美無痕醫用膠結合全層縫合頸闊肌皮下及真皮層與傳統縫合方法對切口閉合效果的對比研究

梁驍,王吉科,郭萌（徐州醫科大學附屬醫院,江蘇 徐州 221000）

近年來，國內甲狀腺癌發病率有升高趨勢[1]，且甲狀腺癌平均發病年齡下降[2]。開放性甲狀腺手術是治療甲狀腺癌的主要方式，但隨著頭頸頜面部外科技術的迅速發展，加之甲狀腺切口的外表美觀性逐漸被醫患所重視，腔鏡下甲狀腺手術也成為主流的手術術式。但在術后手術切口外觀美容性方面，臨床上尚無最理想的外科處理方案[3]。改良生物膠主要由生物組織中提取的多種可凝性蛋白組成，其作用是使用后能產生類似于凝血過程的最后階段，從而可以迅速止血。基于此，本研究擬探討改良生物膠在甲狀腺開放手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性試驗設計。2021年6月-2022年6月在徐州醫科大學附屬醫院甲乳外科納入120例甲狀腺手術患者。納入標準：成年患者；甲狀腺良性結節、良性腫瘤患者；患者具有手術適應證：病灶大、有壓迫癥狀，或經影像學檢查評估符合手術標準；評估患者一般情況可，能耐受甲狀腺手術（不含側區清掃）；患者對本研究知情同意，自愿參與。排除標準：甲狀腺惡性腫瘤者；術中因病情變化轉手術方案；術前合并其他主要臟器功能障礙、不宜納入者；合并其他系統的惡性腫瘤、內分泌或代謝性疾病、免疫系統疾病等，可能影響手術效果或術后切口愈合等情況。

采用隨機數字表法，將納入的全部患者分為三組，每組40例。其中，40例患者術中使用改良生物膠法關閉切口（命名為改良生物膠組，美無痕醫用膠，泰科博曼（湖北）醫療技術有限公司生產），40例患者術中使用傳統生物膠法關閉切口（命名為傳統生物膠組），40例患者術中使用皮內縫合法關閉切口（命名為皮內縫合組）。三組患者在性別、年齡等一般臨床資料上的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究內容均為臨床外科常規方法。本研究符合世界衛生組織《赫爾辛基宣言》人體臨床試驗倫理學相關要求。

表1 三組一般臨床資料的比較

1.2 手術 于患者胸骨上緣上兩橫指沿皮紋弧形做一長約5-8cm切口，行低位小切口甲狀腺手術，切除甲狀腺良性結節/腫瘤的病灶。術畢，采用不同的方法關閉手術切口。術后常規放置高負壓引流管，自切口外側引出。關閉手術切口方法：①改良生物膠組：采用強生3-0可吸收縫線，間斷全層縫合頸闊肌、皮下組織及真皮層，使切口無張力，皮膚自然對合，以有齒鑷確保皮膚對合平整，用薄層生物膠涂滿切口，待晾干后重復，共涂3次。②傳統生物膠組：采用強生3-0可吸收縫線，間斷全層縫合頸闊肌、皮下組織，使切口無張力，使用傳統生物膠涂抹切口，皮膚處理方法同改良生物膠組。③皮內縫合組：采用強生3-0可吸收縫線，間斷全層縫合頸闊肌、皮下組織，使切口無張力，以4-0可吸收蛋白線皮內縫合皮下層。

1.3 觀察指標 ①關閉切口時間：開始皮下層縫合至皮膚關閉的時間。②疼痛評分：術后采用疼痛評分量表評估。將疼痛程度用數字0-10依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字。③切口愈合：術后1個月末評價切口愈合情況。愈合結果的判定：分為甲級、乙級、丙級愈合。甲級愈合：切口愈合處無紅腫硬節等炎性反應。乙級愈合：切口愈合處有紅腫硬節，或積液滲出，或伴切口部分裂開。丙級愈合：切口愈合處有化膿感染、裂開。④瘢痕評價：術后3個月末進行瘢痕評價[4]。瘢痕的判定：分為甲級、乙級、丙級。甲級：瘢痕面不高于正常皮膚面，瘢痕線細長、質軟、色澤正常；瘢痕面無毛細血管擴張，無痛感、癢感。乙級：瘢痕面高于正常皮膚面（＜1mm，寬≤2mm），質略硬，色微紅，偶有痛感、癢感。丙級：瘢痕面高于正常皮膚面（≥1mm，寬＞2mm），質硬，色紅，有痛感、癢感。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料切口閉合時間、疼痛評分、溫哥華量表評分，以（±s）表示，組內兩兩比較采用配對t檢驗，三組組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA）。等級資料切口愈合情況比較，采用Mann-Whitney U秩和檢驗。統計學檢驗取雙側界值，α=0.05。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 切口閉合時間比較 三組切口閉合時間有顯著性差異（P＜0.05）。其中，改良生物膠組與傳統生物膠組切口閉合時間無顯著性差異（P＞0.05）。改良生物膠組與皮內縫合組、傳統生物膠組與皮內縫合組的切口閉合時間有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 三組切口閉合時間比較

2.2 疼痛評分比較 三組組間、兩兩組間的疼痛評分比較，有顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

表3 三組疼痛評分比較

2.3 切口愈合情況比較 改良生物膠組、傳統生物膠組應用生物膠均未引起過敏相關反應。三組組間、兩兩組間的切口愈合情況比較，有顯著性差異（P＜0.05）。見表4。

表4 三組切口愈合情況比較(例)

2.4 瘢痕情況比較 三組組間、兩兩組間的切口瘢痕情況比較，有顯著性差異（P＜0.05）。見表5。

表5 三組切口瘢痕情況比較(例)

3 討論

近年來，年輕群體的甲狀腺癌發病率增長迅速。既往外科采用的開放性手術可能形成手術切口，術后可能形成頸部瘢痕，這些均對外觀美容造成不良的影響。因此，腔鏡下微創的甲狀腺手術術式逐漸得到重視和應用。腔鏡甲狀腺手術可達到較好的美容效果，不過仍存在手術切口的愈合、瘢痕等問題[5-7]。此外，一些特殊情況如腫瘤較大、侵犯喉返神經等重要結構、淋巴結融合、粘連等，均為腔鏡手術的禁忌證，這部分患者不適合行腔鏡手術，仍需接受開放性甲狀腺手術。

目前外科手術中，瘢痕不僅對患者生理存在影響，更會對患者的心理方面造成創傷，尤其影響年輕患者的生活質量。總之，甲狀腺手術后頸部的手術切口愈合、瘢痕形成等是不可避免的臨床問題[8-10]。如何最大程度促進手術切口的愈合、減少術后切口瘢痕的形成，是甲狀腺外科醫生面臨的重要問題。

甲狀腺手術切口的縫合方式較為多樣，在甲狀腺手術中，對手術切口的縫合方法通常有以下幾種[11-13]：采用可吸收線縫合皮下及頸闊肌；采用可吸收或不可吸收縫線皮內縫合真皮層皮膚，或直接以生物膠/膠帶粘合。各種關閉手術切口的方式均存在其優缺點。采用不可吸收線皮內縫合法關閉手術切口，組織反應小，但需拆除縫線；采用可吸收線皮內縫合法關閉手術切口，可以免除拆線，但有異物反應可能，增加了切口瘢痕風險；采用傳統生物膠粘合切口，可縮短手術時間，免拆線，并且沒有異物反應，有利于減少瘢痕，但也無法確保定型效果，術中關閉手術切口如未得到良好的定型，術后容易發生切口內翻、皮膚錯位等并發癥。總之，傳統的術中關閉手術切口方式均存在可能影響術后愈合及發生潛在死腔的風險等缺點[14-15]。

研究[16]表明，現在主流的各種縫合方式對切口瘢痕的影響大致相同，但改良生物膠具有的良好生物相容性使其可以廣泛應用于臨床外科手術中。改良生物膠具有封閉組織缺損的物理作用，還具有促進組織愈合、防止組織粘連的生物學作用。改良生物膠中的纖維蛋白原可在凝血酶和鈣離子的凝結作用下轉化為纖維蛋白，后者于創面可形成一層接近透明色的凝膠，從而能解決創面出血、滲血等問題。美無痕醫用膠主要成分為α-氰基丙烯酸異丁酯，是采用特殊工藝制備而成的傷口粘合劑，該產品有別于其他產品，不含其他化學成分，使其在臨床使用中無異物刺激，無過敏反應，機體不會出現任何的排異反應。適用于中小手術切口及創傷傷口的表皮閉合，可準確對合切口皮緣，操作簡單快捷，并能有效減少瘢痕形成，使用后無需拆線換藥，具有抗菌抑菌的作用，可降低感染、促進傷口愈合。美無痕醫用膠整體配備專用吸管涂抹器，可以使操作方便快捷，既可以對中長切口快速均勻涂抹，又可以對細小部位進行精準涂抹。吸管涂抹器尾帽和吸嘴為聚碳酸酯材質、吸管為硅橡膠材質，使用手感好。

該產品抗張強度大，在正常活動的狀態下可以對切口形成穩固的保護，確保粘接部位可承受3.5N的靜拉力30分鐘不斷開。粘合使切口皮緣達到自然的線性對合，從而有效減少疤痕形成，避免形成“蜈蚣腳樣”的壓力性疤痕，可在15秒內于皮膚表面形成一層牢固的保護膜，膠膜具有防水、阻隔細菌、抑制細菌的作用，從而起到降低感染的作用，且形成膠膜過程中不會讓患者有發熱的感覺。該產品粘合操作方便快捷，只需對合、涂抹、固定三步即可閉合切口，有效減少了救治時間及醫生工作量，且粘合后無需換藥及拆線，減少了患者的疼痛感和恐懼感，也為患者節省了時間成本和經濟成本，因此廣泛應用于甲狀腺、乳腺、疝氣、闌尾炎、膽囊結石、腹腔鏡等手術中。

在本研究中，筆者嘗試結合皮內縫合及皮膚粘合的優點，對皮下和頸闊肌與真皮層全層間斷縫合，皮膚采用改良生物膠（美無痕醫用膠）粘合。本研究結果顯示：改良生物膠組與傳統生物膠組切口閉合時間無顯著性差異（P＞0.05），但三組組間、改良生物膠組與皮內縫合組、傳統生物膠組與皮內縫合組兩兩組間的比較，均有顯著性差異，說明應用生物膠閉合手術切口具有可行性，無論是應用改良生物膠還是傳統生物膠，效果均優于傳統的皮內縫合。此外，本研究結果顯示：三組組間的疼痛評分、愈合情況及瘢痕情況比較，均有顯著性差異，說明應用生物膠閉合手術切口有利于患者的術后恢復。即：應用生物膠可明顯縮短手術切口閉合時間，對促進術后愈合、控制術后瘢痕增生有更好的效果。原因分析：應用生物膠使得傳統的縫合方法得到合理的改良。首先，傳統的皮內縫合需要進行皮下、頸闊肌與真皮層全層縫合，不可避免會發生切口內翻、皮膚錯位等情況，也不利于術后切口皮膚的很好定型，而應用生物膠則可以避免此弊端發生。同時，應用生物膠消除了傳統皮內縫合中可能出現的死腔。此外，應用生物膠避免了對真皮層的縫合，減少了皮膚切口的張力，有利于減少發生張力性瘢痕的風險；并且，生物膠粘合皮膚還可避免異物反應。總之，應用生物膠后的近期美容效果良好，但其對長期美容效果的影響還有待繼續觀察。

綜上所述，在甲狀腺手術中應用改良生物膠法（美無痕醫用膠）關閉手術切口，不但可以精準對合皮緣，明顯縮短切口閉合時間，促進切口愈合和減輕疼痛，而且可有效控制瘢痕增生，值得在臨床推廣應用。