新型抗凝藥對晚期惡性腫瘤合并VTE的療效分析

馬越峰

（無為市人民醫院，安徽 無為 238300）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是惡性腫瘤常見的并發癥，腫瘤患者由于長期臥床、手術、化療等原因，容易出現VTE，并且VTE會增加腫瘤患者的死亡風險，VTE還會影響患者的生活質量［1］。VTE的治療方法主要包括藥物治療和手術治療等。藥物治療主要包括抗凝藥治療和溶栓藥物治療等。其中，溶栓藥物是指通過靜脈注射來溶解血栓中的凝塊。溶栓藥物可以加速血栓溶解，從而防止血栓形成。常用的溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶等。手術治療是指通過手術來清除已經形成的血栓。手術可以徹底清除已經形成的血栓，從而防止血栓栓塞的發生。常用的手術方式包括肺動脈栓塞術、肺動脈旁路移植術等。原發灶不同的腫瘤，其發生的風險不同，化療和外科手術均可增加VTE的發生率。早期預防，及時診斷，正確治療可以改善腫瘤患者的預后。新型口服抗凝藥因其固定劑量口服，無需常規監測，大量研究證實在VTE治療及預防上療效不劣于華法林，出血風險顯著降低。指南在VTE治療抗凝藥物選擇上，新型口服抗凝藥推薦優于華法林［2，3］。新型口服抗凝藥可能在預防、治療癌癥相關VTE上也有良好前景。傳統的抗凝藥物如低分子量肝素和華法林等，對于癌癥患者可能存在一些特殊的禁忌或不良反應，需要在醫生的指導下進行使用。而新型口服抗凝藥（NOACs）則在預防、治療癌癥相關VTE方面有一定的前景。NOACs是一種小分子口服抗凝藥，通過口服進入體內后可以迅速起效，并且具有較高的生物利用度和穩定性。NOACs在預防癌癥相關VTE方面具有一定的優勢，例如其不需要肝臟代謝，同時還可以降低出血風險。選取無為市人民醫院2018年2月—2023年1月收治的36例晚期惡性腫瘤合并VTE患者，使用利伐沙班和低分子肝素予以抗凝治療并進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2018年2月—2023年1月在無為市人民醫院就診的36例晚期惡性腫瘤并發VTE患者，根據抗凝治療方案分為觀察組（應用利伐沙班抗凝治療，共21例）和對照組（應用低分子肝素抗凝治療，共15例），其中男性18例、女性18例；年齡在50 ～ 77歲之間，平均年齡（60.02±12.21）歲。

納入標準：① 患者均經體格檢查、影像學、肺穿刺或支氣管鏡或胃腸鏡等活組織檢查確診為晚期惡性腫瘤，有呼吸困難、胸痛、暈厥、下肢疼痛、腫脹等臨床癥狀和體征，通過下肢血管超聲或肺動脈的CT血管造影等檢查確診；② VTE發病時間在1周內。③ 無抗凝治療禁忌。排除標準：① 有出血傾向或活動性出血者；② 嚴重肝腎功能不全。

2組資料具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床基本數據比較

1.2 治療方法

對患者給予新型抗凝藥利伐沙班或低分子肝素抗凝治療。

（1）藥物：利伐沙班（廣東東陽光藥業有限公司生產），產品規格為10 mg /片或20 mg /片；低分子肝素鈣（齊魯制藥有限公司生產），產品規格為0.4 mL /支。

（2）用法：低分子肝素鈣抗凝治療開始21 d內，皮下注射，2次 /日，以后每天1次，要視情況而定。利伐沙班，口服，在進行抗凝治療的第21天之內，15 mg /次，每天2次，從第21天到第二個月，20 mg /天，在這段時間里，要對病人的相應癥狀和體征進行嚴密的監測。視病情變化情況進行調整劑量，通常2月后，一般情況明顯改善，血栓明顯減小或完全消失，劑量改為10 mg / d繼續維持治療，患者2個月后隨訪血栓未完全溶解消失，若癥狀未明顯改善，則繼續予以20 mg / d［4］。

1.3 隨訪方法和終點事件

住院期間密切觀察臨床癥狀、體征，如呼吸困難、胸痛、暈厥、下肢疼痛、腫脹等。出院后門診隨訪，所有患者均接受3個月的追蹤治療。第1個月，2星期一次，以后每月1 ～ 2次。

（1）根據病人的臨床癥狀和體征，D二聚體的改變，以及彩超和肺動脈CTA的特點，對病人的治療效果進行評價。顯效：臨床癥狀、體征完全消失，D二聚體降低至正常，彩超顯示深靜脈血栓完全溶解消失或胸部CTPA顯示充盈缺損消失；有效：臨床癥狀、體征基本緩解，D二聚體逐漸降低，但未達正常標準，彩超顯示深靜脈血栓部分再通或胸部CTPA顯示充盈缺損縮小；無效：臨床癥狀體征基本無改變，D二聚體無明顯變化或增高，彩超顯示深靜脈血栓無變化或者增加或無血流信號或胸部CTPA顯示充盈缺損無變化及增大。

（2）隨訪過程中同時觀察患者有無出血事件、復發事件及死亡事件。出血根據嚴重程度分為2種。一種是危及生命，造成嚴重后果的大出血，具體為顱內、重要實質性臟器出血，或者血紅蛋白明顯下降，需要輸血、擴容、止血等相關處理；另一種為皮膚、黏膜見淤點、淤斑、齒齦出血、鼻出血、結膜出血點、血尿、痰中帶血、黑便、少量咳血、嘔血等小出血。

（3）不良事件。致死：由惡性腫瘤引起的致死和由血液凝塊引起的致死。總有效率=（顯效+有效）/總例數。在這項調查中，首要的結局是腫瘤的復發和出血。次要終點事件是惡性和血液凝塊引起的死亡。

1.4 統計學分析

數據處理采用SPSS 20.0軟件對數據進行處理。計量數據以百分比為單位，各組之間進行χ2檢驗。P＜0.05時，2組差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者抗凝治療效果比較。

觀察組與對照組比較，P＜0.05。觀察組患者治療的效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2= 4.74，P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者的治療3個月后的療效比較［n（%）］

2.2 2組患者抗凝治療期間不良事件比較安全性分析

（1）復發：在低分子肝素組的患者中，有2例出現了復發事件，3個月累計復發率達到了13%；而在利伐沙班組的患者中，有3例出現了復發事件，3個月計復發率達到了14%。在2組中，3個月的復發率沒有顯著性差異（χ2= 0.029，P= 0.865）。

（2）出血：低分子肝素組組患者中，有2例的出血都是輕微的，3個月的累計出血率為13%，而在利伐沙班組的患者中，出現了2例的出血事件，程度均為輕微，3個月的累計出血率為9%，2組患者的3個月的累積出血率沒有顯著的差別（χ2= 0.056，P= 0.812）。

3 討論

在我們的真實世界研究發現利伐沙斑治療惡性腫瘤相關VTE療效優于低分子肝素，沒有增加出血風險。但研究存在樣本量少、隨訪時間短等缺點，未來需要大樣本的真實世界研究，不同腫瘤的亞組研究來明確利伐沙班以及其他類型新型口服抗凝藥對惡性腫瘤相關VTE的療效與安全性。