通元針法聯合隔藥臍灸治療絕經后女性遺忘型輕度認知功能障礙

肖慧， 劉永鋒， 黃子航， 鄧文雯， 崔韶陽， 王曙輝

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033；3.廣州中醫藥大學深圳醫院，廣東深圳 518034）

遺忘型輕度認知功能障礙（amnestic mild cognitive impairment，aMCI）是以記憶損害為特征的輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI），被普遍認為是阿爾茲海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）的前驅狀態，是常見的MCI 分型[1]。在所有MCI 中，以aMCI 轉化為AD 的概率最高。由于aMCI 在轉化為AD 前大腦功能損害是可逆的，使aMCI 的早期干預成為必要[2]。然而藥物治療aMCI 的療效有限[3]，目前還沒有美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的治療aMCI 認知癥狀的藥物[4]，因此，尋求有效的aMCI 治療方法是當前的研究熱點。近年來，針灸治療神經系統疾病的優勢日益凸顯，研究證明針灸能有效治療aMCI[5-6]。中醫認為，aMCI屬“健忘”“癡呆”等范疇，病機以腎虛為本，痰瘀阻滯為標。腎藏精生髓，腦為髓海，腎虛則髓海不足，元神失養，神機失用，而發為癡呆；腎虛臟腑失調，痰瘀內生，腦竅閉塞，亦可加重癡呆。我們在臨床實踐中發現，通元針法聯合隔藥臍灸治療絕經后女性認知功能障礙有較好的療效?；诖?，本研究采用隨機對照試驗，進一步觀察通元針法聯合隔藥臍灸治療絕經后女性腎虛髓減型aMCI 患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年10月至2022年10月在深圳市中醫院門診或住院部接受治療的60 例絕經后女性腎虛髓減型aMCI 患者為研究對象。按就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過深圳市中醫院醫學倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國防治認知功能障礙專家共識》[2]中有關aMCI 的診斷標準：①以記憶障礙為主訴，且有知情者證實；②其他認知功能相對完好或輕度受損；③不影響日常生活能力；④達不到癡呆診斷標準；⑤排除其他系統疾病引起腦功能衰退的情況；⑥總體衰退量表（global deteriorate scale，GDS）評為2～3 級或臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating，CDR）評分為0.5 分，華山版聽覺語言學習測驗（AVLT-H）分值在年齡和教育匹配正常對照的1.5個標準差（SD）以下。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中有關腎虛髓減型癡呆的中醫證候診斷標準，臨床主要表現為智能減退、腰膝酸軟、倦怠思臥等。

1. 3 納入標準①符合aMCI 的西醫診斷標準和腎虛髓減型的中醫辨證標準；②年齡為50～75 歲的絕經后女性；③血管性癡呆評估量表積分≤4分；④能配合完成神經心理學檢測；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合納入標準的患者；②合并其他可造成認知功能損害的大腦結構異常病變患者；③合并有嚴重的重要臟器原發性疾病和精神病的患者；④近1個月內正在使用精神性藥物的患者；⑤不耐受針灸治療的患者；⑥依從性差，未按規定方案進行治療的患者。

1.5 治療方法

1. 5. 1 對照組 給予普通針刺治療。選穴參照《針灸學》[8]，取穴百會、神庭、印堂、四神聰、太溪、懸鐘、氣海、足三里。操作方法：患者取側臥位，皮膚常規無菌消毒后，采用0.30 mm×40 mm環球牌不銹鋼毫針針刺。印堂由上至下平刺7.5～12.5 mm；神庭、百會、四神聰以15°夾角進針刺至帽狀腱膜下，深度為20～25 mm，其中神庭、百會由前向后刺入，四神聰向百會方向刺入；太溪、懸鐘直刺12.5～20 mm，氣海直刺25～32.5 mm，足三里直刺25～50 mm，頭部穴位針刺得氣后施小幅度高頻率捻轉補法，其余穴位予平補平瀉法，針刺得氣后留針30 min。隔日治療1次，每周治療3次，共治療8周。

1. 5. 2 觀察組 給予通元針法聯合隔藥臍灸治療。（1）通元針法針刺治療：選穴印堂、神庭、百會、前頂、后頂、風府、大椎、膈俞、中脘、天樞、氣海、關元、歸來、子宮、神門、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、太沖。操作方法：先取俯臥位，皮膚常規無菌消毒后，采用0.30 mm × 40 mm 環球牌不銹鋼毫針針刺，先對后頂、風府、大椎、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞進行速刺，得氣后不留針，余穴取仰臥位針刺，得氣后留針30 min。其中印堂、神庭、百會、太溪、氣海、足三里操作如前；前頂、后頂以15°夾角進針，由前向后刺至帽狀腱膜下，深度為20～25 mm；大椎向上斜刺12.5～25 mm；刺風府時使頭微前傾，向下頜方向12.5～25 mm；中脘直刺20～32.5 mm；天樞、關元、歸來直刺25～32.5 mm；子宮直刺20～30 mm；神門直刺7.5～12.5 mm；心俞、膈俞、肝俞斜刺12.5～20 mm；腎俞直刺12.5～25 mm；三陰交直刺25～32.5 mm；太沖直刺12.5～20 mm。隔日治療1 次，每周治療3 次，共治療8 周。（2）臍部隔藥灸治療：以七福飲加減（按人參6 g、熟地黃9 g、當歸9 g、白術5 g、酸棗仁6 g、制遠志5 g、石菖蒲5 g、益智仁5 g 的劑量混勻，將藥物打成碎粉，加水和蜂蜜調成藥膏）為臍灸的藥物，填于臍部，于臍上敷上3 cm鮮姜末，臍上用懸灸盒施灸，與腹部針刺同時進行，持續施灸30 min。隔日治療1 次，每周治療3 次，共治療8周。

1.6 觀察指標及療效評定標準

1.6.1 整體認知功能及記憶功能評估 分別于治療前后采用簡易精神狀態檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）以評估2 組患者整體認知功能的變化情況，采用MMSE中的瞬時記憶評分、MoCA 中的延遲回憶評分、AVLT-H中的長延遲回憶評分評估2組患者記憶功能的變化情況。

1.6.2 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中老年期癡呆腎虛髓減證的中醫證候評分表進行中醫證候評分。根據癥狀的嚴重程度分無、輕度、中度、重度4級，主癥分別計為0、2、4、6 分，次癥分別計為0、1、2、3 分。各項主癥和次癥評分之和為中醫證候總積分。觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.6.3 療效評價標準 以治療后MoCA 的得分提高率（療效指數）評價療效。計算公式：療效指數=（治療后得分- 治療前得分）/治療前得分×100%。顯效：療效指數≥20%；有效：12% ≤療效指數＜20%；無效：0 ≤療效指數＜12%；惡化：-12%≤療效指數＜0；總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.7 統計方法應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料符合正態分布時用均數±標準差（±s）描述，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布時用平均秩和四分位數[R（P25，P25，P75）]描述；組內治療前后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用率或構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組30例患者中，年齡最小55歲，最大75歲，平均（63.93±5.36）歲；病程最短5 個月，最長24 個月，平均（12.23 ±4.55）個月；平均絕經年數（13.93±3.68）年；平均受教育年數（8.27±3.04）年。觀察組30 例患者中，年齡最小54歲，最大73歲，平均（63.10±5.59）歲；病程最短5 個月，最長20 個月，平均（12.10 ±4.32）個月；平均絕經年數（13.27±4.20）年；平均受教育年數（8.10±2.67）年。2 組患者的年齡、病程、絕經年數、受教育年數等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：治療8 周后，觀察組的總有效率為86.67%（26/30），對照組為63.33%（19/30），組間比較（秩和檢驗），觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組絕經后女性腎虛髓減型遺忘型輕度認知功能障礙（aMCI）患者臨床療效比較Table 1 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of amnestic mild cognitive dysfunction（aMCI）patients with kidney-marrow deficiency in postmenopausal women[例（%）]

2. 3 2 組患者治療前后MMSE 及MoCA 評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的MoCA及MMSE評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的MoCA 及MMSE 評分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且觀察組對MoCA及MMSE 評分的提高幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組絕經后女性腎虛髓減型遺忘型輕度認知功能障礙（aMCI）患者治療前后簡易精神狀態檢查量表（MMSE）及蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分比較Table 2 2 Comparison of Mini-Mental State Examination（MMSE）and Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）scores between the two groups of amnestic mild cognitive dysfunction（aMCI）patients with kidney-marrow deficiency in postmenopausal women before and after treatment（±s，分）

表2 2組絕經后女性腎虛髓減型遺忘型輕度認知功能障礙（aMCI）患者治療前后簡易精神狀態檢查量表（MMSE）及蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分比較Table 2 2 Comparison of Mini-Mental State Examination（MMSE）and Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）scores between the two groups of amnestic mild cognitive dysfunction（aMCI）patients with kidney-marrow deficiency in postmenopausal women before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

觀察指標MMSE評分MoCA評分組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值例數/例30 30 30 30治療前24.33±1.24 24.47±1.11-0.439 0.662 22.70±1.51 22.57±1.33 0.363 0.718治療后27.83±1.37①②26.07±2.20①3.741 0.000 24.80±2.34①②26.60±2.08①3.150 0.003 t值-3.614-4.787-18.989-0.8026 P值0.000 0.000 0.000 0.000

2. 4 2 組患者治療前后MMSE 瞬時記憶、MoCA延遲回憶、AVLT-H長延遲回憶評分比較表3結果顯示：治療前，2 組患者的MMSE 瞬時記憶、MoCA 延時回憶、AVLT-H 長延時回憶評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的MMSE 瞬時記憶、MoCA 延時回憶、AVLT-H長延時回憶評分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且觀察組對MMSE瞬時記憶、MoCA延時回憶、AVLT-H長延時回憶評分的提高幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組絕經后女性腎虛髓減型遺忘型輕度認知功能障礙（aMCI）患者治療前后MMSE瞬時記憶、MoCA延遲回憶、AVLT-H長延遲回憶評分比較Table 3 2 Comparison of MMSE immediate memory item scores，MoCA delayed recall item scores，and Auditory Verbal Learning Test-Huashan（AVLT-H）long-delayed recall items score between the two groups of amnestic mild cognitive dysfunction（aMCI）patients with kidney-marrow deficiency in postmenopausal women before and after treatment[R（P25，P25，P75）或±s，分]

表3 2組絕經后女性腎虛髓減型遺忘型輕度認知功能障礙（aMCI）患者治療前后MMSE瞬時記憶、MoCA延遲回憶、AVLT-H長延遲回憶評分比較Table 3 2 Comparison of MMSE immediate memory item scores，MoCA delayed recall item scores，and Auditory Verbal Learning Test-Huashan（AVLT-H）long-delayed recall items score between the two groups of amnestic mild cognitive dysfunction（aMCI）patients with kidney-marrow deficiency in postmenopausal women before and after treatment[R（P25，P25，P75）或±s，分]

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

觀察指標MMSE瞬時記憶評分MoCA延遲回憶評分AVLT-H長延遲回憶評分組別觀察組對照組Z值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值例數/例30 30 30 30 30 30治療前30.20（2.00，2.00，3.00）30.80（2.00，2.00，3.00）-0.149 0.882 2.30±1.29 2.33±1.34-0.098 0.922 2.50±1.43 2.53±1.28-0.095 0.925治療后33.57（3.00，3.00，3.00）①②27.43（2.00，3.00，3.00）①-2.101 0.036 3.27±1.11①②2.60±1.30①2.132 0.037 3.80±1.81①②2.87±1.31①2.292 0.026 Z/t值-4.146-3.162 6.922 3.247 10.933 2.763 P值0.000 0.002 0.000 0.000 0.001

2.5 2組患者治療前后中醫證候積分比較表4結果顯示：治療前，2 組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組對中醫證候積分的降低幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組絕經后女性腎虛髓減型遺忘型輕度認知功能障礙（aMCI）患者治療前后中醫證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of amnestic mild cognitive dysfunction（aMCI）patients with kidney-marrow deficiency in postmenopausal women before and after treatment（±s，分）

表4 2組絕經后女性腎虛髓減型遺忘型輕度認知功能障礙（aMCI）患者治療前后中醫證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of amnestic mild cognitive dysfunction（aMCI）patients with kidney-marrow deficiency in postmenopausal women before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數/例30 30治療前10.40±2.71 10.30±2.65 0.144 0.886治療后4.53±1.61①②6.00±2.20①2.947 0.005 t值-22.827-18.250①P值0.000 0.000

3 討論

輕度認知功能障礙（MCI）是指記憶力或其他認知功能進行性減退，但不影響日常生活能力的認知障礙癥候群[1]。根據損害的認知領域的不同，可分為遺忘型（aMCI）和非遺忘型（naMCI）。aMCI 以情景記憶損害為特征，可伴其他認知領域的損害，是最易發展為阿爾茲海默?。ˋD）的類型[9]。aMCI發病機制復雜，腦內β-淀粉樣蛋白沉積、tau蛋白表達異常、氧化應激、膽堿酯酶系統的異常等均可引起腦神經異常[10-11]，進而導致認知功能受損。這種損害可隨著年齡增長而加重，并逐漸進展為AD。與AD 不同的是aMCI 的大腦仍具有可塑性，早期干預可維持甚至改善認知功能而延緩aMCI 向AD 的轉化進程。在aMCI 的早期干預中，控制危險因素及對癥治療是aMCI 的治療原則。危險因素包括年齡、性別、受教育程度、ApoEe4 基因等[12-14]。研究[15-16]顯示，包含年齡、性別兩大危險因素的絕經后女性是aMCI 的高危人群，與同齡男性相比，絕經后的女性更易出現認知功能下降，且女性下降速度更快。研究[17]證明，雌激素水平降低可能是老年女性aMCI患者的危險因素之一。而使用雌激素可改善絕經后女性認知功能，如法國一項調查[18]發現，使用雌激素治療自然絕經的婦女的認知功能比未使用的好。女性絕經后雌激素急劇下降，這種變化可導致腦內神經元間聯系減弱，細胞淀粉樣變性沉積，載脂蛋白異常表達，腦區供血減少，從而導致記憶損害[19]。因此，臨床可調節激素水平以改善絕經后女性aMCI 患者的認知功能，然而口服激素可出現較大的副作用。相反的，近年來，中醫外治法在治療認知功能障礙方面顯現出巨大的優勢。

aMCI 屬于中醫的“癡呆”范疇，其病機為腎虛髓減，腦竅失養，或痰瘀內阻，腦竅不通，致神機失用，病屬本虛標實[20]。中醫認為，神為心之所主，心有賴于腎精上榮；腎藏精，主骨、生髓而上通于腦，腎虛不能藏精則髓海虧虛，神機失用；腎精不足，臟腑失養，功能失調亦可產生痰濁和瘀血，加重病情。因此，治療癡呆可從腎出發，以補腎調神、祛瘀化濁為法。通元針法為“通督調神”與“引氣歸元”的總稱，該針法從以后天補先天出發，以調神與調陰陽為選穴方法，廣泛運用于臨床各科疾病，實踐證明該針法療效顯著。故本研究以通元理論為依據，采用針刺結合灸法治療絕經后女性腎虛髓減型aMCI患者。

針刺方面，選印堂、神庭、百會、前頂、后頂、風府、大椎、膈俞、中脘、天樞、氣海、關元、歸來、子宮、神門、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、太沖等穴以通督調神、引氣歸元。通督者，以督脈穴位之百會、前頂、后頂、風府、大椎開竅醒腦，配膈俞化瘀、中脘化濁以通督；調神者，以印堂、神庭安神益智，配心俞、神門通心脈以調心神。引氣歸元者，寓以后天補先天之意，取天樞、氣海、關元。天樞為升降之樞紐，主氣機，能引周身之氣歸降于腎，氣海為先天元氣會合之處，關元為先天之精聚集之處，三者合用可滋養先天，使腎精充盈而健腦。女子以血為本，以氣為用，絕經后氣血衰少，肝藏血，脾為氣血生化之源，故取肝俞養血統血，取脾俞補脾以生血，取太沖疏肝以利血行，取腹氣下降歸根之處的歸來，使氣病復原。三陰交則溝通肝脾腎，能調氣血、通經絡，是婦科常用的保健穴。諸穴相配，通督養神以開竅益智，補腎生髓以治女子臟腑衰敗之本。現代研究表明，針灸可維持或改善腦的認知功能，這種作用可能通過降低Aβ淀粉酶的含量、抑制氧化應激、抑制tau蛋白過度磷酸化以及調節膽堿能神經遞質等途徑實現[21]。此外，針刺腎俞、神門、三陰交還可提高女性絕經后的雌激素水平[22]。因而，運用通元理論配穴治療可有效改善絕經后女性aMCI患者的認知功能障礙。

艾灸方面，于臍上填以填髓通竅之劑施灸，以達補虛培本、溫經通絡、健腦開竅之功。臍灸是在隔有藥物的肚臍上施灸，溫熱的艾火能使藥物快速透入皮膚薄、敏感度高的肚臍肌膚內，同時發揮穴位、灸法、藥物的功效，是高效的透藥療法。臍中央的神闕穴，居腹中而主神之變化，為沖、任、督、帶脈之匯聚，動一穴亦可調一身之陰陽，是調本虛之要穴。艾葉為純陽之品，可溫陽補腎以通竅，臨床運用艾灸改善認知功能療效佳[23]?，F代研究表明，艾灸治療認知功能障礙的作用機制包括調節神經遞質、減輕炎性反應與免疫反應、減少神經元的凋亡、抑制Aβ蛋白的沉積等[24]。艾灸亦可改善腸道菌群，減少與腦-腸軸相關的炎癥因子對大腦的損害[25]。七福飲則為腎虛髓減型呆病之專劑，其中熟地黃補腎養血填精，人參、白術益氣健脾，益智溫腎健脾，當歸養血和血以養心，酸棗仁、遠志養心安神，石菖蒲開竅化濁。諸藥合用，可補腎填精、養神益智、活血化痰。研究[26]證明，運用七福飲辨證治療癡呆的臨床療效顯著，其抗癡呆的機制包括抑制神經細胞凋亡，降低腦內炎癥反應，增強膽堿能神經傳遞，清除自由基等。此外，臍灸透藥，可使患者免嘗中藥之苦，從而提高患者治療的依從性。

研究[27]表明，aMCI與AD患者存在相同的神經病理學改變，即顳葉及前額葉可見老年斑及神經元纏結，并伴有大腦突觸的丟失等，且這種改變與aMCI 前期的記憶障礙密切相關。故本研究運用MMSE 瞬時記憶、MoCA 延遲回憶、AVLT-H 長延遲回憶評分評估aMCI 患者的記憶情況，以全面地反映患者的短時記憶、長時記憶、情景記憶的變化；在評估整體認知功能方面，使用MMSE、MoCA聯合，對評估MCI 具有很強的特異性及敏感性[28]；此外，中醫證候能反映通元針法聯合隔藥臍灸治療方法對相關證型aMCI患者中醫證候的改善情況。

本研究結果顯示，治療8周后，觀察組的總有效率為86.67%（26/30），對照組為63.33%（19/30），組間比較（秩和檢驗），觀察組的療效明顯優于對照組，且觀察組對MMSE 及其瞬時記憶部分評分、MoCA 及其延遲回憶部分評分、AVLT-H 及其長延遲回憶評分的提高幅度以及對中醫證候積分的降低幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。上述結果表明，通元針法聯合隔藥臍灸治療絕經后女性腎虛髓減型aMCI 患者，可更大程度改善患者的記憶功能和整體認知功能，更好地減輕其他中醫證候。

綜上所述，通元針法聯合隔藥臍灸治療絕經后女性腎虛髓減型aMCI 患者療效顯著，其療效優于普通針刺治療，值得臨床進一步推廣應用。