持續性姿勢-知覺性頭暈的多模式治療

何 莎，孫 偉，王鳳霞，付申宇，楊袖金

〔北京積水潭醫院貴州醫院康復醫學科（原貴州省骨科醫院），貴州 貴陽 550014〕

功能性頭暈是引起慢性主觀性頭暈最主要的原因[1]。30% ～50% 的持續性眩暈不能用顱內器質性疾病來解釋[2]，這些患者在頭部影像學檢查中大多沒有顯示任何病理結果。更多研究認為，慢性頭暈和眩暈往往與焦慮和抑郁以及認知障礙有關[3]。2017 年，專家小組更新了持續性姿勢知覺性眩暈（Persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）[4]的診斷標準，認為PPPD 是一種導致嚴重痛苦或功能損害的功能障礙，其特征是至少3 個月的大多數時間里出現波動性頭暈、不穩和非旋轉性眩暈、直立姿勢、主動或被動運動（不考慮方向或位置），以及暴露于移動的視覺刺激或復雜的視覺模式可能會夸大癥狀。大多數情況下，這種障礙最初是由引起眩暈、不穩、頭暈或平衡問題的事件引發的，這些癥狀不能用其他疾病或障礙更好地解釋。PPPD 作為一種功能障礙的定義與前庭系統結構缺陷引起的前庭癥狀明顯不同，同時也與精神疾病的病因明顯不同[5]。功能性頭暈被認為是一種與結構或細胞缺陷無關的慢性主觀性頭暈。有學者研究顯示，在PPPD 患者中可以發現神經元網絡功能連接的改變[6]。PPPD 整合了恐懼癥體位性眩暈、空間運動不適、慢性主觀眩暈等早期概念。PPPD 的治療方法主要包括認知行為治療（CBT）、前庭康復訓練（Vestibular rehabilitation training，VRT）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors，SNRIs）文拉法辛藥物治療等。認知行為療法的治療原則是建立在認知因素維持精神障礙和心理痛苦的前提之上的。用于治療慢性頭暈的認知行為療法包括心理教育（關于頭暈的信息）、解釋和討論假設（關于頭暈的信息）、思想、情緒和行為之間的聯系、行為實驗、暴露于恐懼的刺激、注意力重新聚焦、應對策略和自我觀察[7]。此外，患者還需要學習放松技巧。研究表明，認知行為療法對頭暈有較小但臨床相關的影響[8]。然而，有研究在對20名體位性眩暈患者進行為期一年的隨訪中，發現認知行為治療沒有任何效果[9]。VR 是一組系統訓練的方法，以克服頭暈、眩暈和平衡干擾。VR 尤其被證明可以改善單側前庭功能喪失后的癥狀[10]。SNRIs 可以改善焦慮和抑郁[11]，其中文拉法辛和度洛西汀在臨床上較為常用，但相關的證據水平相對較低。由于上述療法的治療效果都是有效的，但療效相當有限，因此本研究擬應用認知行為療法結合VR 訓練及SNRIs 文拉法辛治療慢性頭暈，重點觀察PPPD 患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

研究數據提取自貴州省骨科醫院康復科自建頭暈數據庫，分析在2017 年9 月至2022 年12 月期間就診于我科的慢性頭暈患者接受多模式康復治療療效的觀察數據。本研究獲得了醫院倫理委員會的批準（編號: 5426-02/18），且獲得所有患者參與研究的書面知情同意書。納入標準：（1）年齡18 ～70 歲；（2）前庭功能測試無特異性異常；（3）頭顱CT 或MRI 檢查未見特異性異常；（4）知情同意，并簽署同意書。排除標準：（1）正在進行抗焦慮、抑郁治療；（2）酗酒或藥物濫用；（3）處于妊娠期或哺乳期；（4）合并認知障礙性疾病，如精神疾病、阿爾茨海默病等。脫落標準：（1）研究期間死亡；（2）依從性差，無法配合治療；（3）自行要求退出研究或失訪；（4）存在其他無法完成隨訪的情況。

1.2 方法

給予所有慢性頭暈患者認知行為治療、VR 訓練及藥物治療。認知行為治療持續12 周，每次治療60 min，每周治療1 次；VR 訓練持續12 周，每次治療60 min，每周治療5 次；藥物選用文拉法辛，口服，75 mg/次，1 次/d，連續用藥12 周。結局指標：治療前及治療后3 個月使用眩暈嚴重性量表（VSS）量化評估眩暈和頭暈癥狀，VSS 包括兩個子量表：前庭平衡量表（VSS-V）和自主神經及焦慮量表（VSS-A）；使用醫院焦慮和抑郁量表（HADS）評估焦慮和抑郁情緒；使用視覺模擬評分法（VAS）對眩暈/ 頭暈的強度和眩暈/ 頭暈引起的痛苦進行量化評估。

1.3 統計學方法

所有數據分析均使用SPSS 21.0 軟件，所有數據報告為平均值和標準差或95% 置信區間，配對和非配對t檢驗適用于組內和組間比較；隨訪評定量表中的評分變化表示為治療前和隨訪3 個月后的評定分數之間的差異。由于有益效果表現為評分隨時間的下降，如果癥狀減輕，則差異變為陽性；假設雙側顯著性水平為P＜0.05。

2 結果

2.1 247 例慢性頭暈患者的臨床基線特征

2017 年9 月至2022 年12 月接受多模式康復治療（認知行為治療、VR 訓練聯合文拉法辛治療）的頭暈患者總計247 例，其中110 例患者符合PPPD 診斷標準（平均年齡57.5 歲，標準差15.2，59.1% 女性、40.9% 男性）；137 例患者為軀體形式障礙（SFD）所導致的精神性頭暈；PPPD 患者比SFD 患者更年輕，主訴頭暈引起的痛苦更多。PPPD 患者的VSS 評分、VSS-A 評分和HADS 焦慮評分均高于SFD 患者，有統計學差異（P＜0.05）。247 例慢性頭暈患者的臨床基線特征見表1。

表1 247 例慢性頭暈患者的臨床基線特征

2.2 247 例慢性頭暈患者治療前及治療后3 個月的VAS 評分、VSS-A 評分及VSS 評分

110 例PPPD 患者中，45 例（40.9%）患者由良性位置性陣發性眩暈（BBPV）觸發，37 例（33.6%）患者有梅尼埃病病史，15 例（13.6%）患者有前庭神經炎病史，少見的疾病有前庭并發癥和中樞性眩暈。PPPD 患者與SFD 患者經多模式康復治療后，隨訪3個月顯示，PPPD 患者在頭暈嚴重程度、頭暈前庭癥狀、頭暈自主神經功能癥狀及焦慮、抑郁情緒方面均有明顯的改善趨勢；SFD 患者頭暈的嚴重程度有所改善，但在頭暈自主神經功能癥狀及抑郁情緒方面無明顯改善；PPPD 患者治療后的VSS-A 評分與SFD 患者相比，有統計學差異（P=0.002）。247 例慢性頭暈患者治療前及治療后3 個月的VAS 評分、VSS-A 評分及VSS評分見表2。

表2 247 例慢性頭暈患者治療前及治療后3 個月的VAS 評分、VSS-A 評分及VSS 評分

3 討論

PPPD 是一種先天的、不一定與特定的潛在心理過程有關、可能單獨存在或與其他條件共存的慢性主觀性頭暈。此外，PPPD 與多因素病理生理學概念相符合。PPPD 的啟動和維持機制主要基于一種影響平衡控制和前庭加工系統的適應不良及功能失調過程[12]。首先，PPPD 是由急性頭暈或眩暈事件觸發的，這可能不僅是短暫的軀體功能障礙，也可能是急性心理事件，如恐慌發作[13]。易感因素可能起源于神經性人格特征或先前存在的精神障礙，如焦慮障礙或抑郁，恐懼和焦慮的自我檢查是可能進一步維持癥狀并導致嚴重痛苦或功能損害的過程。PPPD 的主要治療目標是停止這種不適應循環[14]。很明顯，采用不同方法進行干預可能實現這一目標。因此，PPPD 的治療策略較多，包括健康教育、VR 訓練、認知和行為治療以及藥物治療。臨床研究分析了不同的治療策略，證明所有策略均能獲得有益的效果[15]。但各研究在應用治療方案、評估評分、隨訪時間等方面存在較大差異。此外，由于樣本量小、部分定義模糊或偏倚性缺少控制等，導致研究結果均有一定的局限性。關于PPPD 治療的大規模、隨機、對照試驗仍然缺乏。然而，現有的研究在認知行為療法、VR 訓練和SNRIs的使用上顯示了有希望的效果。在一個協調一致的多模式跨學科治療概念中結合所有這些治療方法似乎可能對慢性頭暈和眩暈患者有益。本研究顯示，在治療后3 個月的隨訪中，大多數患者在VSS 評分和HADS焦慮評分方面均顯示出有益的效果。在符合PPPD 診斷標準的患者中，VSS-A 評分的變化大于SFD 患者（P=0.002）。本研究綜合VR 訓練、認知功能療法及SNRIs 文拉法辛治療慢性頭暈，效果明顯，但本研究僅為隨訪觀察性研究，且隨訪時間短，未來需進一步針對PPPD 患者進行前瞻性隨機對照試驗及長周期隨訪觀察。

綜上所述，PPPD 的治療方法包括認知行為治療、VR 訓練和藥物治療（如SNRIs）。盡管到目前為止關于PPPD 和PPPD 樣紊亂治療的研究報道較多，但大規模、隨機、對照試驗仍然缺乏。多模式、跨學科治療項目的隨訪觀察表明，不同治療方法的聯合使用可使大多數慢性眩暈患者的癥狀得到改善，PPPD 患者和其他前庭神經紊亂患者能夠從這些治療中受益。我們認為，PPPD 的概念對慢性眩暈患者很有幫助，為多學科治療方案的規劃和創建提供了概念支柱。