優化腸內營養輸注流程在重型顱腦損傷患者營養護理中的應用

沈鳳鳳

（啟東市人民醫院/啟東肝癌防治研究所/南通大學附屬啟東醫院，江蘇 南通 226200）

顱腦損傷是最為常見的神經外科外傷，多由于交通事故或意外事件引起，重型顱腦損傷占顱腦損傷總數的20%，致殘率和致死率均較高。重型顱腦損傷患者由于傷后機體處于應激狀態，代謝、耗能、耗氧增加，自主調節神經功能紊亂，胰高血糖素、糖皮質激素等分泌增多，胰島素分泌減少，且無法有效利用外源性葡萄糖，致使蛋白質分解利用［1］。

由于重型顱腦損傷患者多存在不同程度的意識障礙，無法正常經口攝食，且其能量消耗為正常狀態下的120% ～ 170%［2］。能量消耗的增加、攝食和營養獲取困難、代謝紊亂等，均可加速患者體內能量的消耗，如不能予以有效的營養支持，極易發生營養不良、負氮平衡等，不僅不利于疾病的康復，還可降低患者的免疫功能，進一步損傷器官、組織，加重系統負荷和機體炎性狀態，嚴重者可導致患者死亡［3］。腸內營養是最符合人體生理特點的營養支持方式，能有效改善患者的營養狀況，且并發癥較少，然而由于患者個體原因、腸內營養液的溫度和輸注速度等，腸內營養輸注過程中常發生胃潴留、惡心嘔吐、腹瀉等腸內營養不耐受的表現，造成腸內營養暫停或無法完成腸內營養計劃［4］。本文將腸內營養輸注流程予以優化，增加了評估和個體化干預環節，有效提高了患者腸內營養耐受性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2020年1月—2022年12月啟東市人民醫院神經外科收治的重型顱腦損傷患者76例，隨機分為2組。對照組38例中男26例，女12例，年齡42 ～ 78歲，平均年齡（58.9±3.4）歲；觀察組38例中男28例，女10例，年齡44 ～ 75歲，平均年齡（59.2±3.6）歲。

2組患者年齡、性別、疾病診斷、GCS評分等基線資料相比，具可比性（P＞0.05）。

納入標準：① 符合重癥顱腦損傷診斷標準；② GCS評分3～12分；③ 接受腸內營養支持治療；④ 能配合研究，患者家屬知情同意本研究。排除標準：① 合并有其他代謝性疾病或消耗性疾病；② 患有嚴重消化系統疾病者；③ 入院前存在嚴重營養不良者；④ 不能配合研究者；⑤ 因死亡、轉院、自動出院而退出研究者。

1.2 方法

對照組予常規護理，即遵醫囑予以腸內營養，經由鼻胃管或鼻腸管輸注。腸內營養支持期間注意觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等腸內營養不耐受表現，動態予以測量腹內壓，如腸內營養不耐受癥狀嚴重，應匯報床位醫生并減慢或暫停腸內營養，予以促消化藥物，待其情況好轉后再予以腸內營養支持治療。

觀察組則在對照組基礎上實施優化腸內營養輸注流程。具體方法如下。

（1）充分評估：對患者的意識、營養狀況、病情等予以評估，NRS2002營養風險較高的患者或預計3 d以上不能經口進食的患者應予以腸內營養；其次應評估患者的血流動力學，如MAP＞65 mmHg并基本穩定，血管活性藥物逐漸減量或停止，即可開始腸內營養［5］。

（2）優化喂養方式：對于具有誤吸及胃殘留風險較高的患者，應首選鼻腸管喂養，如置入鼻胃管，應密切監測胃殘留情況。根據患者的身高、體重計算其BMI，結合其目前的血清白蛋白水平、前蛋白水平和血紅蛋白水平分析其營養狀況，根據患者目前的病情、活動狀況等計算其每日所需能量和營養物質，由營養治療師制訂個體化的營養干預方案，制訂每日所需完成的腸內營養計劃，腸內營養液可選擇百普力、能全力、康全苷等腸內營養混懸液，或將脂肪乳劑、氨基酸、維生素等配置成腸內營養預混液。

（3）規范腸內營養輸注：對于符合喂養條件的患者，應首選給予葡萄糖生理鹽水500 mL腸內輸入，如其耐受良好，無明顯不適，可于次日使用腸內營養泵，泵入腸內營養制劑，首日應以25 mL/h的速度泵入，每班應評估患者腸內營養的耐受性，包括聽診腸鳴音，測量腹內壓，觀察患者有無嘔吐、腹瀉等腸內營養不耐受的表現。鼻胃管喂養的患者應每4 ～ 6 h回抽胃內容物，以檢查是否發生胃潴留。如患者無明顯腸內營養不耐受表現，可按計劃予以腸內營養，每日增加25 mL/h的喂養速度，逐漸增加至最大100 ml/h。如患者有輕度的腹脹、惡心，但無腹痛、嘔吐表現，每日稀便3 ～ 4次，量＜500 mL/d，喂養速度應按每日10 mL/h增加，逐步增加至全量。如患者有明顯的腹脹、腹內壓15 ～ 20 mmHg，有惡心嘔吐且胃殘留量150 ～ 250 mL，稀便每日＞5次，且量500 ～ 1 500 mL，應匯報醫生，暫時不予以增加腸內營養速度，并繼續觀察和評估患者的胃腸功能。如患者出現明顯腹脹、腹痛或腹內壓＞20 mmHg，出現嘔吐且胃殘留量≥250 mL，每日稀便＞5次且量≥1 500 mL，應立即匯報醫生，嚴密監測患者的腸內營養耐受性，酌情減慢腸內營養輸注速度或停止腸內營養，并同時予以腸外營養補充，以確保營養供給；遵醫囑予以促胃腸動力的藥物，待患者胃腸功能恢復后再予以腸內營養并增加喂養量［6］。

1.3 觀察指標

采用耐受性評分表對2組患者的腸內營養耐受性進行評價和比較；統計并比較2組患者腸內營養未完成或腸內營養中斷情況；比較2組患者干預前后的白蛋白水平和血紅蛋白水平。

（1）腸內營養耐受性：評價采用耐受性評分表［7］，用于評價患者腸內營養支持期間有無嘔吐、腹脹、胃潴留、腹瀉等表現，采用0 ～ 5分對患者的臨床表現進行打分，總分0 ～ 15分，評分越高，表示患者的腸內營養耐受性越差。

（2）腸內營養中斷：即腸內營養支持期間由于患者出現腸內營養不耐受表現而被迫中斷腸內營養輸注。

（3）腸內營養未完成：即在規定時間內未能完成腸內營養計劃。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，2組腸內營養耐受性的比較采用t檢驗，腸內營養中斷及未完成的比較用%表示、采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施優化腸內營養輸注流程后，觀察組患者腸內營養耐受評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組腸內營養耐受評分的比較（分）

2.2 觀察組腸內營養未完成率及腸內營養中斷率均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組腸內營養中斷及未完成情況的比較［n（%）］

3 討論

營養支持治療指為機體在短時間內提供所需的營養物質，以確保細胞正常的功能和結構、使其恢復正常代謝，改善疾病治療效果。研究表明［8］：不合理的喂養流程是造成喂養中斷或未能完成的主要原因，占比高達55.9%。優化腸內營養輸注流程通過評估患者的個體情況，判斷腸內營養支持治療的時機，并制訂合理的營養支持方案；由最低速度開始予以腸內營養，并在治療期間動態評估患者的腸內營養耐受情況，根據腹脹、腹瀉、胃潴留等情況判斷患者的耐受性，并根據其耐受程度適當調節輸注速度，以確保患者可耐受，并在確保患者安全的前提下逐步完成腸內營養計劃。

綜上所述，本文將優化腸內營養輸注流程應用于重型顱腦損傷患者中，有效提高了腸內營養耐受性，對改善患者的營養狀況，促進腸內營養計劃的完成起到了積極作用。