循證護理聯合預見性護理對連續性腎臟替代治療患者非計劃下機的影響

錢曉晶 陳榮方

（聯勤保障部隊第904醫院常州醫療區，江蘇 常州 213000）

連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）指24 h或接近24 h連續進行體外血液凈化治療以替代受損的腎臟的一種治療方法，常用于急性腎衰竭、重度感染、創傷、中毒、多器官功能障礙等危重疾病的救治中，可有效清除患者體內的代謝產物、細胞毒素和炎癥因子，改善患者體內氧代謝，維持電解質和酸堿平衡，并為患者腎臟的恢復留出時間，具有溶質清除率高和血流動力學穩定等特點，與全胃腸外營養、機械通氣并稱為危重癥三大生命支持技術［1］。然而由于接受連續性腎臟替代治療的患者病情危重，常合并有多種并發癥，部分患者凝血功能異常，致使其內環境及血流動力學不穩定，加之CRRT技術操作復雜，因患者因素或治療因素等常出現非計劃下機［2］。CRRT非計劃下機不僅造成患者血液的丟失，加重了患者的貧血和凝血功能障礙，還造成治療的延誤；額外使用的導管等耗材也增加了醫療費用的支出，增加了護理工作時間，造成醫療資源的浪費。循證護理是在循證醫學基礎上發展而來，以現有的科學理論依據為基礎，結合患者需求和實際護理工作制訂可行性的護理方案，改變以往將護理經驗作為工作依據，提高了護理工作的客觀性和高科學性［3］。預見性護理措施指識別護理工作中存在及潛在的風險，分析其發生的相關因素，制訂針對性的改進措施，將風險控制在發生前，是一種前瞻性的護理模式［4］。本文將循證護理聯合預見性護理應用于CRRT患者中，有效降低了非計劃下機的發生率。報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月聯勤保障部隊第904醫院常州醫療區收治并接受連續性腎臟替代治療的患者86例，隨機分為觀察組和對照組2組，各43例。對照組中男25例，女18例，年齡33 ～ 76歲，平均年齡（59.6±2.1）歲；觀察組中男23例，女20例，年齡36 ～ 79歲，平均年齡（60.2±3.2）歲。

納入標準：① 符合CRRT治療指征；② 計劃治療時間10～20 h /次；③控制血流速度180 ～ 220 mL / min。排除標準：① 急性出血者；② 嚴重凝血功能異常者；③ 研究過程中因死亡、轉院、自動出院而退出研究者。2組患者年齡、性別、疾病治療、CRRT治療次數及治療時間等一般資料比較，具可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組予以常規CRRT護理干預。

觀察組則在對照組基礎上實施循證護理聯合預見性護理。具體方法如下。

（1）循證過程：集中科室內本科以上學歷的護士進行CRRT非計劃性下機的循證，在中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等權威數據庫內輸入“連續性腎臟替代治療/ CRRT”“非計劃下機”“護理/策略/措施”“影響因素”等關鍵詞，在檢索出的文獻中篩選出核心期刊、碩博學位論文、專家指南、共識等具有較高可信度的論文，結合本科室實際工作特點和患者的需求，制訂出科學性、可行性較強的護理方案。

（2）相關因素分析：組織護理人員經整合文獻資料，結合本科室工作情況和既往案例，分析CRRT非計劃下機的相關因素，總結出以下因素：患者自身因素，患者的凝血指標、中性粒細胞計數、是否接受機械通氣治療等與血透機濾器的壽命相關，并成為非計劃下機的相關因素；部分意識障礙患者可因躁動、不配合治療發生非計劃拔管而導致CRRT治療的中斷。血管通路因素，主要與導管的選擇、血管通路選擇等相關。治療因素，主要與抗凝劑的不合理使用，護士操作不規范等有關［5］。根據以上因素制訂可行性較強的改進方案。

（3）預見性護理：強化對血液透析護理人員的培訓，所有進行CRRT操作的護士必須經過規范化的理論及操作培訓并通過考核，能熟練掌握CRRT護理技術、明確各類問題并及時、準確處理各種突發事件。對患者的個體情況予以全面、充分的評估，掌握患者的既往史、現病史、生命體征、凝血指標、生化指標及目前所接受的治療等，根據患者的個體情況選擇合適的透析模式，同時遵醫囑予以相應的抗凝治療。

對于有出血傾向的患者可采用無抗凝模式，在CRRT治療期間使用生理鹽水間斷沖洗管道以延長管路的壽命。目前的抗凝治療主要采用局部抗凝和全身抗凝兩種方式，局部抗凝多采用枸櫞酸鈉和肝素—魚精蛋白；全身抗凝多采用低分子肝素、干蒜、血小板抑制劑、凝血酶拮抗劑等［6］。CRRT治療過程中護士應對患者的生命體征予以密切監測，同時監測CRRT儀器，如觀察體外循環裝置的凝血征象，如管路內血液出現分層、血液顏色變深、靜脈壺中出現有凝血塊的泡沫、濾器可見條紋或顏色發暗。同時動態監測患者的活化部分凝血酶時間（APTT）、活化凝血時間（ACT）及全血部分凝血活酶時間（WBPTT）等指標，以評估患者機體的凝血狀態，預測體外循環裝置堵管的風險，把握治療過程中管路的運行情況，及時予以恰當的處理。同時密切監測動脈壓（PA）、靜脈壓（PV）、濾過模式下跨膜壓、廢液壓（EP）等目標值的變化，護士應掌握各個壓力值的意義，分析其變化的原因，根據其變化趨勢采取相應的護理干預措施［7］。治療期間注意觀察患者的意識、體位、精神狀態等，對于躁動不安的患者應匯報醫生，遵醫囑予以鎮靜藥物或實施保護性約束；保持導管通暢，避免導管折疊、扭曲、貼壁等情況的發生。如CRRT機器發生報警，護士應立即檢查并分析原因，采取及時、有效的措施以解除警報，盡量縮短血泵停轉時間，以免發生不可逆的血液凝聚。結束治療后應選擇合適的封管液采用正壓脈沖式封管法，封管應動作迅速，盡量避免空氣進入導管而發生空氣栓塞。

1.3 觀察指標

觀察并比較2組患者CRRT治療期間因管道脫落、操作問題、體外循環凝血等因素而導致非計劃下機的發生情況。

1.4 統計學方法

數據經整理和核對后錄入SPSS 19.0軟件進行統計學分析，2組患者非計劃下機率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實施循證護理聯合預見性護理后，觀察組患者CRRT治療期間因管道脫落、操作問題、體外循環凝血等因素而導致非計劃下機的發生率顯著低于對照組，對比有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組非計劃下機發生情況的比較

3 討論

循證護理聯合預見性護理是在循證醫學的基礎上，通過查閱文獻資料，明確CRRT非計劃下機的相關因素，制訂可行性、針對性較強的護理方案；加強對血透室護士的培訓，強化其專業技術和處理問題的能力。對患者予以充分評估，選擇合適的血管通路，設置合理的血液透析模式，并在治療期間密切觀察患者的生命體征變化和機器情況，及時發現問題并正確處理，從而預防并減少了管路內凝血、非計劃拔管等問題的發生，降低了非計劃下機的發生率。

綜上所述，本文將對連續性腎臟替代治療患者實施循證護理聯合預見性護理，通過分析相關因素并制訂針對性、前瞻性的護理措施，有效預防并減少了治療期間相關問題的發生，對降低CRRT非計劃下機率，促進治療的順利進行起到了積極作用。