S100可吸收止血綾在牙槽外科中的應用體會

王一席（蘭州大學第二醫院,甘肅 蘭州 730030）

在復雜拔牙手術中，諸如難度較高的阻生牙、埋伏牙在拔除時，需要磨除一部分頜骨。通常來說，阻生牙或埋伏牙大部分或者全部埋伏于頜骨內，當這類牙齒拔出后，頜骨內會形成較大的空腔，而同時血凝塊形成機化以保護拔牙創口。由于口腔環境復雜，通常這種“平衡”會因多種原因導致血凝塊破壞，繼而出現拔牙術后創口出血、牙槽窩感染，甚至發生干槽癥[1-2]。S100止血綾是一種理想的止血材料[3-4]，筆者通過臨床實踐經驗發現，S100對拔牙創口具有良好的止血及保護作用。將S100填塞于空虛拔牙窩，可以形成三維支架，有利于骨組織再生。應用S100對于牙槽位點保存可能具有積極意義。基于此，本研究擬考察在牙槽外科手術中應用S100可吸收止血綾的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2021年1月-2022年12月蘭州大學第二醫院口腔頜面外科接診的100例復雜難拔牙患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①患者經拍攝曲面斷層X線牙片，結果顯示有拔牙指征[5]。包括：牙齒位置/方向異常，如埋伏牙、傾斜牙、阻生牙、移位牙、扭轉牙；牙根形態異常，如牙根分叉大、牙根分叉小、牙根彎曲、根尖肥大；牙冠/牙根性狀異常，如牙根與牙槽骨粘連、骨內深部殘留根、脆裂易折的死髓牙/劈裂牙。②術中患者均采用常規止血措施，部分患者聯合使用S100可吸收止血綾（北京泰科斯曼科技發展有限公司）。③由同一組醫師完成拔除操作。排除標準：因患者不配合、意外事件等各種原因導致拔牙中止、拔牙未能完成者。

納入的100例患者中，女性45例、男性55例，年齡26-69歲，平均（36.78±5.66）歲。100例患者合計拔除復雜難拔牙235顆，其中：牙齒位置/方向異常137顆（占58.30%），牙根形態異常37顆（占15.74%），牙冠/牙根性狀異常61顆（占25.96%）。按照術中是否應用S100，將納入患者進行分組，一組41例患者（78顆患牙）術中采用常規的止血措施命名為對照組，另一組59例患者（157顆患牙）術中采用常規的止血措施聯合S100命名為觀察組。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 拔牙術前準備 兩組術前拔牙準備工作一致。術前根據常規拍攝的口腔全景X線片及牙齒根尖片，評估和分析拔除牙的阻力、下頜神經管與拔除牙的關系，制定拔除計劃。①準備拔除牙相關設備：應用綜合治療椅上的高速渦輪牙鉆（NSK機頭）、長裂鉆、金剛砂車針。②麻醉：在麻醉注射部位采用1%碘酊消毒，應用2%利多卡因5mL進行局部麻醉。

1.2.2 拔除牙主要操作 兩組拔除牙主要操作內容一致。①常規切齦、翻瓣，根據骨質覆蓋情況，用渦輪機去除頰側近中骨質以暴露大部分牙冠。②去除拔牙阻力。埋伏牙或牙冠暴露較少的阻生牙：應用高速渦輪鉆磨除牙冠周圍部分的骨組織，以減少拔除牙時的骨阻力。牙冠部有阻力：應用渦輪鉆機頭將全部牙冠或部分牙冠完全磨斷，或對牙冠大部或部分鉆磨后，將牙挺插入溝槽。牙根部有阻力：采用鉆磨分根、磨除根周圍骨質方法去除牙根部阻力。③應用渦輪鉆機頭截冠。將近中牙冠折斷，或將劈冠骨鑿置于溝槽，劈斷牙冠。④常規拔牙。去除拔牙阻力后，采用扭力，用鉗拔法或挺拔法拔除剩余牙體，分段取出；檢查拔牙窩，取出殘留的骨塊或牙碎片。

1.2.3 拔牙后處理 ①對照組：采用常規拔牙后對創口進行處理的方法。采用棉球壓迫止血、縫合拔牙創口，不放置任何藥物、止血材料等。術后常規口服3d抗生素以預防感染。②觀察組：采用常規拔牙后對創口進行處理的方法。此外，在拔除牙所在牙槽窩根據其形狀大小，將S100修整形狀大小后置入，按壓使其與牙槽窩骨壁緊密貼合，縫合拔牙創口。術后常規口服3d抗生素以預防感染（同對照組的一致）。圖1-3為S100可吸收止血綾在圍術期的應用。

圖1 S100可吸收止血綾用于阻生牙拔除術后的創口

1.2.4 隨訪 兩組術后隨訪一致，患者拔牙術后7d復診1次，或隨訪期間患者有不適可隨時復診復查。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察指標：愈合情況、干槽癥發生率[6]、并發癥發生率（過敏及拔除牙相關的不良事件）。（1）愈合情況：分為愈合良好、一般、差。（2）干槽癥的診斷標準：①拔牙術后2-3d患者自覺疼痛，可放散至耳顳部，嚴重時一般鎮痛藥物不起作用。②門診復查顯示：在拔牙創口呈灰白色，探痛明顯；可見牙槽骨壁外露、拔牙窩中血凝塊異常、拔牙窩內腐臭、腐敗變性血塊，有惡臭味。（3）拔除牙相關的不良事件包括：上頜竇穿通、下齒槽神經管損傷、術后顳頜關節疼痛、渦輪鉆損傷軟組織。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0醫學統計軟件進行數據分析，計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗。取α=0.05，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔除牙創口愈合情況比較 術后7d兩組患者均回院復診，隨診發現：兩組多數患者拔牙創口愈合良好，觀察組愈合良好率高于對照組。兩組愈合情況比較，差異有統計學意義，P＜0.05，見表1。

表1 兩組拔除牙創口愈合情況比較[n(%)]

2.2 兩組拔除牙創口干槽癥發生率比較 觀察組和對照組分別有1例患者/2顆患牙（占1.27%，2/157）、6例患者/11顆患牙（占14.107%，11/78）在拔牙創口出現干槽癥。兩組拔除牙創口干槽癥發生率比較，差異有統計學意義，χ2=5.120，P=0.024。針對出現干槽癥患者，臨床對拔牙創口進行局部處理，酌情給予止痛藥口服。1周后電話隨訪結果顯示：出現干槽癥患者其拔牙創口均疼痛消失，無其他自覺不適癥狀，提示創口愈合。

2.3 兩組隨訪期間不良事件發生率比較 隨訪期間，兩組均未發生過敏癥狀，未發生與拔除牙相關的其他不良事件，如上頜竇穿通、下齒槽神經管損傷、渦輪鉆損傷軟組織等。

3 討論

牙槽外科為口腔頜面外科的一個重要分支。牙槽外科最常見的疾病包括各類牙齒拔除以及頜骨囊腫病變等。口腔頜面部血供豐富，竇腔較多。術后出血、術后死腔形成進而術區感染等并發癥是牙槽外科醫生經常需處理的臨床問題。其中，各類復雜阻生牙、埋伏牙及頜骨囊腫病變患者術后發生死腔、積血/積液、術后感染的風險較高。

復雜牙拔除是口腔外科常見的治療操作，但復雜牙拔除術后容易導致多種并發癥[7-9]。在復雜牙拔除術中，采用拔除器械可實現微創化，術者還需具備豐富的拔除手術經驗及相應操作技巧，此外，積極規避引起術后并發癥的高危影響因素也很重要。既往在牙科相關手術中，臨床通過對傳統拔牙工具進行改進，如拔牙鋌刃變薄、縮小拔牙鉗喙等措施，以減少手術所致損傷。近年來，臨床應用裝有高強度聚焦超聲技術的拔牙刀頭等先進的牙科設備，逐步實現了對拔牙方法的改進，達到了微創拔牙的效果。即使微創拔牙設備、技術及術者具備牙槽外科手術操作技能和經驗[10-11]也無法規避復雜牙、阻生牙、埋伏牙等拔除術本身對機體組織造成的損傷。

復雜牙、阻生牙拔除等是口腔頜面外科最為常見的手術。復雜牙患者拔除術后可能出現出血、疼痛、腫脹和干槽癥等并發癥，這是由于其復雜牙解剖位置特殊，其牙位特點導致術后該拔除牙創口較大引起。本研究中共納入100例患者作為研究對象，合計253顆復雜牙施行拔除術。復雜牙中，包括牙齒位置/方向異常（如埋伏牙、傾斜牙、阻生牙等）、牙根形態異常（如牙根分叉大或小、牙根彎曲等）、牙冠/牙根性狀異常（如牙根與牙槽骨粘連、骨內深部殘留根等），由此可見，復雜牙嚴重影響患者的生活。

本研究中所納入患者均應用綜合治療椅上的高速渦輪牙鉆（NSK機頭）完成微創復雜牙拔除牙手術。其中，對照組術中采用常規的止血措施，觀察組術中采用常規的止血措施聯合S100可吸收止血綾。結果顯示：術后7d兩組患者均100%回院復診，兩組中的多數患者拔牙創口愈合良好，其中觀察組愈合良好率高于對照組。這一結果說明，在術中常規止血措施基礎上聯合應用S100，可以獲得更佳的臨床效果，拔除牙創口的愈合良好率更高。與拔牙有關的不良事件包括[12-14]：拔錯牙，術后出血、疼痛、嚴重腫脹或感染，神經損傷，斷根進入上頜竇或進入其他間隙等。隨訪期間，觀察組2顆患牙（占1.27%）在拔牙創口出現干槽癥，對照組為11顆患牙（占14.10%）出現干槽癥，兩組干槽癥發生率比較，差異有統計學意義，說明術中在常規止血措施基礎上聯合應用S100，患者的拔除牙創口愈合得更好，能更好地降低出現干槽癥的風險。此外，兩組均未發生過敏、與拔除牙相關的不良事件，說明術中在常規止血措施基礎上聯合應用S100未影響手術的安全性。

S100可吸收止血綾的成分為植物源性再生纖維素，其可在體內被水解吸收，10-14d可被機體完全代謝，其在體內終產物為水和二氧化碳，CT和X線下沒有偽影，因此S100具有高度組織相容性[15]。術中當在結扎或其他傳統止血方法不適用或無效時，應用S100可吸收止血綾填塞創面可在30秒左右迅速控制毛細血管靜脈和小動脈出血。在拔除牙后的局部創口應用S100，該材料可以快速吸收水分，變成透明凝膠狀物質，緊密貼敷創口不易脫落，對局部創口進行封閉堵塞，并在創口表面形成透明凝膠保護層。由此可見，本研究中在復雜牙拔除后的局部創口應用S100，充分發揮了該止血綾的堵塞作用，顯示了S100的臨床應用優勢。

筆者應用體會：首先，S100止血綾在術中接觸血液后，其性質猶如凝膠狀，這對頜骨內小血管的出血具有良好的止血作用（見圖2）。其次，S100易于修剪，在術中應用前，可將其裁剪成需要的大小，再填入牙槽窩內（見圖1），以此消滅拔牙后的死腔，保護血凝塊，發揮其預防拔牙后創口感染的作用。本研究證實S100這一作用可以良好地預防干槽癥的發生。提示臨床：在口腔牙槽外科手術中、門診的頜骨囊腫手術中應用S100（見圖3），可以有效預防術后出血，消滅死腔，預防感染，減少拔牙后干槽癥的發生。最后，術中在復雜牙拔除后的局部創口應用S100，可吸收止血綾的填入為牙槽骨成骨提供了三維支架空間，有利于成骨，減少拔牙后牙槽骨寬度和高度的喪失。推測上述作用將為后期口腔種植修復提供一定的骨量條件，因此可作為牙槽外科位點保存手術的植入材料，減少牙槽骨的吸收，降低后期種植手術面臨的骨量不足的難度。這一研究思路有待今后開展進一步的研究以獲得數據來驗證。

圖2 S100可吸收止血綾用于術區的創口

綜上所述，在口腔門診施行高難度復雜牙拔除手術中，臨床可嘗試應用S100可吸收止血綾，將其填塞于過大的拔牙創口以止血，或填塞牙槽窩或骨缺損區，在止血的同時可以消滅死腔，進而防止積血積液，降低術后感染的風險。