基于多學(xué)科診療的快速康復(fù)外科護(hù)理用于結(jié)直腸癌造瘺術(shù)患者的效果

楊媛萍

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外一科,福建 莆田 351100)

結(jié)直腸癌(CA)的發(fā)病率為13%～15%,且呈逐年升高趨勢(shì)［1］,外科手術(shù)治療后行永久性結(jié)腸造瘺是治療該病的方法。但該術(shù)在帶來(lái)良好治療效果的同時(shí)會(huì)帶來(lái)一定的并發(fā)癥和圍術(shù)期創(chuàng)傷,對(duì)患者的機(jī)體和心理造成不同程度的影響,繼而影響患者術(shù)后康復(fù),因此需給予護(hù)理措施［2］。術(shù)前宣教、禁食禁飲等干預(yù)措施是常規(guī)給予的干預(yù)內(nèi)容,長(zhǎng)期的實(shí)踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在15%～48%［3］,造成患者術(shù)后康復(fù)及降低并發(fā)癥的效果不盡人意,表示常規(guī)護(hù)理模式存在一定不足,考慮與各科室之間的協(xié)同合作不足有關(guān)。快速康復(fù)外科(ERAS)［4］是丹麥哥本哈根大學(xué)的Henrik Kehlet教授提出來(lái)的理念,核心是通過(guò)手術(shù)前中后的一系列措施減少創(chuàng)傷和應(yīng)激,這一模式已在骨外科、肺癌微創(chuàng)手術(shù)等領(lǐng)域取得滿意的干預(yù)效果［5-6］。多學(xué)科診療(MDT)是融合造瘺術(shù)涉及的康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科等科室的專業(yè)人員,共同為患者制定最佳的護(hù)理方案。將MDT融合進(jìn)ERAS的干預(yù)措施,或能有效改善CA造瘺術(shù)患者術(shù)后康復(fù)速度,并減少并發(fā)癥。基于此,本研究將探討基于MDT的ERAS護(hù)理模式應(yīng)用于CA造瘺術(shù)患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:本倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬簽訂知情同意書(shū)。選擇2019年1月～2022年1月期間于我院行CA造瘺術(shù)的75例患者作為觀察對(duì)象,按便利抽樣法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,分別有37例、38例患者。其中對(duì)照組男20例,女17例,年齡44～69歲,平均(59.63±7.24)歲;病理分期:Ⅰ期16例,Ⅱ期10例,Ⅲ期11例;受教育情況:初中以下21例,高職/高中10例,大專及以上6例。試驗(yàn)組男16例,女22例,年齡45～70歲,平均(59.90±7.85)歲;病理分期:Ⅰ期18例,Ⅱ期10例,Ⅲ期10例;受教育情況:初中以下18例,高職/高中12例,大專及以上8例。兩組患者的基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合CA的診斷［7］,擬行造瘺術(shù);②腫瘤無(wú)盆腔浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處腫瘤;③無(wú)腹部手術(shù)史;④無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良情況。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有其他惡性腫瘤者;②難以進(jìn)行有效交流;③伴有糖尿病等內(nèi)分泌疾病。

1.2方法:手術(shù)均由統(tǒng)一手術(shù)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行。對(duì)照組:實(shí)施常規(guī)護(hù)理。術(shù)前8 h禁食、6 h禁飲。術(shù)后靜脈給藥鎮(zhèn)痛,待腸道恢復(fù)排氣后可給予流質(zhì)飲食,并要求患者在術(shù)后2 d后下床活動(dòng)。試驗(yàn)組:實(shí)施基于MDT的ERAS護(hù)理模式。①組建MDT的ERAS護(hù)理小組:納入麻醉科、普外科、手術(shù)室、疼痛科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等科室人員,胃腸外科護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng),進(jìn)行護(hù)理計(jì)劃及統(tǒng)籌指導(dǎo)內(nèi)容。②護(hù)理措施:術(shù)前:由胃腸外科的護(hù)士實(shí)施術(shù)前訪視和宣教,通過(guò)ERAS講座介紹ERAS知識(shí)、手術(shù)流程、手術(shù)意義和術(shù)后護(hù)理措施,鼓勵(lì)患者及家屬提問(wèn)和交流。術(shù)前6 h禁食,于麻醉前2～3 h飲下?tīng)I(yíng)養(yǎng)液,術(shù)前不留置胃管,并預(yù)防性使用抗生素。術(shù)中:行全麻+硬膜外優(yōu)化麻醉方案,控制液體的輸入量,并在術(shù)中采取全面的保暖措施以預(yù)防低體溫及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后:評(píng)估患者術(shù)后的疼痛,輕度疼痛患者給予非藥物干預(yù)方式緩解疼痛,中度及重度疼痛患者由醫(yī)生根據(jù)患者的情況應(yīng)用合適的鎮(zhèn)痛藥物和劑量。在早晚各評(píng)估一次引流管留置的必要性,視患者情況盡早拔出引流管。密切觀察患者的切口恢復(fù)情況。待患者清醒后可咀嚼口香糖刺激腸胃蠕動(dòng),間隔2 h聽(tīng)診患者的胃腸蠕動(dòng)情況,恢復(fù)蠕動(dòng)后可應(yīng)用溫開(kāi)水,盡快過(guò)度到普通飲食,其間需觀察患者是否有胃脹、嗆咳等表現(xiàn)。術(shù)后1 d協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身運(yùn)動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng),術(shù)后2 d開(kāi)始在床邊小范圍活動(dòng),術(shù)后3 d在他人協(xié)助下床活動(dòng)。并評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)水平,給予膳食指導(dǎo)。均干預(yù)至患者出院。

1.3觀察指標(biāo):①術(shù)后恢復(fù)情況:記錄兩組患者排氣、進(jìn)食、腸鳴音恢復(fù)情況和首次下床時(shí)間、總住院時(shí)間。②炎性反應(yīng)與應(yīng)激水平:術(shù)前、術(shù)后7 d,采集患者的靜脈血,分離出血清樣本后進(jìn)行檢測(cè),采用放射性免疫法測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白 A(SAA)、皮質(zhì)醇(Cor)水平,試劑盒由上海酶聯(lián)生物提供。③并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組患者在觀察期間的感染(感染部位包括尿路、切口、肺部)、壓力性潰瘍、吻合口漏并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較:試驗(yàn)組的排氣、進(jìn)食、腸鳴音恢復(fù)情況及首次下床時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組炎性反應(yīng)與應(yīng)激水平比較:術(shù)后7 d,試驗(yàn)組的CRP、SAA、Cor水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎性反應(yīng)與應(yīng)激水平比較

2.3兩組并發(fā)癥比較:試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率［7.89%(3/38),感染2例,吻合口漏1例］低于對(duì)照組［27.03%(10/37),感染4例,壓力性潰瘍2例,吻合口漏3例］,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.789,P=0.029)。

3 討論

CA好發(fā)于40～70歲的人群,發(fā)病部位多在直腸和乙狀結(jié)腸。可通過(guò)外科手術(shù)治療,術(shù)后需行永久性腸造瘺術(shù)［8］。由于手術(shù)會(huì)對(duì)患者的身體造成創(chuàng)傷,且患者生理結(jié)構(gòu)和排便功能的改變,實(shí)施護(hù)理措施對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義。實(shí)踐表明常規(guī)護(hù)理模式存在一定局限,如傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前一定時(shí)間的禁食禁飲可防止胃內(nèi)容物反流,但實(shí)際中發(fā)現(xiàn)可減弱機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷耐受,也可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生,對(duì)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程有不利影響［9］。ERAS旨在通過(guò)有效的護(hù)理措施減少應(yīng)激和并發(fā)癥。基于MDT的ERAS的干預(yù)模式組建包括專科醫(yī)師、專科護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科成員,從多方面提供護(hù)理專業(yè)指導(dǎo)。基于MDT的ERAS護(hù)理模式以期能有效減少CA造瘺術(shù)患者的并發(fā)癥,促進(jìn)其快速康復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng),可影響機(jī)體的恢復(fù)。CRP、SAA都是急性期反應(yīng)蛋白,CRP在機(jī)體受到感染、組織損傷時(shí)肝臟合成的量增加,Cor是反映機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激的重要激素之一,其水平可反應(yīng)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激的程度［10］。本研究結(jié)果提示基于MDT的ERAS護(hù)理模式可減輕CA造瘺術(shù)患者術(shù)后的應(yīng)激水平,減少并發(fā)癥,促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。基于MDT的ERAS護(hù)理模式納入有關(guān)于造瘺術(shù)患者恢復(fù)涉及的各科室人員,可為患者提供最精準(zhǔn)的護(hù)理方案,解決營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、疼痛等多方面的護(hù)理需求。在術(shù)前以講座的形式宣教和術(shù)前訪視與患者溝通,使患者了解手術(shù)流程、圍術(shù)期各項(xiàng)操作的目的和意義,可提高其接受護(hù)理措施的依從性;并縮短術(shù)前禁食時(shí)間到6 h,除此之外還在麻醉前2～3 h給予患者含有碳水化合物、蛋白質(zhì)、糖類的營(yíng)養(yǎng)液,以緩解患者的饑餓感和口渴感覺(jué),同時(shí)可促進(jìn)機(jī)體的合成代謝,增加機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受,以維持機(jī)體穩(wěn)態(tài),有助于降低術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中的干預(yù)包括限制液體的輸入量,防止術(shù)后機(jī)體液體負(fù)荷過(guò)重和水鈉潴留的情況,并維持較佳的循環(huán)灌注,可減輕病灶的水腫和炎性反應(yīng),術(shù)后切口組織的生長(zhǎng)愈合;以及術(shù)中全面的保溫護(hù)理措施可減少低體溫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,減少手術(shù)對(duì)患者免疫功能等生理功能的影響。術(shù)后通過(guò)增加患者留置引流管必要性的評(píng)估頻率,及時(shí)根據(jù)患者的身體恢復(fù)情況拔除引流管,導(dǎo)管的盡早拔出可減輕對(duì)患者機(jī)體的刺激;并讓患者清醒后咀嚼口香糖,利用“假飼”的原理刺激腸蠕動(dòng),以加快胃腸功能的恢復(fù);盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,并降低機(jī)體的分解代謝,減少免疫功能的下降;另外患者麻醉清醒后即在床上協(xié)助患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)、體位變換,在術(shù)后1～2 d循序漸進(jìn)地進(jìn)行床邊運(yùn)動(dòng)或下床短距離活動(dòng),促進(jìn)全身的血液循環(huán),減少切口水腫和感染的風(fēng)險(xiǎn),加快患者的各康復(fù)進(jìn)程;另外術(shù)后針對(duì)不同程度疼痛患者給予針對(duì)性的藥物干預(yù)或非藥物鎮(zhèn)痛措施,也可有效患者術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)。基于MDT的ERAS護(hù)理模式通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施,有效減輕患者術(shù)后的炎性反應(yīng)與創(chuàng)傷應(yīng)激,加快患者康復(fù)進(jìn)程,從而早期康復(fù)出院［11-12］。

綜上所述,基于MDT的ERAS護(hù)理模式可減輕CA造瘺術(shù)患者術(shù)后的炎性反應(yīng)與應(yīng)激水平,減少其并發(fā)癥,促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。