分層加權(quán)TOPSIS法在某院舒血寧注射液合理用藥評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值

曹艷紅，陳慧穎，戎成婷，吳新安（合肥京東方醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

舒血寧注射液是將天然藥物銀杏葉通過(guò)中藥提取的方法制成的藥物溶液，其主要有效成分為銀杏葉內(nèi)酯和黃酮苷等，具有改善循環(huán)、擴(kuò)張血管的效果[1]。在某院臨床用藥監(jiān)測(cè)及點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)舒血寧注射液存在不合理用藥現(xiàn)象。因此，建立舒血寧注射液利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有利于其在臨床的合理應(yīng)用。優(yōu)劣解距離法（Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution，TOPSIS）是一種使用較多的組內(nèi)綜合評(píng)價(jià)方法[2]。目前，TOPSIS 法已應(yīng)用到藥物利用評(píng)價(jià)（drug use evaluation，DUE）領(lǐng)域，能整體評(píng)價(jià)藥物使用的合理性[3-4]，但缺點(diǎn)在于沒(méi)有賦予各評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重。因此，可以將屬性層次模型（attribute hierarchical model，AHM）與TOPSIS法相結(jié)合，并對(duì)各評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行權(quán)重賦值，使評(píng)價(jià)結(jié)果更簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確[5-6]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)以分層加權(quán)TOPSIS法對(duì)舒血寧注射液的合理利用報(bào)道，基于此，本研究采用分層加權(quán)TOPSIS 法評(píng)價(jià)舒血寧注射液使用合理性，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用某院信息管理系統(tǒng)選取2022 年3 月-9 月采用舒血寧注射液（山西太原藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20220109）治療的住院患者歸檔病歷共128份。病歷納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有完整的臨床用藥信息；（2）有完整的患者資料；（3）病歷記錄完整。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批（202001081）。

1.2 DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立

以舒血寧注射液說(shuō)明書(shū)為基礎(chǔ)，結(jié)合《中藥注射劑臨床使用基本原則》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《超藥品說(shuō)明書(shū)用藥目錄》[7]及《中國(guó)藥典臨床用藥須知：中藥成方制劑卷（2015 年版）》等，并通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、維普、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)站、萬(wàn)方及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲取相關(guān)文獻(xiàn)，以DUE操作指南為標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建與我院實(shí)際情況相符合的舒血寧注射液DUE評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。先由兩位中藥師草擬舒血寧注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)，再通過(guò)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的臨床中藥方面專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估，并從實(shí)用性、合理性及科學(xué)性等方面補(bǔ)刪相關(guān)內(nèi)容，制定符合本院舒血寧注射液的DUE標(biāo)準(zhǔn)，由專(zhuān)家獨(dú)立給出選取病歷各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)數(shù)值，將各位專(zhuān)家的數(shù)據(jù)收回，并計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)數(shù)均值和標(biāo)準(zhǔn)差；若第一輪專(zhuān)家的意見(jiàn)存在分歧，可將結(jié)果反饋至專(zhuān)家并請(qǐng)其重新給出意見(jiàn)，直到各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重與均值的離差不超過(guò)預(yù)先給定的標(biāo)準(zhǔn)為止。

各評(píng)價(jià)指標(biāo)由適應(yīng)證、用法用量及療程、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理、聯(lián)合用藥、注意事項(xiàng)、給藥速度、臨床療效及監(jiān)測(cè)組成；DUE標(biāo)準(zhǔn)中包括三個(gè)部分評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)依據(jù)及評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果賦值，其中0（合理）賦值為10分，1（不合理）賦值為0分，見(jiàn)表1。

表1 舒血寧注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 DUE standard of Shuxuening injection

1.3 指標(biāo)相對(duì)權(quán)重的確立

對(duì)128 份病歷進(jìn)行分析，利用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，其中DUE 標(biāo)準(zhǔn)中共7 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別以X1、X2、……X7替代。采用AHM[8]確定各指標(biāo)相對(duì)權(quán)重。

1.4 分層TOPSIS法評(píng)價(jià)

通過(guò)TOPSIS 法評(píng)價(jià)已構(gòu)建的舒血寧注射液的DUE標(biāo)準(zhǔn)并判斷其用藥的合理性，采用正負(fù)理想解距離公式[8-9]計(jì)算最優(yōu)、最劣方案，再計(jì)算其相對(duì)接近程度，其中最優(yōu)方案中評(píng)價(jià)指標(biāo)都賦予10分，而最劣方案中的評(píng)價(jià)指標(biāo)都賦予0分，計(jì)算獲得的相對(duì)接近系數(shù)（Ci）越接近100%，其用藥越合理。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重計(jì)算

建立Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)計(jì)算各指標(biāo)總評(píng)分，根據(jù)公式[8]對(duì)適應(yīng)證、用法用量及療程、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理、聯(lián)合用藥、注意事項(xiàng)、給藥速度、臨床療效及監(jiān)測(cè)7 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的矩陣行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果符合一致性檢驗(yàn)，且根據(jù)公式[8]對(duì)7項(xiàng)對(duì)應(yīng)的權(quán)重值進(jìn)行計(jì)算，獲得結(jié)果分別是：13.657%、34.060%、20.225%、7.486%、8.759%、12.114%、3.699%。

2.2 各評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)分總和情況

各評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)分總和由大到小排序分別為臨床療效及監(jiān)測(cè)、聯(lián)合用藥、注意事項(xiàng)、給藥速度、適應(yīng)證、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理、用法用量及療程，結(jié)果顯示不合理用藥主要集中在不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理、用法用量及療程、適應(yīng)證，見(jiàn)表2。

表2 各評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)分總和情況Tab 2 Sum of scores of each evaluation index

2.3 計(jì)算相對(duì)接近程度系數(shù)

128份病歷中Ci最高為1，最低為0.426，Ci≥80%有105份（82.03%），60%≤Ci＜80%有8份（6.25%），Ci＜60%有15份（11.72%）。

3 討論

舒血寧注射液作為一種化瘀活血類(lèi)中藥注射劑，對(duì)臨床疾病治療具有重要意義[10]。但在用藥方面存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)展規(guī)范、完善、深入的舒血寧注射液DUE 研究有重要的臨床意義。本研究通過(guò)制定舒血寧注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)，并以加權(quán)TOPSIS法對(duì)舒血寧注射液用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示128份病歷中Ci最高為1，最低為0.426，Ci≥80%占比82.03%，表明筆者所在醫(yī)院使用舒血寧注射液總體較為合理，但Ci＜60%的仍有15例（11.72%），且Ci≥60%的病歷中存在個(gè)別評(píng)價(jià)指標(biāo)總評(píng)分低的情況，表明也存在不合理用藥的情況。

3.1 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理

舒血寧注射液發(fā)生的不良反應(yīng)多集中在用藥2 h內(nèi)，這種不良反應(yīng)為速發(fā)型，僅少部分為遲發(fā)型，故臨床醫(yī)生在用藥2 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注。舒血寧注射液引起的不良反應(yīng)多為皮膚及其附件損害，這可能跟患者自身為過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)，舒血寧注射液是一種中藥制劑，其成分較為復(fù)雜，藥液中存在部分殘留的大分子物質(zhì)，進(jìn)入人體后會(huì)成為半抗原或抗原，引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗體，進(jìn)而發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。在滴注舒血寧后也會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，這可能因?yàn)樗幰褐泻蟹铀犷?lèi)物質(zhì)，有一定的細(xì)胞毒性，能引起相關(guān)病變。本研究中舒血寧注射液DUE 中規(guī)定在用藥后發(fā)生輕微不良反應(yīng)，可以減慢滴速，并密切觀察，必要時(shí)可停藥，若發(fā)生其他嚴(yán)重不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)立即停藥并進(jìn)行救治，且及時(shí)填寫(xiě)不良反應(yīng)報(bào)表并上報(bào)，而本研究中的不合理用藥問(wèn)題為患者用藥后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)未及時(shí)處理或上報(bào)，增加了治療難度。

3.2 用法用量及療程不合理

舒血寧注射液DUE 標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定1 個(gè)療程應(yīng)不超過(guò)14 d。其中《中藥注射劑臨床使用基本原則》指出要加強(qiáng)療程的控制，不進(jìn)行長(zhǎng)期連續(xù)用藥治療，對(duì)于病情需要長(zhǎng)期治療的患者可在每療程間間隔用藥。本研究中存在超療程及療程不足情況，分析原因可能是由于部分醫(yī)生更換其他中藥注射劑沒(méi)有備注理由，造成治療療程過(guò)短，或由于患者經(jīng)濟(jì)原因治療少于1個(gè)療程；此外，舒血寧注射液說(shuō)明書(shū)對(duì)療程描述不清、未做出明確規(guī)定是引起臨床用藥療程不合理的主要原因。

本研究中制定的舒血寧注射液DUE 標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定溶媒為5%葡萄糖注射液250 mL或500 mL。但臨床治療糖尿病患者時(shí)，醫(yī)生會(huì)以患者實(shí)際情況采用0.9%氯化鈉注射液為溶媒。目前臨床對(duì)于0.9%氯化鈉注射液作為舒血寧注射液溶媒是否增加微粒及對(duì)藥物穩(wěn)定性的影響尚未有統(tǒng)一意見(jiàn)。黃瑋[11]研究發(fā)現(xiàn)，將舒血寧注射液與氯化鈉注射液混合，復(fù)配液中的微粒明顯增加，還發(fā)現(xiàn)復(fù)配液隨著放置時(shí)間延長(zhǎng)，其藥液中微粒計(jì)數(shù)增加，故建議臨床按照說(shuō)明書(shū)配置溶液。

3.3 超適應(yīng)證用藥

超適應(yīng)證用藥中6 例患者確診為糖尿病足，采用舒血寧注射液改善其局部循環(huán)，加速傷口愈合；另外，骨外科4 例患者診斷為骨折，并在術(shù)后采用該藥輔助消除傷口水腫。本研究制定的舒血寧注射液的DUE標(biāo)準(zhǔn)明確指出該藥適用于冠心病、心絞痛、腦栓塞、腦血管痙攣患者，有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，輔助治療糖尿病并發(fā)癥、肺疾病、慢性腎功能不全等，雖然說(shuō)明書(shū)上未明確可輔助治療糖尿病并發(fā)癥、肺疾病、慢性腎功能不全等，但經(jīng)大量臨床研究證實(shí)可以用于上述疾病。上述兩種用藥情況均不屬于超適應(yīng)證用藥。姜濤等[12]將舒血寧注射液與復(fù)合輔酶聯(lián)合用于慢性移植腎腎病的治療中，不僅降低蛋白尿、肌酐、血尿素氮水平，改善移植腎血流，且安全性高。郭麗敏等[13]將舒血寧注射液配合羥苯磺酸鈣應(yīng)用于糖尿病周?chē)圆∽兊闹委熤校筛纳苹颊叩牟∏榍野踩愿摺Ｌ气櫟萚14]將舒血寧注射液用于輔助治療慢性肺心病急性加重期患者，療效確切，且能對(duì)血液黏滯情況及血管內(nèi)皮功能有一定的改善作用，使患者呼吸功能恢復(fù)，具有較高的安全性。基于上述研究及臨床應(yīng)用的實(shí)際情況，建議舒血寧注射液用于治療糖尿病并發(fā)癥、肺疾病、慢性腎功能不全等疾病，但對(duì)存在慢性心力衰竭患者慎用。

綜上所述，本研究通過(guò)建立舒血寧注射液的DUE標(biāo)準(zhǔn)，并以分層加權(quán)TOPSIS 法進(jìn)行分析，顯示多數(shù)患者用藥符合說(shuō)明書(shū)與相關(guān)指南或原則，僅有少部分患者出現(xiàn)用藥不合理情況。本研究會(huì)繼續(xù)研究舒血寧注射液藥物的利用評(píng)價(jià)，積極修訂、優(yōu)化指標(biāo)及評(píng)價(jià)依據(jù)，創(chuàng)建更加合理的DUE 標(biāo)準(zhǔn)，并將其方法延伸到其他藥品的DUE，為臨床合理用藥提供參考。