以“通督升陽,從陽引陰”為法治療偏頭痛

羅煊之 魏嘉 劉璐 王鑫 張濤 李彬 劉慧林

偏頭痛是第二大常見的神經系統失能性疾病[1],我國人群年患病率為9.3%[2]。大多數偏頭痛患者因頭痛發作出現失能,嚴重影響工作能力和生存質量[3]。偏頭痛在祖國醫學中屬頭風病、首風、腦風的范疇。1997年國家中醫藥管理局頭風證候診斷標準中對頭風病的定義是:以反復發作性頭痛為主要癥狀的一種常見疾病。具有發病率高且反復發作緩解的特點,多發于青年,女性多見,發病可有誘因,未發前常有先兆癥狀[4]。上述描述完全符合偏頭痛的主要特征。現代醫學治療主要以緩解期預防及急性期治療為主,止痛藥濫用常導致慢性每日頭痛或藥物依賴性頭痛[5]。針灸治療偏頭痛較西藥具有明顯的優勢[6],但仍有部分患者的療效需進一步提高。近年來,本團隊從偏頭痛的發病因素和臨床特點分析,認為陽虛證在偏頭痛發病中占有重要地位,提出以“通督升陽,從陽引陰”為法治療偏頭痛的新思路,取穴上以背部督脈及膀胱經腧穴為主,取得了良好療效。近年來有學者以針刺治療偏側頭痛為檢索要點進行數據挖掘,發現古代醫家經脈以膽經的選用頻次最高,其次是三焦經、胃經、督脈、膀胱經、大腸經等陽經,腧穴運用頻次方面,歷代都重視陽經腧穴的選用,但取穴均為頭部穴位或四肢遠端腧穴[7]。現代醫家對偏頭痛的治療以膽經、三焦經、督脈為高頻經絡,但腧穴所屬部位頻數較高的是頭部、四肢等[8]。古今醫家均未重視背部督脈及膀胱經腧穴在治療偏頭痛中的應用。近年來,雖有幾位學者以督脈治療偏頭痛,但均未闡明陽氣不足在偏頭痛發病中的中醫理論依據。本文將重點探究陽氣不足與偏頭痛發病的聯系,在此基礎上,結合督脈、膀胱經的循行和功能,闡述以針刺背部督脈及膀胱經腧穴為主的治療依據、思路和方法。

1 陽虛是偏頭痛的重要病機

1.1 從常見誘因分析

偏頭痛反復發作,多種因素均可誘發,近年來的研究發現公認的因素包括:壓力、聽覺嗅覺視覺刺激、飲食、月經、疲勞、天氣變化、睡眠障礙、酒精等[9]。其中古人對風寒濕邪、疲勞與慢性頭痛的關系尤為重視,古籍中多有論述,認為頭痛發作與陽虛密切相關。

1.1.1 煩勞頭痛,清陽不升,責其陽虛 疲勞是現代醫學公認的偏頭痛發作的重要誘因[10];一項針對100名無先兆偏頭痛患者的研究發現疲勞是偏頭痛患者的常見誘因之一,35%的偏頭痛發作由疲勞誘發[11]。Haque B等[12]也發現疲勞誘發的偏頭痛發作達34%。《張氏醫通》認為:“煩勞則頭痛,此陽虛不能上升。”[13]《癥因脈治》亦有言:“頭痛之因,或元氣虛寒,遇勞即發。”[14]古人對頭痛的認識雖與偏頭痛不同,但二者所言頭痛具有反復發作的原發性頭痛特點,均認識到煩勞是頭痛發作的誘因,并認為陽虛、元氣虛寒是頭痛遇勞則發的內在因素,具有重要的借鑒價值。

1.1.2 頭面諸陽,風邪易乘,陽虛為咎 《圣濟總錄》有“偏頭痛之狀,由風邪客于陽經,其經偏虛者,邪氣湊于一邊,痛連額角”的論述。“痛連額角”是偏頭痛發作的常見表現,指出頭部陽經偏虛,易為風邪所湊,發為頭痛。《外臺秘要·卷第十五》云:“病源頭面風者,是體虛陽經脈為風所乘也,諸陽經脈,上走于頭面,運動勞役,陽氣發泄,腠理開而受風,謂之首風。”《素問·生氣通天論篇》有云:“陽者,衛外而為固也。”衛氣是機體抵御外邪的重要屏障。衛陽不足,腠理不固,則風寒等外邪易趁虛而入,則出現頭痛等表現。

1.1.3 外受陰邪,入經至髓,久苦頭痛 《素問·奇病論篇》論及頭痛時言“人有病頭痛以數歲不已,此安得之,名為何病?岐伯曰:當有所犯大寒,內至骨髓,髓者以腦為主,腦逆故令頭痛”,認為數年不愈的慢性頭痛,是由機體感受大寒,寒邪深入骨髓、腦髓形成“腦逆”所致。此處之“腦逆”,當為頭乃清陽之府,陰寒上犯本為清陽所居之陽位,故稱“腦逆”。有研究發現,偏頭痛的發作次數及頭痛程度與較低的氣溫及較高的濕度相關[15]。寒邪與濕邪均屬陰邪,均易損傷人體陽氣,陰勝則陽病,陽氣受損,失其正常的溫煦氣化作用。陰邪還易阻遏氣機,導致經絡阻滯不暢,氣血升降失常。氣血津液正常運行全賴陽氣溫煦推動,寒濕傷陽,陽氣推動無力,氣血運行受阻,不通則痛,正如《素問·舉痛論篇》所言:“寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”

綜上可知,頭痛反復發作,與陽虛及感受風寒濕等外邪兩方面密切相關,陽虛與邪實兩方面難以截然分開。

1.2 從偏頭痛的臨床特點分析

1.2.1 久病頭痛,勿忘陽虛,狀似伏邪 偏頭痛病程長,多持續數年,反復發作[16]。《景岳全書》中有云:“陽虛頭痛,即氣虛之屬也,亦久病者有之。”此言重點在于“久病者有之”,是景岳強調不要忽略久病頭痛患者之中的陽虛因素。

偏頭痛發作的表現與伏邪致病的表現相似。伏邪理論始見于內經“冬傷于寒,春必病溫”等相關論述,李可老中醫發展了伏邪致病的理論,提出“伏邪作祟多痛證”“伏邪不醒變成癆”等觀點,將伏邪定義為表邪失治入里,正虛無力祛邪外出,深入血分、五臟,成為痼疾,并總結出伏邪具有久治不愈、反復發作;每逢經期,諸癥加劇;表證久羈、隱匿不顯等特點[17],并提出伏邪致病的關鍵在于正虛無力祛邪外出。偏頭痛患者正氣不足,邪氣伏藏,各種誘因,遇觸易發,反復發作,纏綿難愈;月經相關性偏頭痛占女性偏頭痛的60%[18],月經陰血流失,正氣虛餒,邪勝正負而癥狀加劇;有研究發現畏寒肢冷是偏頭痛患者的常見中醫臨床癥狀之一[19],畏寒肢冷即為隱匿的營衛閉塞癥狀。因此,偏頭痛狀似伏邪,反復發作與正虛、陽氣不足無力托邪外出有關。

1.2.2 痛甚則嘔,盡吐涎沫,肝胃虛寒者有之 惡心和/或嘔吐是偏頭痛發作期間的主要伴發癥狀,研究顯示偏頭痛伴惡心特征者發生率達87.7%,伴嘔吐特征者發生率達63.4%[20]。患者常因痛劇反復嘔吐,吐盡胃內容物,直至胃液甚至膽汁一盡吐出。該表現與吳茱萸湯適應癥之一描述極為相似,《傷寒論》第378條:“干嘔吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。”吳茱萸湯是重要的溫里劑,用于主治厥陰頭痛、肝胃虛寒嘔吐,藥物組成吳茱萸、生姜、人參、大棗,具有暖肝溫中、降逆止嘔之功。近年來發表的多個研究以吳茱萸湯治療偏頭痛療效顯著[21-22],提示偏頭痛肝胃虛寒證常見,針刺當治以溫中補虛。

從以上偏頭痛的主要臨床特點總結分析可發現,偏頭痛患者的病機與伏邪致病、肝胃虛寒等有關,關鍵都是陽氣不足。陽氣不足與偏頭痛的關系值得重視。

1.3 陽虛體質與偏頭痛發作機制的聯系

從中醫體質學角度分析,體質類型是影響疾病發生、發展及轉歸的重要因素,陽虛質人群的總體特征為對外界環境和社會環境適應能力差,易受外邪誘發疾病發病。陽虛質體內免疫功能紊亂,血清中致炎細胞因子水平上調,其中以白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)上升最明顯[23]。另有研究發現陽虛質外周血基因表達譜研究顯示,陽虛質外周血白細胞IL-1β基因IL-1β表達顯著上調[24]。目前有研究證明IL-1β在偏頭痛患者血清中具有更高的水平[25]。IL-1β可使傷害性信息傳入敏化,參與其傳遞、加工處理過程,誘發炎性反應,導致痛覺敏化,使外周和中樞神經系統痛覺傳導系統處于敏感狀態,進而可誘發偏頭痛[26]。IL-1β在陽虛體質及偏頭痛患者發病過程中都有著重要的作用,偏頭痛發生與陽虛質體質的關系值得關注。

2 針刺督脈及背部膀胱經的重要性

2.1 針刺督脈以通督升陽,溫養腦竅

督脈病候主治中有“實則脊強,虛則頭重”的記載。《素問·骨空論篇》:“督脈者,起于少腹以下骨中央……至少陰與巨陽中絡者,合少陰上股內后廉,貫脊屬腎,與太陽起于目內眥,上額交巔上,入絡腦,還出別下項,循肩髆內,挾脊抵腰中,入循膂絡腎……”督脈與腦、腎在經絡上直接相連。腎陽為人體陽氣的根本,針刺督脈對全身的陽氣有調節轉輸的作用,督脈作為直接溝通腦與腎的通路,針刺督脈具有升發補益、溫養腦竅的重要作用。滑伯仁《十四經發揮》言:“督之為言都也,行背部之中行,為陽脈之都綱。”督脈為“陽脈之海”,統督六陽經。頭為諸陽之會,督脈與諸陽經連通,針刺督脈具有加強諸陽經與頭部溝通聯絡的重要作用。因此本團隊提出,以督脈十三針為基礎“通督升陽”,結合頭痛經絡辨證進行遠端取穴,可進一步提升療效。

2.2 針刺背部膀胱經以增強衛外、從陽引陰

足太陽膀胱經又稱“巨陽”。《素問·熱論篇》有言:“巨陽者,諸陽之屬,其脈連于風府,故為諸陽主氣也。”唐容川《血證論》中記載:“膀胱稱為太陽經,謂水中之陽,達于外以為衛氣,乃陽之最大者也。”《傷寒論淺注》中曰“太陽之氣,主周身之毫毛”,均提示足太陽膀胱經為衛外之藩籬,外邪入侵人體時,足太陽膀胱經能護衛機表、抵御外邪。足太陽膀胱經絡腎,且其脈連于風府,其衛外功能源自于腎陽的不斷溫養,故針刺膀胱經可增強機體的衛外功能。

《素問·陰陽應象大論篇》有言:“善用針者,從陰引陽,從陽引陰”“陽病治陰,陰病治陽。”首次提出了“從陰引陽,從陽引陰”的治法。背俞穴位于足太陽膀胱經,《難經·六十七難》中有云:“五臟募皆在陰,而俞皆在陽,何謂也?然,陰病行陽,陽病行陰,故令募在陰,俞在陽。”不僅明確了背俞穴的陰陽屬性,提出陰病行于陽部背俞,陽病行于陰部腹募的觀點。

現代醫家據此提出屬于陰性的病證包括臟病、寒證、虛證,可取陽分的背俞穴;屬于陽性的病證包括腑證、熱證、實證,可取治陰分的腹募穴[27]。故針刺背俞穴可補益臟腑,溫陽散寒,引體內伏邪外出。

3 “通督升陽,從陽引陰”治療偏頭痛方法

對于針刺督脈治療頭痛,《針灸資生經》中詳細記載了治療頭痛的選經取穴,如:“前頂、后頂、頷厭,主風眩偏頭痛。”《針灸大成·百癥賦》則曰:“強間、豐隆之際,頭痛難禁。”現代學者也重視從督脈治療偏頭痛。賴新生教授所創立的“通督養神”法通過暢通督脈、振奮陽氣從而治療偏頭痛,其選穴以頸部督脈腧穴為主,輔以背俞穴,用于治療偏頭痛有確切療效[28]。孟凡磊等[29]認為頭部的清陽需要督脈的轉輸和敷布,溫陽通督是治療偏頭痛的重要途徑,選穴以頭頸部督脈腧穴為主,通督脈、升清陽從而改善偏頭痛。潘珊娜等[30]認為陽氣失調是偏頭痛的核心病機。其中陽氣虛損是重要的辨證類型,選穴以頭頸部督脈腧穴及背俞穴為主,以針刺配合麥粒灸溫陽化氣,顧護陽氣,取得良好的臨床療效。

督脈十三針是針刺督脈的重要針灸方,由王樂亭教授在臨床實踐中總結而來,在督脈28個穴位中精選了百會、風府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關、長強13個穴位,文獻檢索顯示,臨床用于焦慮抑郁癥、失眠、癲癇、強制性脊柱炎、原發帕金森病、中風等多種腦和脊髓疾病,具有疏通督脈、振奮陽氣、補腦益髓、鎮驚安神的功效,尚未見治療偏頭痛的報道。本團隊結合經絡辨證與臟腑辨證,以督脈十三針為基礎方“通督升陽”,結合頭痛經絡辨證進行遠端取穴;并根據臟腑辨證選取背俞穴“從陽引陰”,主要包括衛陽不足者補肺益氣,肝胃虛寒者溫中補虛,脾腎陽虛者固本培元三大方面,具體如下。

本團隊在臨床實踐中觀察到,偏頭痛患者的頭痛部位多位于顳部、前額、枕部。根據經絡辨證,即根據經脈循行部位的不同將頭痛分為陽明頭痛、少陽頭痛、太陽頭痛等。如陸以滟《冷廬醫話》中描述:“頭痛屬太陽者,自腦后上至巔頂,其痛連項;屬陽明者,上連目珠,痛在額前;屬少陽者,上至兩角,故痛在頭角。”以督脈十三針配合相應經絡的局部穴位及遠端穴位,督脈十三針可加強諸陽經與頭部的聯絡,從而加強陽經諸穴的功效。(1)少陽頭痛:頭痛表現在顳部者。取穴:督脈十三針,率谷、角孫、頭臨泣、完骨、足臨泣。輸主體重節痛,故取膽經之輸穴足臨泣,可起加強止痛作用的作用。率谷、角孫、頭臨泣、完骨皆屬膽經與其他陽經的交會穴,皆是臨床治療頭痛的常用頭部要穴。(2)陽明頭痛:痛在前額,痛連目珠者為陽明頭痛。取穴:督脈十三針、攢竹、頭維、解溪。頭維為陽明與足少陽經、陽維之會,解溪為足陽明經穴,三者配合為陽明頭痛常用穴位,有通絡止痛之功。(3)太陽頭痛:以后枕部連及頭頂疼痛為主,常伴項強,腰脊不利。取穴:督脈十三針、申脈、昆侖、后溪。后溪為足太陽經輸穴,通于督脈,昆侖為足太陽經穴,申脈通于陽蹺脈,諸穴共奏清利頭目止痛之功。

在此基礎上,同時根據不同的伴隨癥狀,以臟腑辨證,配合膀胱經背部腧穴,以調整經氣,補益臟氣,引邪外出。臟腑辨證方案如下:(1)患者常訴平素易感冒,畏寒惡風,風寒易誘發偏頭痛的發作,此為衛陽不足,加風池、風門祛風散寒,肺俞補益肺氣。(2)頭痛伴干嘔、吐涎沫,甚則四肢厥冷者,此為肝胃虛寒,加脾俞、胃俞溫補脾胃,肝俞暖肝散寒。(3)患者常訴進食生冷、受風寒后易腹痛腹瀉,腰部及雙下肢發涼,腰膝酸軟無力,此為脾腎陽虛,加脾俞、腎俞、氣海俞、關元俞等穴位補益脾腎。

4 驗案舉隅

患者,女,24歲,2021年8月21日初診。主訴:頭痛反復發作10年,加重1年余。現病史:患者10年前無明顯誘因出現右側顳部搏動性疼痛,伴惡心嘔吐,甚則嘔吐清涎,畏聲畏光。近1年患者訴頭痛發作次數頻繁,頭痛程度加重,每周發作1～2次,每次持續24～48小時左右,視覺模擬評分為8～10分,受涼后易作,常覺四肢發涼,易腹瀉,余癥同前,服用止痛藥療效欠佳,遂來就診。查體:生命體征正常,心肺腹及神經系統查體未見異常。舌脈象:舌質淡黯,苔薄白,邊有齒痕,脈沉細。診斷:偏頭痛。中醫診斷:頭痛,脾腎陽虛證。針灸處方:督脈十三針,肺俞,脾俞,腎俞,風門,風池,風府,百會,頭維,太陽,率谷。采用毫針針刺,留針25分鐘,每周2次,治療3次后患者訴頭痛發作次數減少,發作時疼痛程度明顯減輕。治療2個月后,患者訴偏頭痛每月發作1～2次,每次持續4～6小時,視覺模擬評分為4～5分,已不需服用止痛藥止痛,四肢發涼、易腹瀉等癥狀均改善。

按 患者偏頭痛診斷明確,頭痛發作部位為右側顳部,經絡辨證為少陽頭痛。患者頭痛反復發作多年,受涼易作,四肢發涼,易腹瀉,結合舌脈,臟腑辨證為脾腎陽虛。頭痛日久,病久損及脾腎,脾腎陽氣不足,清陽不展,腦髓失養,則見頭痛;針刺治療以督脈十三針為基礎通督升陽,風池、風府、風門疏通膀胱、少陽經氣,頭維、太陽、率谷等疏利少陽經脈,肺俞補益肺氣,脾俞、腎俞溫補脾腎,諸穴合用通督升陽,從陽引陰,終獲良效。