乳腺造影評分法校正分類對乳腺腫塊的鑒別價值

馬丹丹，王 濤，劉國巖，葉 磊

（中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院超聲科，合肥 230001）

近年來，超聲造影因其能夠提供血流灌注及微血管系統的信息而被廣泛應用于乳腺腫物良惡性的鑒別診斷。既往研究[1]表明，對乳腺病變患者采用超聲造影進行診斷可為乳腺病灶良惡性的鑒別提供重要依據。但已發表文獻[2-3]多探討早增強、不均勻增強等單一超聲造影征象在乳腺良惡性病灶間的差異。本研究通過對本院經手術病理證實為乳腺BIRADS 4類病灶的常規及超聲造影檢查結果進行回顧性分析，并進一步對乳腺病灶利用超聲造影五分法進行再分類，探討乳腺超聲造影評分法對BI-RADS 4類病灶進行校正分類在乳腺良惡性鑒別中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2022年10月在中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）南區接受治療并經手術病理證實的186例乳腺病變患者（共193個病灶），其中女性患者185例，男性患者1例；年齡23～83歲，平均年齡（45.17±11.83）歲；良性病灶114個，包括乳腺腺病27個，導管上皮/纖維組織增生伴玻璃樣變性6個，炎性病變25個，導管內乳頭狀瘤15個，纖維腺瘤34個，良性葉狀腫瘤4個，大汗腺化生3個；惡性病灶79個，包括乳頭狀癌2個，乳腺浸潤性癌71個，淋巴瘤1個，導管內癌5個。1）納入標準：接受穿刺檢查或手術治療，獲得病理確診者；乳腺常規超聲檢查BIRADS分類4類者；超聲檢查前無任何臨床干預者。2）排除標準：有造影禁忌癥者；妊娠期、哺乳期女性；乳腺結節接受治療后或患有乳腺彌漫性病變者；合并其他惡性腫瘤疾病者。中國科學技術大學附屬第一醫院醫學研究倫理委員會已對本研究試驗設計進行審核（倫理批號：2023-RE-002），并予以批準。所有患者及家屬對本研究知情，并簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 使用超聲診斷儀器型號為Mindray Resona 8，常規超聲及超聲造影檢查分別使用L14-5線陣探頭、頻率5～14 MHz及L9-3線陣探頭、頻率3～9 MHz。造影劑（SonoVue）購買于意大利Bracco公司。

1.2.2 常規超聲檢查 檢查時患者體位采用仰臥位，雙臂上舉過頭頂，使雙側乳房及雙側腋窩充分暴露，使用儀器自帶乳腺檢查條件，以雙側乳頭為中心掃查雙側乳房及腋窩，呈放射狀掃查，每次掃查范圍與前次部分重疊，做到全面掃查，發現腫塊后，觀察腫塊二維特征并做好記錄，然后依據2013版ACR-BI-RADS-US對乳腺病灶進行分類。

1.2.3 超聲造影檢查 先進行常規的超聲檢查，選擇合適的觀察切面進行造影，所選擇的觀察切面應將明顯液化及鈣化的部分避開，與周邊正常的乳腺組織進行對比及觀察，選取病灶后方作為聚焦點，機械指數0.07。然后完成造影劑懸浮液常規制備，經肘靜脈團注4.8 mL，隨后用采用生理鹽水（5.0 mL）進行沖管，對造影劑進入病灶后的變化進行觀察，同時要把動態影像進行保存，所記錄的時間要超過2 min。超聲造影結果由兩名具有豐富經驗的超聲造影醫師進行分析，形成一致診斷意見。利用五分法對乳腺病灶進行再分類[4]，分類標準如下：1）1分：無增強或低增強，邊界清；2）2分：等增強，邊界不清；3）3分：形態規則，早增強，均勻或不均勻增強，高增強，邊界清；4）4分：形態不規則，早增強，不均勻增強，高增強，增強后病灶范圍擴大，無“蟹足征”，邊界清；5）5分：邊界不清，早增強，不均勻增強，高增強，形態不規則，增強后病灶范圍擴大，無“蟹足征”。評分1～2分再分類為BIRADS 3類，3分再分類為BI-RADS 4 a類，4分再分類為BI-RADS 4 b類，5分再分類為BI-RADS 4 c類，病灶同時具有形態不規則，早增強，不均勻增強，高增強，邊界不清，增強后病灶范圍擴大并且具有“蟹足征”時再分類為BI-RADS 5類。

常規超聲及超聲造影均以BI-RADS 3類及4 a類記為良性，BI-RADS 4 b類、BI-RADS 4 c類及BI-RADS 5類記為惡性。

1.3 觀察指標

1.3.1 常規超聲、超聲造影評分法校正后BI-RADS分類及其病理結果 統計常規超聲、超聲造影評分法校正后BI-RADS分類結果與病理結果。

1.3.2 常規超聲與病理結果 統計常規超聲檢查與病理檢查對乳腺腫塊良惡性的鑒別結果。

1.3.3 超聲造影評分法校正分類后與病理結果 統計超聲造影評分法校正分類后與病理檢查對乳腺腫塊良惡性的鑒別結果。

1.3.4 常規超聲及超聲造影評分法校正分類后對BIRADS 4類腫塊良惡性的診斷價值 通過繪制受試者工作曲線（receiver operating curve，ROC），并獲得靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、曲線下面積（area under the curve，AUC）。

1.4 統計學方法

統計學分析軟件使用SPSS 18.0及Medcalc 20.1.0，計數資料采用χ2檢驗進行組間比較，用例（%）進行表示，與病理檢查結果的一致性采用Kappa檢驗；采用ROC曲線對診斷價值進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規超聲、超聲造影評分法校正后BI-RADS分類及其病理結果

見表1、表2。

表2 超聲造影評分法校正后BI-RADS分類及病理結果

2.2 超聲造影評分法校正分類后與病理結果

常規超聲判斷乳腺良性病變118個，惡性病變75個。常規超聲對良惡性病灶的診斷價值與病理結果的Kappa值為0.612 2。見表3。

表3 常規超聲與病理結果對照表

2.3 超聲造影評分法校正分類后與病理結果

使用超聲造影評分法校正分類后判斷乳腺良性病變106個，惡性病變87個。使用超聲造影評分法校正分類后對良惡性病灶的診斷價值與病理結果的Kappa值為0.725 6，與病理結果一致性較佳。見表4。

表4 超聲造影評分法校正分類后與病理結果對照表

2.4 常規超聲及超聲造影評分法校正分類后對BIRADS 4類腫塊良惡性的診斷價值

見表5、圖1。

圖1 常規超聲與超聲造影評分法校正分類后ROC曲線比較

表5 常規超聲及超聲造影評分法校正分類后對BI-RADS 4類腫塊良惡性的診斷價值

3 討論

本研究使用超聲造影評分法校正分類后共誤診17個，其中主要為炎性病變，分析其原因可能為，炎性病例造影表現為邊界不清，形態不規則，早增強、高增強，不均勻增強，增強后范圍擴大，周邊可見粗大穿支血管，故將其再分類為惡性[5]。且有研究[6-7]報道，乳腺炎性病變為進展性過程，炎性細胞浸潤，導管上皮增生活躍，進展迅速，新生血管豐富且無法滿足病變區域的快速生長，故造影后常表現為高增強、充盈缺損、不均勻增強，增強后范圍擴大，周邊可見滋養血管，這與乳腺癌特征一致，故超聲造影難以區分，需要進行進一步研究探討其鑒別診斷，臨床亦需謹慎處理[8]。

本研究中存在部分乳腺腺病誤診病例，分析原因可能為乳腺腺病的發生是一個連續發展的過程，病變早期呈腺泡型腺病，表現為間質結締組織增生，小葉融合，小葉內的終末導管變多，此時與乳腺癌尚易于鑒別，隨小葉內間質結締組織進一步增生，病變晚期可主要表現為間質纖維組織明顯增生，并出現肌上皮保存的瘤樣病變、腺上皮萎縮等現象，可在鏡下觀察到增生組織對小葉造成擠壓而形成假浸潤的現象，此時超聲造影便表現為邊界不清，形態不規則，易于誤診為BI-RADS 4b類[9]。此外，導管內乳頭狀瘤在超聲表現上與導管型乳腺癌相似度高，難以鑒別，誤診率較高。

本研究發現，使用超聲造影評分法對乳腺病灶校正分類后，與常規超聲檢查比較，其診斷靈敏度、陽性預測值、陰性預測值均更高，且校正分類后與病理診斷的一致性也得到提高，證明超聲造影檢查對于BI-RADS 4類病灶良惡性具有較高的鑒別價值，與其他學者[10]的研究結果基本相符。有研究[11-12]顯示，超聲造影可以檢測出直徑＜100 μm的小血管病變，并反映患者血管輪廓、走行、連續性及分支等情況，有助于得到更清晰的乳腺惡性腫瘤顯像，且造影后可對極低流速的血流進行觀察、頻譜掃描，診斷信息更全面，進而可提高診斷價值。而超聲造影評分法校正分類后診斷特異性低于常規超聲檢查是由于多數炎性病變與乳腺癌難以鑒別，超聲造影后常常將炎性病變誤診為BI-RADS 4c類，從而影響其診斷特異度[13]。