基于“凡十一臟取決于膽”論治皮膚衰老

謝昱果，林艷瓏，胡煒圣，黃黎珊，靖 媛*

（1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學針灸學院，福建 福州 350122）

膽是人體的重要器官，有貯藏排泄膽汁與調節肝臟代謝的作用，通過利膽可以促進各臟腑的升清降濁和氣的升降出入，正如《類經》云：“肝膽相濟，勇敢乃成”。《黃帝內經》中亦有“凡十一臟取決于膽”這一理論，即膽通過藏精汁、藏相火、主決斷、主少陽春生之氣使五臟六腑之氣暢達。皮膚的衰老與五臟六腑功能密切相關，氣血調和則皮膚潤澤，容顏不衰，故而膽與皮膚衰老有一定的關聯。因此，本文基于“凡十一臟取決于膽”這一中醫理論探討從膽論治延緩皮膚衰老，以期對臨床有一定的指導作用。

1 皮膚衰老的形成機制

皮膚是身體的第一道防線，是抵御外源性不良因素的生理屏障。現代醫學認為，皮膚衰老是一種經內、外源性因素聯合影響的自然過程，可表現為皮膚皺褶、表皮層變薄、細膩度下降、色素異常、彈性下降等。受內源性因素影響所致皮膚老化稱為自然老化，而受到外源性因素影響造成皮膚慢性損傷稱為病理性皮膚衰老［1］。內源性衰老主要是各種內在因素，如皮膚炎癥反應，線粒體DNA 損傷，DNA 甲基化，活性氧積聚，皮膚膠原蛋白成分包括ⅩⅦ型膠原、微管蛋白、蛋白p16INK4a 的減少以及端粒縮短等導致的自然衰老［2］。外源性衰老大多是受環境因素影響，如紫外線、吸煙、化學品、外傷等［3］。

在中醫基礎理論中，人是一個有機的整體，皮膚狀態是臟腑氣血陰陽盛衰的外在表現。皮膚衰老是臟腑虛衰、氣血陰陽失衡的外在證候，其病機能夠概括為本虛標實，本虛為先天稟賦不足，臟腑虛衰不能濡養肌膚；標實為外感實邪侵犯肌膚致衰。中醫學就皮膚衰老病機提出了腎虛致衰、脾虛衰老、陰陽失衡衰老等諸多理論［4］。筆者認為，膽在皮膚衰老過程中也發揮著重要作用，故而提出“膽虛致衰”的理論。

2 “凡十一臟取決于膽”的內涵與皮膚的關系

2.1 “膽藏精汁”以濡潤肌膚 《素問·五藏別論》謂：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”膽為六腑之一，且屬奇恒之腑，腑腔中空，內盛膽汁。膽具有以通為用的特點，且藏“精汁”。如張琦《素問釋義》中指出：臟藏精氣，而腑化精氣，若無腑之化生則精氣將衰，若無臟之貯藏則精氣將瀉。精汁有充養和顧補臟腑、軀體、官竅的功用，可以濡潤肌膚。

2.2 “膽為中正之官”以穩固肌膚 《黃帝內經》云：“膽者，中正之官、決斷出焉。”膽之中正，即處事不偏不倚，剛正果斷，且具有對事物進行決斷、主導的功能，作為交通陰陽的樞紐能夠調暢通達氣機，氣的升降出入正常，則外邪不入。馬蒔云：“蓋肝之志為怒，心之志為喜，脾之志為思，肺之志為憂，腎之志為恐。其余六臟，孰非由膽以決斷者乎？”膽主決斷，調暢情志，情志舒暢，在內則機體氣血陰陽平衡，在外則肌膚穩固不受侵犯。

2.3 “膽主少陽春氣”以復健肌膚 李東垣《脾胃論》曰：“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬物化安，故膽氣春升，則余臟安之，所以十一臟取決于膽也。”少陽膽通于春生之氣，發陳天地，乃萬物之化源。李中梓亦云：“膽為奇恒之府，通全體陰陽，況膽為春生之令，萬物生長化收藏，皆于此托生察命也。”氣化功能良好能夠推動先天之精發育，宣發輸布氣血津液，滋養濡潤肌膚孔竅，防御溫煦調節皮膚功能，以復健肌膚之衡，延緩皮膚衰老的進程［5］。

2.4 “膽為樞紐，通達陰陽”以調治肌膚 少陽主膽，《靈樞·根結》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”《說文》曰：“樞，戶樞也。”樞為門上的轉軸，陽氣依靠門軸的轉動得以開闔出入。皮毛玄府乃氣出入升降之門戶，亦可看作依靠“門軸”轉動的結構。故皮膚孔竅氣機的開闔通利受少陽膽的調控。《素問·陰陽應象大論》記述：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。”而張介賓《類經》認為：“足少陽為半表半里之經，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通達陰陽，而十一臟皆取乎此也。”膽作為門戶的“轉軸”，可調和表里陰陽，從陰陽交感、轉化的觀點出發，可認為膽主導的“陰平陽秘”維持了人的正常生命活動，并使人形體充盛強健，肌膚飽滿水潤，肌腠開闔有度。

2.5 “膽藏相火”以溫煦肌膚 明代萬全《萬密齋醫學全書》云：“相火者，行君火之氣者也。所以流行變化，生長萬物者，皆相火主之也。在人之身，心為君火，膽與三焦為相火，故經云十一臟皆取決于膽。”此觀點指出，膽司少陽相火，溫潤內臟，協調失和的臟腑之氣，則臟腑安和。這也與《素問· 陰陽應象大論篇》中“少陽相火旺盛，則元氣充足，精氣持滿”的觀點相契合。相火之盛令氣血調暢，溫煦于肌膚，令面色紅黃隱隱、明潤含蓄。

3 從膽與“十一臟”關系探討皮膚衰老的機制

肝之疏泄，腎之藏精，脾之運化，心之行血，肺之宣降，六腑之暢達，均依賴于膽的生發之氣。調整少陽樞機，使陽氣升達于五臟六腑而用，以規復機體陰陽平和的自穩狀態。反之，若少陽樞機不利，使得臟腑失衡、經絡失養、氣血不暢、營血不生，則令肌膚失養，加速皮膚衰老。

3.1 肝膽郁結 膽依附于肝的短葉間，肝經與膽經絡屬成表里關系。肝氣疏泄需經膽決斷，二者相濟才使氣機調達，血行暢達。如《類經·藏象類》所言：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成”；若肝氣郁滯，膽氣不舒，會令面色無華似有微塵，正如《靈樞·經脈》中說：“是動則病：口苦，善太息，心脅痛，不能轉側，甚則面微有塵，體無膏澤，足外反熱，是為陽厥”；而郁結日久，可生多病，《古今醫統大全·郁證》言：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端”。

肝藏血和疏泄功能失調，氣血運行受阻，造成氣滯血瘀，使皮膚失于氣血濡養，肌膚代謝失常，生斑長皺，失澤憔悴，變薄并失去彈性，進而加速皮膚衰老的進程。研究表明，氣機升降失常，機體代謝紊亂，津血不能正常運行，導致血瘀，使人出現程度不同的斑、皮膚粗糙等一系列衰老的表現［6］。再者，膽主情志，肝膽之氣郁滯，情志不暢，易使人郁郁寡歡、愁眉苦臉，而出現眉頭緊鎖，日久出現川字紋、抬頭紋；若氣郁化火、風熱血燥易使人急躁發怒、坐臥不寧，出現肌膚干燥、皮膚瘙癢皸裂等損美現象。

3.2 腎膽虧虛 膽為中精之腑，盛精汁，腎亦藏精。《黃帝外經·齊恒篇》有云：“真水者，腎精也。精中有氣。而腦髓骨脈膽女子胞皆能藏之，故可名腑。”膽腎中所藏之精氣決定人體生命活動的過程以及皮膚容貌的盛衰。《素問·上古天真論》有云：“丈夫八歲，腎氣盛……發長齒更；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發墜齒槁；八八……腎藏衰，形體皆極，則齒發去”，表明人體的生長壯老已與精氣關系十分密切。膽屬木，腎屬水，若腎水枯竭，水不涵木，則腎的先天之精虛衰，膽的盛精功能失調，氣血生化缺乏，臟腑功能逐漸下降，精氣不能上充于面，皮膚失于濡潤，致肌膚變薄多生皺紋、晦暗枯槁、干燥脫屑等一系列衰老之表現。《血證論》載：“虛勞骨蒸，亦屬少陽……相火不戢……煩夢遺精。”少陽相火妄動，水虛而不制火，使血燥生斑，面色青黑，這與《外科正宗·女人面生黧黑斑》載：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤”相一致。現代研究也表明，應用補腎助陽之品如六味地黃丸、右歸丸及肉蓯蓉能填補先天之精，從而清除自由基，抗氧化，達延緩皮膚衰老之功效［7］。

3.3 脾膽失運 膽位于右脅，屬木藏膽汁，脾居于中央，屬土主運化，膽汁有助于脾胃運化受納，《素問·寶命全形論》有云：“土得木而達。”脾在體合肉，脾化精微以灌四方，使肌肉豐滿，皮膚潤澤富有彈性。《素問·五臟生成》有云：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉。”《中藏經·論肉痹》亦云：“脾者，肉之本，脾氣已失，則肉不榮，肉不榮則肌膚不滑澤。”膽氣升發，脾氣健運，氣血充盈，令肌膚飽滿而有光澤，面唇透紅而水嫩。反之，津液停滯易成水濕，水停局部而成痰濕，痰濕內盛可致形體肥胖，面黃浮腫；水濕積滯化熱可致皮脂凝聚、堵塞毛竅，甚則熱盛肉腐。現代研究表明，通過健脾能有效清除自由基，提高皮膚抗氧化能力，并促進樹突狀細胞激活TLRs/MyD88/NF-κB 信號通路，維持Th1/Th2平衡，加強細胞免疫修復屏障［8］，同時能夠促進皮損區域水通道蛋白3 的表達，強化皮膚水合及自我修復功能［9］，進而有效地延緩皮膚衰老，減少黃褐斑、皺紋、痤瘡、濕疹等一系列損容性疾病的產生。

3.4 心膽失養 足少陽膽經之別通于心，《靈樞·經別》記載：“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰，別者入季脅之間。”從現代醫學的觀點來看，膽與心同受植物神經支配，二者的傳入神經纖維在胸椎處重疊，同時在脊神經處也有交叉。膽主決斷，心主神明，心膽相通共調情志。情志不暢則易導致衰老。現代研究表明，在精神應激下，中樞會釋放促皮質激素釋放激素并激活T 細胞導致皮膚炎癥反應［10］；精神刺激調控角質形成細胞的增殖和皮膚免疫系統，進而誘發甚至加重某些皮膚病如白癜風、蕁麻疹、濕疹等［11］；同時情志精神壓力誘發黃褐斑發生［12］。《三因極一病證方論》云：“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異像感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣摶，變生諸證。”心驚失神，膽氣虛怯無法決斷，使氣郁成痰，痰性黏膩加之血瘀，致皮膚生痤瘡、粉刺，結節累累。現代研究表明，內生痰毒易惡化病情，引發皮膚出現丘疹膿皰樣疹，皸裂瘙癢，指甲、毛發等皮膚附屬器官的變化，光敏反應等各類癥狀［13］；而化散痰濁能夠改善內環境，促進氣血循環，減少內臟損傷，抗衰老效果顯著［14］。再者，心主君火，膽主相火，心膽相通共同溫煦肌表，使氣血津液暢行無阻，皮膚溫潤有光澤。若肌膚失于溫煦，血脈空虛，致面部蒼白晦暗，枯槁無華，皺紋橫生；血脈瘀阻，致面部生黑斑，眼下生黑圈，口唇紫紺，肌膚甲錯。

3.5 肺膽不舒 少陽膽經合缺盆，下胸中，在肺之下，并同其經脈分支相交會。膽屬木，肺屬金，金克木，肺制約膽氣之升發，且還可以推進肺治節和宣肅功能。《雜病源流犀燭》有云：“少陽起于夜半之子……其氣上升，以應肺之治節。”肺合皮毛，主衛氣，能夠“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”作為肌膚之屏障，宣發津液至表皮，濡潤肌膚；調節汗孔之開合，毛竅通暢。若木強侮金，膽氣升發太過則令肺氣宣發和肅降功能失常，氣血津液的代謝出現紊亂，皮膚的“磚墻”結構遭到破壞，皮膚屏障功能失調［15］，隨即出現皮膚毛糙、毛竅閉塞、粉刺角栓、細碎皺紋等損美性疾病。現代研究表明，通過補肺可以促進膠原蛋白的合成，改善和恢復衰老肌膚的外在表現，對抗皮膚衰老［16］。

3.6 膽腑不和 六腑在經脈上相互交連，功能上相互協調。六腑中三焦與膽均屬少陽，少陽為三陽升發之初始，起到調節氣機升降、通達陰陽表里的樞紐作用。膽主陽氣生發，三焦主持諸氣之氣化，膽為樞啟動三焦氣化，推動氣血津液運行輸布于體表，氣血充盛調和，面容毛發才得以潤澤，得以容貌永駐。膽汁通過三焦之傳導通道流于六腑，助六腑之傳化，《讀醫隨筆》有云：“六腑無此膽汁則失其傳化。”現代研究表明，膽汁中最主要的物質為膽汁酸，其核心成分對維持心血管系統功能大有裨益，使血管頗具彈性，并確保皮膚營養的常規供給。膽汁酸也與腸道菌群相互作用，形成微生物-膽汁酸-腸黏膜屏障［17］。腸道微生物的穩態通過表皮角化信號通路有助于皮膚屏障的自我修復，并通過免疫機制，調整皮膚的炎性反應，減少皮膚損美性疾病的發生，如銀屑病、痤瘡、特異性皮炎等，同時延緩皮膚衰老［18］。葉文成［19］認為，胃腸消化不僅依靠膽汁的運化，還需要膽囊黏膜層內屬于神經-內分泌系統分泌肽類激素（APUD 系統）的分泌細胞作為信息通道，APUD 系統通過“半單向傳輸”調控大腦的思維活動，構成“腦-膽-腸軸”，影響情志功能。目前多數學者認為腸道、大腦和皮膚之間通過血液、免疫、內分泌、神經系統開展點對點貫通，形成“腸-腦-皮軸”［20］，而膽又能夠通過APUD 系統調控腸道與大腦的功能［19］。因此，筆者認為膽可能通過分泌膽汁，促進腸道代謝，進而參與消化系統，具有調節“腸-腦-皮軸”的作用，為臨床治療皮膚相關疾病從膽論治提供了新思路。

4 從利膽理氣、調和臟腑探討延緩皮膚衰老的防治思路

依托膽氣生發，少陽樞機轉運，“十一臟”得以行使功能活動。少陽膽氣升發和疏泄的功能穩定，發揮其協調諸臟、燮理陰陽、推陳致新的功用，以達到抗老防皺的目的，正如《脾胃論》云：“膽氣春升，則余臟從之”。利膽之法不僅限于促進膽汁分泌或膽囊排空，凡有助于膽氣的升發疏泄，無論是利膽疏肝治肺、利膽和胃健脾、利膽寧心交腎，都是其具體治則的體現。基于“凡十一臟取決于膽”理論，結合其皮膚衰老的臨證特點，從廣義的角度理解利膽理氣，調整陰陽平衡，才能起到更加全面的駐顏功效。

4.1 利膽疏肝治肺 小柴胡湯為醫圣張仲景所為治療少陽膽氣不利所設之方，其功效為疏肝利膽，和解少陽，調暢氣機，治理肺氣，扶正祛邪，令肺衛得固，調節腠理開合，氣血津液得以輸布于皮毛，以滋潤皮膚，則肌膚潤澤，面色紅潤。

劉渡舟教授指出，小柴胡湯不但可以開郁暢氣、疏肝利膽、通利臟腑、調節氣機之出入以治氣郁，還能夠推陳致新，使其疾病易愈［21］。目前眾多研究表明，小柴胡湯能夠增強皮膚屏障使其免受外部的侵襲，暢通氣血增加其溫潤之功，從而達到促進氣血的濡養與修復，預防外邪侵害，達駐顏抗衰之效。

在表皮抗氧化方面，陳軍等［22］對小柴胡湯的抗氧化能力進行了評估，結果表明小柴胡湯能直接清除二苯代苦味肼基自由基（DPPH·）、氧自由基（O2-·）和羥基自由基（·OH） 3 種自由基，得出小柴胡湯是一種天然自由基清除劑和抗氧化劑，可以延緩皮膚衰老的結論。王春宇［23］等發現小柴胡湯能阻斷NF-κB 通路，降低細胞內氧化程度，保護HPF細胞免受過氧化氫誘導的氧化應激損傷，繼而延遲皮膚衰老。在增強表皮免疫方面，周真［24］通過研究健康成人單核細胞腫瘤壞死因子-α（TNF-α）產生與小柴胡湯介入影響的關聯性和其誘發健康人皮膚細胞白介素產生，發現小柴胡湯能夠誘導健康人皮膚的腫瘤壞死因子及白介素產生，而TNF-α能夠刺激成纖維細胞增殖、促進膠原酶的產生，白介素能夠抗菌抗炎、調節免疫功能，繼而穩步修復皮膚屏障功能，遲延皮膚衰老。

膚色暗沉、色斑增多也是皮膚衰老的表現之一。小柴胡湯在減少黑色素方面，周密思［25］經試驗表明，小柴胡湯可以抑制酪氨酸酶（TYR）活性降低黑素合成，同時抑制酪氨酸酶相關蛋白TRP-1 與TRP-2 的基因表達、蛋白合成和TYR 的多巴氧化活性三重降低黑素合成［26］，從而減少黑色素的合成，延緩皮膚衰老的進程。

臨床實踐顯示，治療皮膚損美性疾病辨證選用調節膽腑的方藥有助于提高治療效果，何炳元教授抓住少陽之病機，在治療玫瑰糠疹、帶狀皰疹、慢性蕁麻疹和濕疹等方面采用小柴胡湯加減效果明顯［27］。梅國強教授認為痤瘡病機在于少陽相火郁發，隨膽經上熏顏面，治療應注重和解樞機、清熱解毒、疏肝利膽，運用小柴胡湯加減，具有效驗［28］。

4.2 利膽和胃健脾 溫膽湯方中以半夏為君，和胃降逆、燥濕化痰；陳皮、枳實及竹茹為臣，理脾胃之氣，清熱化痰；茯苓為佐，以健脾利濕，以消痰源；大棗、生姜亦為佐，調和脾胃，制約半夏之毒性；甘草為使，補氣益脾，調和諸藥。全方能和胃健脾、理氣化痰。現代研究對于溫膽湯理氣化痰方面，喻松仁等［29］發現溫膽湯通過調控 PI3K/Akt/mTOR 通路介導的細胞自噬減輕機體炎癥狀態。《素問·逆調論》有云：“胃不和則臥不安。”睡眠不足會使皮膚容易出現皺紋、膚色不均、肌膚失去彈性、臉部紋路明顯、皮膚干燥、眼瞼下垂、頭發皮膚色素脫失等衰老癥狀顯著增加，甚至會誘發皮膚病的發生。溫膽湯通行氣血，發揮化痰和胃、安神助眠。馬伯艷等［30］探討了溫膽湯的促睡眠作用與失眠大鼠腦中膽囊收縮素8 表達的關聯性，表明膽囊收縮素作為腦腸肽有調節胃腸功能及改善睡眠質量的雙重功效。說明溫膽湯能夠調節膽的生理功能，從而溫膽和胃促進胃和臥安。李莉等［31］通過研究溫膽湯對失眠小鼠的改善作用和其造成小鼠氧化應激和炎癥水平的變化，發現溫膽湯能夠降低其體內的氧化應激反應及炎癥水平，這與當前現代研究應用于減輕炎癥反應從而延緩皮膚衰老的機制相契合。在臨床應用方面，溫膽湯也對于皮膚因情志不遂、膽氣郁結而造成多種損美性疾病如濕疹、神經性皮炎、痤瘡等療效良好［32］。從中醫養生角度，《難經》提出子午流注理論，膽經當令子時，則膽氣春升，膽汁推陳出新，使氣血通暢，臟腑皆安。故在膽經主令子時入睡能夠使陰陽交接順暢，為膽氣生發做準備，令五臟六腑功能正常，促進氣血的運行，使氣血充盈皮膚，令面色紅潤，修復皮膚在日間所受損傷，令肌膚嫩澤，增強皮膚屏障，令皮膚強韌，從而延緩皮膚衰老。

4.3 利膽寧心交腎 膽能夠“決斷”情志，使人情志穩定，不易驚恐，不易悲憂，不易煩躁，正如《中藏經》所言：“膽熱則驚怖，精神不守，臥起不寧。”溫膽湯作為治療膽郁痰擾之名方，能夠理氣化痰，利膽寧心，在治療和穩定精神情志有良好的效果，《集驗方》中其溫膽湯治療膽虛寒而導致的虛煩不得眠，許多相關的古籍記載溫膽湯主治神機失調、神志逆亂的癥狀，說明膽氣能夠調節情志，穩定精神活動。在原方的基礎上亦可加入人參、酸棗仁用以補養心之氣血；遠志、熟地黃用以交通心腎，增強安神定志之功。徐磊等［33］對抑郁模型大鼠小膠質細胞炎癥及加味溫膽湯對前者作用機制反應進行了研究，發現加味溫膽湯能夠抑制細胞炎癥因子表達，使應激反應抑郁后的神經膠質細胞損傷減輕及修復。王穎等［34］也證明溫膽湯能夠降低炎癥因子IL-6、IL-1β、TNF-α 的水平，提高神經遞質5-羥色胺和去甲腎上腺素水平，從而發揮抗抑郁的效果，說明溫膽湯能夠抑制細胞的炎性反應，促進細胞的修復，雖然其研究并沒有針對于皮膚，但是其能夠抑制細胞炎癥反應促進細胞修復，對于進一步研究其是否能夠延緩皮膚衰老有借鑒價值。

盡管學術界并未出現溫膽湯在實驗研究和臨床應用方面與皮膚衰老相關性的研究，但是溫膽湯的功效和機制與延緩皮膚衰老而言，都具有一定的指導意義。

5 結 語

皮膚衰老的病機涉及多臟腑，研究證實從膽腑論治能夠增強皮膚免疫屏障功能，減輕皮膚的炎癥反應，加快皮膚的新陳代謝，維持皮膚健康狀態。基于“凡十一臟取決于膽”這一理論探究膽與皮膚衰老的聯系，增加通過調節膽腑功能以延緩皮膚衰老的可能性，豐富中醫藥抗衰的理論內涵，拓寬中醫駐顏防衰的辨證思路。但現階段，尚缺少從膽與六腑關系的角度探究皮膚衰老的實證研究，缺乏利膽防衰的中醫臨證經驗支撐，并且在膽腑能夠調節皮膚功能的微觀作用機制與途徑方面尚不明確。因此，依然需要進行相關臨床與實驗研究，為從膽論治皮膚衰老提供更加客觀化的支持。