宮腔鏡下宮腔粘連電切術與機械分離術治療中、重度宮腔粘連的療效觀察

江亦敏，陳林花

（江陰市人民醫院婦產科，江蘇 無錫 214400）

宮腔粘連（intrauterine adhesions, IUA）是常見婦科疾病，患者臨床主要表現為閉經、月經量減少、痛經、不孕或復發性流產等，尤其是中、重度IUA 癥狀更為明顯，嚴重影響患者生殖健康[1-2]。宮腔鏡下粘連分離術是目前治療宮腔粘連的主要有效方式，其能在直視下對粘連范圍、位置、程度及性質作出準確判斷，進行有針對性的分離，具有較高的安全性[3]。宮腔鏡下粘連分離術分為機械性和能量性兩種，但對于哪種手術能夠更好改善中、重度IUA 患者癥狀，目前國內外研究證論尚存爭議?；诖?，本研究探討宮腔鏡下IUA 電切術和機械分離術治療中、重度IUA 患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年12 月至2022 年12 月江陰市人民醫院收治的72 例中、重度IUA 患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各36 例。對照組患者年齡22～43 歲，平均年齡（29.46±2.45）歲；IUA 程度[4]：中度20 例，重度16 例；BMI 22～30 kg/m2，平均BMI（25.01±1.57）kg/m2；孕次1～4 次，平均孕次（2.51±0.20）次；產次1～3 次，平均產次（1.90±0.18）次；病程4～11 個月，平均病程（5.08±0.62）個月。臨床表現：閉經5 例，月經量變少31 例；繼發不孕16 例，原發不孕5 例；有流產史32 例，其中反復流產6 例。觀察組患者年齡20～40 歲，平均年齡（28.54±2.65）歲；IUA 程度：中度21 例，重度15 例；BMI 22～28 kg/m2，平均BMI（24.55±1.63）kg/m2；孕次1～4 次，平均孕次（2.45±0.22）次；產次1～3 次，平均產次（1.85±0.21）次；病程4～10 個月，平均病程（4.95±0.68）個月。臨床表現：閉經4 例，月經量變少32 例；繼發不孕15 例，原發不孕5 例；有流產史33 例，其中反復流產5 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經江陰市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合IUA 的診斷標準[4]，并經宮腔鏡等檢查確診；②IUA 分級為中、重度者；③生殖系統功能正常且無其他生殖系統疾病。排除標準：①伴其他嚴重感染性疾病者；②凝血功能異常者；③有精神疾病史者。

1.2 治療方法兩組患者均于月經干凈3～7 d 后進行手術。術前完善常規檢查，術前1 晚陰道后穹隆處放置0.2 mg 米索前列醇（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20000668，規格：0.2 mg/片），于術前30 min 注射80 mg 間苯三酚（湖北午時藥業股份有限公司，國藥準字H20060385，規格：40 mg/支）軟化宮頸，行全身麻醉或硬膜外麻醉。對照組患者行機械分離術治療。預備6.5 mm 檢查鏡及配套微型剪（ShenDa，型號：J0100F），術前用生理鹽水膨宮，流速220～250 mL/min，壓力維持120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），檢查粘連范圍、性質。用微型剪分離，必要時采用彩色多普勒超聲系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，粵械注準20162231184，型號：DC-41）輔助，擴大宮腔，充分暴露輸卵管開口、宮角，避免穿孔。觀察組患者行宮腔鏡（德國狼牌，型號：8654.431）下IUA 電切術治療。生理鹽水膨宮，流速220～250 mL/min，壓力維持120 mmHg，擴大宮腔，充分暴露輸卵管開口、宮角，針狀電極電切分離，避免穿孔。術后均于宮腔內放置2 mL 透明質酸鈉凝膠（常州藥物研究所有限公司，國械注準20153141157，規格：2 mL/支），留置宮腔氣囊3～5 mL，預防再粘連，術后1 周取出。術后進行抗感染治療，并予以戊酸雌二醇片（德國Jenapharm GmbH & Co.KG，國藥準字J20171038，規格：1 mg/片）4 mg/次，1 次/d；術后10 d 聯合使用地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V.，國藥準字HJ20170221，規格：10 mg/片）20 mg/次，1 次/d，治療3 個月。術后3～4 周復查，再次發生粘連者需機械分離或電切手術治療。

1.3 觀察指標①比較兩組患者臨床療效。顯效：粘連解除，宮腔形態恢復，輸卵管與宮角可見開口；有效：粘連基本解除，宮腔形態接近正常，輸卵管與宮角可見開口，有輕度局部粘連；無效：以上情況均無明顯改善[4]。②比較兩組患者臨床指標。臨床指標包括手術時間、術中出血量、膨宮液吸收量及術后陰道流血時間。術中出血量采用紗布稱重法測量。膨宮液吸收量采用膨宮液收集計量法，監測出入量差值。③比較兩組患者月經恢復效果。顯效：月經量及周期正常；有效：月經量增加，但未到正常水平，周期正常；無效：月經量及周期均無明顯變化[4]。④比較兩組患者復發及并發癥發生情況。術后3 個月采用宮腔鏡檢查粘連復發情況，復發率=復發例數/總例數×100%。并發癥包括穿孔、栓塞及盆腔感染。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組患者臨床療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標比較觀察組患者手術時間、術后陰道流血時間短于對照組，術中出血量、膨宮液吸收量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較（）

表2 兩組患者臨床指標比較（）

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2.3 兩組患者月經恢復效果比較兩組患者月經恢復效果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者月經恢復效果比較[例(%)]

2.4 兩組患者術后復發及并發癥發生情況比較觀察組患者發生宮腔再粘連4 例，復發率為11.11%（4/36）；對照組患者發生宮腔再粘連3 例，復發率為8.33%（3/36）。兩組患者復發率比較，差異無統計學意義（χ2=11.051，P＞0.05）。兩組患者術后均未發生穿孔、栓塞及術后盆腔感染等并發癥。

3 討論

IUA 是由子宮內膜基底被破壞、卵巢刺激無應答等導致，致使月經紊亂，宮腔、宮頸管閉鎖[5]。IUA 的發生與感染、手術、刮宮及流產次數等有關，其中90%的IUA 與刮宮有關[6]。中、重度IUA 患者癥狀嚴重，需進行積極治療，IUA 治療目的是恢復子宮形態、促進子宮內膜生長及恢復生育功能[7]。目前，治療中、重度IUA 的常規方法是宮腔鏡下粘連分離術，可獲得良好的效果[8]。

本研究結果顯示，兩組患者臨床療效比較，差異無統計學意義，但觀察組患者手術時間、術后陰道流血時間短于對照組，術中出血量、膨宮液吸收量少于對照組，提示電切術在降低出血量、縮短住院時間上更具優勢，其通過各類型電極釋放能量，分離、切開粘連，具有操作簡單、快速及出血量少的優點[9]。但其熱效應會引起切除部位組織受損，且中、重度IUA 患者大面積手術創傷會誘發炎癥反應，增大術后再粘連及瘢痕形成的風險[10]，因而采取該類手術治療時應避免損傷組織。機械分離術采用微型剪分離，無熱損傷，術后創面出血減少，復發率較低，但該類手術操作難度較大，術中出血量較多[11]。另外，機械分離術無法分離致密、寬大的粘連，對重度IUA 患者治療效果不佳，多次手術可能仍無法改善粘連程度，而電切術能夠分離致密、寬大的粘連，且對重度IUA 患者也可恢復其宮腔大致形態，但由于熱損傷，術后復發率較高[12]。徐瑾等[13]研究發現，電切、剪刀組患者宮腔形態恢復效率比較，差異無統計學意義，但電切組手術時間、術中出血量均少于剪刀組，與本研究結果相似。

本研究結果顯示，兩組患者月經恢復效果比較，差異無統計學意義，這可能與電切術熱效應導致子宮內膜受損有關。張浩等[14]研究結果顯示，電切組與機械組患者月經恢復情況比較，差異無統計學意義，但機械組中度IUA患者月經恢復療效優于電切組，與本研究結果相似。機械分離術雖然避免了電熱效應損傷，使子宮內膜容受性、血供得到改善，但操作困難、不易止血，在中、重度IUA 患者中失敗率較高，而電切術可快速分離粘連，操作簡單，止血效果好，但熱效應會造成損傷，使內膜血供不良，增加重度IUA 宮內瘢痕、再粘連風險[15]。目前臨床對于兩種手術方式應用于中、重度IUA 患者的選擇尚存在爭議，且中國IUA 共識不推薦機械分離術用于治療中、重度IUA[16-17]。另外，本研究結果顯示，兩組患者復發情況比較，差異無統計學意義，兩組患者術后均未發生穿孔、栓塞及術后盆腔感染等并發癥。這提示兩種手術方式均具有較好的安全性，術后應用透明酸鈉凝膠等可降低再粘連的發生，但有研究認為對重度IUA 患者使用任何手術方式，預后情況均欠佳[18]。本研究仍存在不足之處，如納入樣本量較小等，今后可擴大樣本量進行更深入研究，進一步優化IUA 治療術式。

綜上所述，電切術與機械分離術對中、重度IUA 患者的臨床療效類似，且電切術可減少手術時間及出血量，值得臨床應用。