根治性遠端胃切除術治療急診胃竇癌并穿孔患者臨床療效及對凝血功能的影響

楊冠寧 何軍強 宋濤

【摘要】? 目的? ? 探討根治性遠端胃切除術治療急診胃竇癌并穿孔患者的臨床療效及患者凝血功能的影響。方法? ? 選取2019年8月—2021年2月江門市新會區人民醫院急診收治的72例胃竇癌并穿孔患者作為研究對象，根據治療方法分為開腹組和腹腔鏡組，開腹組（n=38）接受開腹根治性遠端胃切除術，腹腔鏡組（n=34）接受腹腔鏡根治性遠端胃切除術，比較2組患者的臨床療效及凝血功能水平。結果? ? 腹腔鏡組患者手術出血量比開腹組少，術后排氣時間、術后離床活動時間、住院時間均比開腹組短，手術時間比開腹組長，差異均有統計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組患者術后并發癥發生率比開腹組低，差異有統計學意義（P<0.05）。術后12 h、術后24 h 2組活化部分凝血酶原時間均明顯降低，但腹腔鏡組變化幅度更大，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后12 h、術后24 h 2組纖維蛋白原、D-二聚體水平均明顯升高，但腹腔鏡組變化幅度更大，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 在根治性遠端胃切除術對急診胃竇癌并穿孔患者的治療中，與開腹手術相比，腹腔鏡手術能有效減少對患者造成的創傷，患者術后并發癥少，康復更快，但對患者凝血功能有一定影響，需引起重視。

【關鍵詞】? 急診胃竇癌； 穿孔； 根治性遠端胃切除術； 凝血功能； 腹腔鏡

Clinical outcomes and impact on coagulation in patients with emergency antral carcinoma and perforation treated with radical distal gastrectomy

Yang Guanning，He Junqiang，Song Tao.The Xinhui District People's Hospital of Jiangmen，Jiangmen，Guangdong? ?529100

【Abstract】? Objective? ? To investigate the clinical efficacy of radical distal gastrectomy in patients with emergency antral carcinoma and perforation and the effect of patients' coagulation function. Methods? ? Seventy two patients with antral carcinoma and perforation， who were admitted to the emergency department of Xinhui District People's Hospital， Jiangmen， Guangdong， China， from August 2019 to February 2021， were selected as study subjects，they were divided into open and laparoscopic groups according to treatment， with open group（n=38） receiving open radical distal gastrectomy and laparoscopic group （n= 34） receiving laparoscopic radical distal gastrectomy， and the clinical outcomes and coagulation levels were compared between the two groups. Results? ? The laparoscopic group showed lower operative blood loss， postoperative flatus time， postoperative ambulation time， and hospital stay than the open group， and the operative time was longer than the open group， all with significant differences（P<0.05）. The laparoscopic group had a lower incidence of postoperative complications than the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The activated partial prothrombin time was significantly lower in both groups 12 h and 24 h after surgery， but the laparoscopic group had more variable values， all differences being statistically significant （P<0.05）. Fibrinogen and D-dimer levels were significantly increased in both groups 12 h and 24 h after surgery， but the laparoscopic group had more variable changes， all of which were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? ? In the treatment of patients with emergency antral carcinoma and perforation by radical distal gastrectomy， compared with open surgery， laparoscopic surgery can effectively reduce the trauma caused to patients， and the patients have fewer postoperative complications and faster recovery， but it has some effect on coagulation function and needs to cause significant problems.

【Key Words】? Emergency gastric antrum cancer； Perforation； Radical distal gastrectomy； Coagulopathy；Laparoscope

中圖分類號：R735.2? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）29-0008-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.003

胃癌是在幽門螺桿菌、胃部炎癥等多種因素長期影響下引起的較常見的消化道惡性腫瘤[1]。報道指出，僅在2018年，世界范圍內胃癌的新發數就在100萬例以上，死亡人數超過70萬人，而我國的發病人數和死亡人數在其中的占比均超過了40%[2]。胃癌多發于胃竇部，急性穿孔是胃竇癌較嚴重的并發癥之一，該類患者具有病情進展快、中毒性癥狀重、病死率高等特點，若不及時治療，將嚴重危害患者的生命安全[3]。根治性切除是胃竇癌的主要治療手段，如何為胃竇癌并穿孔患者選擇更優的手術方式是臨床醫生需重點關注的問題之一[4]。本研究通過對根治性遠端胃切除術治療急診胃竇癌并穿孔患者的臨床療效及患者凝血功能的影響進行分析，現將結果報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 資料? ? 選取2019年8月—2021年2月江門市新會區人民醫院急診收治的72例胃竇癌并穿孔患者作為研究對象。根據治療方法分為開腹組和腹腔鏡組，2組臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。納入標準：年齡20～80歲；結合術中冰凍病理結果及臨床診斷為胃竇癌并穿孔[5]；ASA（美國麻醉醫師協會）分級≤2；單發腫瘤。排除標準：全腹腔鏡手術中中轉開腹或腹腔鏡輔助手術者；免疫功能異常者；明確腫瘤發生轉移者；合并其他嚴重器質性疾病者。

1.2? ? 研究方法? ? 根據治療方法將研究對象分為開腹組（n=38）和腹腔鏡組（n=34），開腹組（n=38）接受開腹根治性遠端胃切除術，腹腔鏡組（n=34）接受腹腔鏡根治性遠端胃切除術。2組患者均取仰臥位，行全麻后氣管插管，常規消毒鋪巾。開腹組在上腹正中做

20 cm 縱行切口，打開腹腔，切除大網膜，清掃淋巴結后結扎血管，切除胃體，行消化道重建，檢查腹腔內出血情況，置引流管后逐層關腹。腹腔鏡組在臍下2 cm準確穿刺，建立氣腹，放入腹腔鏡以探查腹腔臟器。采用五孔法置入操作器械，觀察腫瘤情況，規劃淋巴結清除范圍。切斷胃結腸韌帶，然后將胃網膜組織分離，結扎胃網膜右動脈、靜脈根部后離斷。從胃后間隙進入后，游離肝固有動脈及肝總動脈，清掃淋巴結；沿幽門上將胃右動脈分離并離斷其根部；游離腹腔干、胃左動脈、脾動脈及肝總動脈；夾閉胃左動靜脈根部后離斷；挑起肝左外葉后充分暴露肝胃韌帶，以超聲刀沿肝緣離斷，游離胃小彎；夾閉胃網膜左動靜脈根部后切斷；離斷脾胃韌帶，并胃短動脈夾閉后離斷，并往上游離胃底；切斷膈胃韌帶，并切開膈肌腹膜返折處；切斷食管兩側迷走神經干；在幽門下2 cm切斷并閉合十二指腸。手術過程中有序清除淋巴結。最后用吻合器將殘胃與空腸上段行側-側吻合。將臍部切口縱切擴寬至4 cm，并將放入標本的標本袋，從此取出。檢查腹腔內出血狀況，置引流管，逐層關腹。2組手術完成后均接受支持治療。

1.3? ? 觀察指標? ? 對2組患者手術出血量、手術時間、術后排氣時間、術后離床活動時間、住院時間、術后并發癥發生情況進行統計，并采用全自動血凝儀（Sysmex公司，CA-500）對2組術前、術后12 h、24 h 的活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體水平進行檢測。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 24.0統計學軟件對本研究中的數據進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者手術及術后情況的比較? ? 腹腔鏡組患者手術出血量、術后排氣時間、術后離床活動時間、住院時間均比開腹組低，手術時間比開腹組長，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2? ? 2組患者術后并發癥的比較? ? 腹腔鏡組患者術后并發癥發生率比開腹組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3? ? 2組患者凝血功能的比較? ? 術后12 h、術后24 h 2組患者活化部分凝血酶原時間均明顯降低，但腹腔鏡組變化幅度更大，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后12 h、術后24 h 2組患者纖維蛋白原、D-二聚體水平均明顯升高，但腹腔鏡組變化幅度更大，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

胃竇癌穿孔是外科急腹癥之一，多發生于胃竇癌中晚期，患者病情危重。胃竇癌患者在穿孔后大多會發生腹痛、反射性惡心和嘔吐等癥狀，若不及時治療，還可能導致腸麻痹的情況發生。發生穿孔后，患者多表現為煩躁不安、體溫及血壓降低、脈搏加快等休克癥狀[6]。為保障患者健康，及時采取有效的治療方案至關重要。胃竇癌患者確診穿孔后應馬上接受手術，根治性胃切除是首選手術方式，但關于腹腔鏡及開腹根治性遠端胃切除術對急診胃竇癌并穿孔患者的臨床療效和凝血功能的影響仍缺乏足夠研究。

本研究結果顯示，接受腹腔鏡根治性遠端胃切除術胃竇癌并穿孔患者手術出血量比開腹手術患者少、術后排氣時間、術后離床活動時間、住院時間均比接受開腹手術患者短，手術時間比開腹手術患者長，差異均有統計學意義。開腹手術由于手術切口較大，故手術出血量高于腹腔鏡手術，可徹底清除病灶和清掃周圍淋巴結，也能較好地控制病情進展，但開腹手術對患者造成的創傷較大，這可能是導致其術后并發癥的原因之一[7]。而腹腔鏡組患者手術時間更長，主要因為與開腹根治性遠端胃切除術相比，腹腔鏡下操作更復雜，手術難度更高，導致其耗時更長，對手術者及其他醫護人員的要求也更高。據報道指出，隨著醫生對手術掌握程度提升，腹腔鏡根治性遠端胃切除術手術時間完全可以縮短至與開腹手術相近[8]。腹腔鏡根治性遠端胃切除術也具有明顯的優點，對正常組織的損傷較少，能有效減少手術對患者造成的創傷，手術出血量較少，對胃腸功能的影響也較小，患者術后恢復更快[9]。腹腔鏡手術中氣腹和腹腔鏡的放大作用可為手術者提供更清晰的視野，也有利于手術者對腹腔結構的探查和對周圍淋巴結的清掃；腹腔鏡手術中超聲刀的凝結效應也能避免淋巴結手術中腫瘤細胞的脫落種植，降低腫瘤細胞醫源性擴散的風險。腹腔鏡手術患者治療后并發癥發生情況明顯少于開腹手術患者，可能與手術切口小、創傷小、患者術后的應激反應較小等因素有關[10]。

在正常情況下，機體的凝血和抗凝血功能均達到較穩定的動態平衡，當平衡由于各種因素影響被打破時，則容易導致血栓的發生。有學者認為應腹腔鏡根治性遠端胃切除術與血栓和凝血功能有關[11]。D-二聚體由纖維蛋白降解生成，與機體高凝狀態及纖溶亢進密切相關。活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastive time，APTT）常作為內源性凝血途徑中的凝血因子活性，其縮短主要見于彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）高凝期及血栓性疾病中。纖維蛋白原（FIB）則主要與體內凝血功能有關。本研究中對接受腹腔鏡及開腹根治性遠端胃切除術的胃竇癌并穿孔患者術前術后的凝血功能變化進行了分析，發現術后12 h、術后24 h 2組患者活化部分凝血酶原時間均明顯降低，但腹腔鏡組變化幅度更大；術后12 h、術后24 h 2組患者纖維蛋白原、D-二聚體水平均明顯升高，但腹腔鏡組變化幅度更大，且差異均有統計學意義。這表明在接受腹腔鏡及開腹根治性遠端胃切除術的胃竇癌并穿孔患者在術后均存在高凝狀態；胃竇癌并穿孔患者腹腔鏡腹腔鏡根治性遠端胃切除術雖具有創傷小、術后恢復快等特點，但其術后高凝狀態更嚴重。這種狀態可能與腹腔鏡手術中建立氣腹導致的靜脈瘀滯，導致血管內皮受損，激活了凝血和纖溶系統有關[12]。

綜上所述，在急診胃竇癌并穿孔患者的治療中，與開腹手術相比，腹腔鏡根治性遠端胃切除術具有微創、術后恢復快、并發癥少等優點，但可能引起患者術后凝血功能紊亂，需多加重視。

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