 OR#2

#4 "sodium bicarbonate"[MeSH Terms]

#5 "bicarbonate sodium"[Title/Abstract]OR"baking soda"[Title/Abstract]

#6 #4 OR#5

#7 "pneumonia,ventilator associated"[MeSH Terms]

#8 "ventilator associated pneumonia"[Title/Abstract]OR"VAP"[Title/Abstract]OR mechanical ventilation [Title/Abstract]

#9 #7 OR#8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立閱讀文獻題名和摘要,根據納入、排除標準篩選文獻。符合納入標準的文獻由研究者閱讀全文,并提取相關信息,包括題名、作者、發表年份、干預措施及結局指標。

1.4 文獻質量評價

2名研究者分別按照Cochrane系統評價手冊5.1.0版[7]推薦的評價標準進行文獻質量評價,包括隨機分配方法、分配方案的隱藏、盲法實施情況、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源。根據評價結果將文獻質量評為A級、B級、C級。完全符合評價標準為A級,部分不符合評價標準為B級,完全不符合評價標準為C級。2人評價結果若遇分歧,由小組成員討論后裁定。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析,其中二分類變量采用比值比(OR)及95%置信區間(CI)進行描述。采用I2對納入研究進行異質性檢驗,若P≥0.1且I2≤50%,表明各研究間具有同質性,選用固定效應模型合并分析;若P<0.10且I2>50%,表明各研究間異質性較大,選用隨機效應模型合并分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得相關文獻271篇,逐層篩選后,最終納入10篇文獻[8-17],其中英文文獻2篇,中文文獻8篇,文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價(見表2)

2.4 Meta分析結果

2.4.1 碳酸氫鈉口腔護理對新生兒口腔感染發生率的影響

8篇[8-9,11-15,17]文獻報道了新生兒口腔感染發生率。各研究間具有同質性(P=0.74,I2=0%),選用固定效應模型進行分析。Meta分析結果表明,試驗組口腔感染發生率低于對照組,差異有統計學意義[OR=0.15,95%CI(0.07,0.31),P<0.000 01]。見圖2。

2.4.2 碳酸氫鈉口腔護理對新生兒VAP發生率的影響

10篇[8-17]文獻均對新生兒VAP發生率進行了研究,其中試驗組303例,對照組317例。各研究間具有同質性(P=0.70,I2=0%),采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示,試驗組VAP發生率低于對照組,差異有統計學意義[OR=0.22,95%CI(0.13,0.36),P<0.000 01],見圖3。表明運用碳酸氫鈉溶液進行口腔護理能降低新生兒VAP的發生風險。

圖3 兩組VAP發生率比較的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 碳酸氫鈉口腔護理可有效預防新生兒口腔感染

新生兒口腔黏膜薄嫩,容易受到病原體侵襲而出現口腔感染,其中以白色念珠菌感染最常見[18]。白色念珠菌適宜生長在pH為5.5的酸性環境中,故堿性的口腔環境會抑制念珠菌的發生發展[19]。碳酸氫鈉溶液有良好的殺菌作用,尤其是在預防真菌感染方面。因此,使用碳酸氫鈉溶液進行口腔護理不僅可以提高口腔清潔度,彌補機械通氣破壞口腔屏障的不足,另一方面也能有效預防長期使用抗生素引起的口腔真菌感染。其抑菌的作用主要借助碳酸氫根離子和氫離子發生的中和反應來實現,該反應破壞了利于細菌生長的酸性環境,有利于維持口腔微環境的生態平衡[20-21]。在本研究納入的8篇原始研究中,有5項研究顯示試驗組并未出現口腔感染的患兒。Meta分析結果顯示,試驗組口腔感染發生率低于對照組,說明碳酸氫鈉溶液能降低口腔感染發生風險,這與鄭秀榕等[22]在重癥監護室(ICU)病人中的研究結果相似。

3.2 碳酸氫鈉口腔護理可有效預防新生兒VAP

行機械通氣的新生兒由于正常呼吸通道發生了改變,機體失去了口鼻腔對細菌的屏蔽作用,加之氣管插管作為一種異物,會持續刺激口咽部產生大量分泌物,為細菌的增生繁殖提供了條件。陳民鈞等[23]將機械通氣管路進行細菌培養,發現定植的細菌以革蘭陰性菌為主,包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等。使用抗生素雖有一定的效果,但近年來細菌耐藥等問題突出,而且抗生素的長期應用也使患兒易出現口腔真菌感染,形成一種惡性循環。口鼻腔作為預防外來細菌的第一道防線,其衛生健康是對呼吸系統的重要保護,而建立人工氣道在一定程度上破壞了口鼻腔對呼吸道的天然屏障作用,且呼吸機的存在使患兒口腔內的分泌物不能及時被排出,長此以往,容易形成痰痂阻塞呼吸道。因此,口腔護理的效果直接影響新生兒VAP發生率[24]。碳酸氫鈉的堿性具有皂化作用,可以軟化痰痂,防止痰痂阻塞呼吸道從而降低肺部感染[25]。在本研究中,試驗組VAP發生率低于對照組,表明碳酸氫鈉的口腔護理效果明顯優于生理鹽水和單一的母乳聯合擦拭。在本研究納入的研究中,使用濃度為2%的碳酸氫鈉、4 h擦拭1次為多數研究者行口腔護理的首選方案。有研究顯示,2%碳酸氫鈉溶液對口腔黏膜的刺激性較小,病人更容易接受[26]。因此,從預防感染的效果和病人接受度方面綜合考慮,本研究優先推薦的口腔護理方案為使用2%碳酸氫鈉溶液,4 h擦拭1次。

綜上所述,碳酸氫鈉能有效預防新生兒VAP和口腔感染的發生,且作為臨床中一種常用的口腔護理液,碳酸氫鈉溶液彌補了生理鹽水易造成病人口干等不良反應的弊端,安全性更高。因此,推薦使用2%的碳酸氫鈉溶液進行口腔護理。

3.3 本研究的局限性

1)本研究僅納入了中英文文獻,且英文文獻數量較少,可能存在文獻收錄不全和發表偏倚的問題。2)所納入文獻中僅2篇文獻提及盲法,且并未描述盲法實施的具體方法,可能存在研究者主觀因素的干擾。3)目前,機械通氣新生兒接受碳酸氫鈉口腔護理的原始研究較少,故本研究的總樣本量小,無法排除偶然因素和一些假陽性結果。

4 小結

本研究對有關碳酸氫鈉溶液口腔護理預防新生兒VAP的研究進行了系統、全面的檢索,在經過嚴格的文獻篩選和質量評價后,Meta分析結果顯示,使用碳酸氫鈉溶液對機械通氣新生兒進行口腔護理能降低VAP和口腔感染發生率。但本研究僅探討了2個結局指標,效果評價不夠全面和廣泛,存在一定的局限性,未來將納入更多高質量研究全面分析碳酸氫鈉溶液口腔護理的效果。