持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈的多模式治療

何 莎，孫 偉，王鳳霞，付申宇，楊袖金

〔北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（原貴州省骨科醫(yī)院），貴州 貴陽(yáng) 550014〕

功能性頭暈是引起慢性主觀(guān)性頭暈最主要的原因[1]。30% ～50% 的持續(xù)性眩暈不能用顱內(nèi)器質(zhì)性疾病來(lái)解釋[2]，這些患者在頭部影像學(xué)檢查中大多沒(méi)有顯示任何病理結(jié)果。更多研究認(rèn)為，慢性頭暈和眩暈往往與焦慮和抑郁以及認(rèn)知障礙有關(guān)[3]。2017 年，專(zhuān)家小組更新了持續(xù)性姿勢(shì)知覺(jué)性眩暈（Persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為PPPD 是一種導(dǎo)致嚴(yán)重痛苦或功能損害的功能障礙，其特征是至少3 個(gè)月的大多數(shù)時(shí)間里出現(xiàn)波動(dòng)性頭暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性眩暈、直立姿勢(shì)、主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（不考慮方向或位置），以及暴露于移動(dòng)的視覺(jué)刺激或復(fù)雜的視覺(jué)模式可能會(huì)夸大癥狀。大多數(shù)情況下，這種障礙最初是由引起眩暈、不穩(wěn)、頭暈或平衡問(wèn)題的事件引發(fā)的，這些癥狀不能用其他疾病或障礙更好地解釋。PPPD 作為一種功能障礙的定義與前庭系統(tǒng)結(jié)構(gòu)缺陷引起的前庭癥狀明顯不同，同時(shí)也與精神疾病的病因明顯不同[5]。功能性頭暈被認(rèn)為是一種與結(jié)構(gòu)或細(xì)胞缺陷無(wú)關(guān)的慢性主觀(guān)性頭暈。有學(xué)者研究顯示，在PPPD 患者中可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)功能連接的改變[6]。PPPD 整合了恐懼癥體位性眩暈、空間運(yùn)動(dòng)不適、慢性主觀(guān)眩暈等早期概念。PPPD 的治療方法主要包括認(rèn)知行為治療（CBT）、前庭康復(fù)訓(xùn)練（Vestibular rehabilitation training，VRT）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors，SNRIs）文拉法辛藥物治療等。認(rèn)知行為療法的治療原則是建立在認(rèn)知因素維持精神障礙和心理痛苦的前提之上的。用于治療慢性頭暈的認(rèn)知行為療法包括心理教育（關(guān)于頭暈的信息）、解釋和討論假設(shè)（關(guān)于頭暈的信息）、思想、情緒和行為之間的聯(lián)系、行為實(shí)驗(yàn)、暴露于恐懼的刺激、注意力重新聚焦、應(yīng)對(duì)策略和自我觀(guān)察[7]。此外，患者還需要學(xué)習(xí)放松技巧。研究表明，認(rèn)知行為療法對(duì)頭暈有較小但臨床相關(guān)的影響[8]。然而，有研究在對(duì)20名體位性眩暈患者進(jìn)行為期一年的隨訪(fǎng)中，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療沒(méi)有任何效果[9]。VR 是一組系統(tǒng)訓(xùn)練的方法，以克服頭暈、眩暈和平衡干擾。VR 尤其被證明可以改善單側(cè)前庭功能喪失后的癥狀[10]。SNRIs 可以改善焦慮和抑郁[11]，其中文拉法辛和度洛西汀在臨床上較為常用，但相關(guān)的證據(jù)水平相對(duì)較低。由于上述療法的治療效果都是有效的，但療效相當(dāng)有限，因此本研究擬應(yīng)用認(rèn)知行為療法結(jié)合VR 訓(xùn)練及SNRIs 文拉法辛治療慢性頭暈，重點(diǎn)觀(guān)察PPPD 患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線(xiàn)資料

研究數(shù)據(jù)提取自貴州省骨科醫(yī)院康復(fù)科自建頭暈數(shù)據(jù)庫(kù)，分析在2017 年9 月至2022 年12 月期間就診于我科的慢性頭暈患者接受多模式康復(fù)治療療效的觀(guān)察數(shù)據(jù)。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（編號(hào): 5426-02/18），且獲得所有患者參與研究的書(shū)面知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～70 歲；（2）前庭功能測(cè)試無(wú)特異性異常；（3）頭顱CT 或MRI 檢查未見(jiàn)特異性異常；（4）知情同意，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在進(jìn)行抗焦慮、抑郁治療；（2）酗酒或藥物濫用；（3）處于妊娠期或哺乳期；（4）合并認(rèn)知障礙性疾病，如精神疾病、阿爾茨海默病等。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間死亡；（2）依從性差，無(wú)法配合治療；（3）自行要求退出研究或失訪(fǎng)；（4）存在其他無(wú)法完成隨訪(fǎng)的情況。

1.2 方法

給予所有慢性頭暈患者認(rèn)知行為治療、VR 訓(xùn)練及藥物治療。認(rèn)知行為治療持續(xù)12 周，每次治療60 min，每周治療1 次；VR 訓(xùn)練持續(xù)12 周，每次治療60 min，每周治療5 次；藥物選用文拉法辛，口服，75 mg/次，1 次/d，連續(xù)用藥12 周。結(jié)局指標(biāo)：治療前及治療后3 個(gè)月使用眩暈嚴(yán)重性量表（VSS）量化評(píng)估眩暈和頭暈癥狀，VSS 包括兩個(gè)子量表：前庭平衡量表（VSS-V）和自主神經(jīng)及焦慮量表（VSS-A）；使用醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）評(píng)估焦慮和抑郁情緒；使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)眩暈/ 頭暈的強(qiáng)度和眩暈/ 頭暈引起的痛苦進(jìn)行量化評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS 21.0 軟件，所有數(shù)據(jù)報(bào)告為平均值和標(biāo)準(zhǔn)差或95% 置信區(qū)間，配對(duì)和非配對(duì)t檢驗(yàn)適用于組內(nèi)和組間比較；隨訪(fǎng)評(píng)定量表中的評(píng)分變化表示為治療前和隨訪(fǎng)3 個(gè)月后的評(píng)定分?jǐn)?shù)之間的差異。由于有益效果表現(xiàn)為評(píng)分隨時(shí)間的下降，如果癥狀減輕，則差異變?yōu)殛?yáng)性；假設(shè)雙側(cè)顯著性水平為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 247 例慢性頭暈患者的臨床基線(xiàn)特征

2017 年9 月至2022 年12 月接受多模式康復(fù)治療（認(rèn)知行為治療、VR 訓(xùn)練聯(lián)合文拉法辛治療）的頭暈患者總計(jì)247 例，其中110 例患者符合PPPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)（平均年齡57.5 歲，標(biāo)準(zhǔn)差15.2，59.1% 女性、40.9% 男性）；137 例患者為軀體形式障礙（SFD）所導(dǎo)致的精神性頭暈；PPPD 患者比SFD 患者更年輕，主訴頭暈引起的痛苦更多。PPPD 患者的VSS 評(píng)分、VSS-A 評(píng)分和HADS 焦慮評(píng)分均高于SFD 患者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。247 例慢性頭暈患者的臨床基線(xiàn)特征見(jiàn)表1。

表1 247 例慢性頭暈患者的臨床基線(xiàn)特征

2.2 247 例慢性頭暈患者治療前及治療后3 個(gè)月的VAS 評(píng)分、VSS-A 評(píng)分及VSS 評(píng)分

110 例PPPD 患者中，45 例（40.9%）患者由良性位置性陣發(fā)性眩暈（BBPV）觸發(fā)，37 例（33.6%）患者有梅尼埃病病史，15 例（13.6%）患者有前庭神經(jīng)炎病史，少見(jiàn)的疾病有前庭并發(fā)癥和中樞性眩暈。PPPD 患者與SFD 患者經(jīng)多模式康復(fù)治療后，隨訪(fǎng)3個(gè)月顯示，PPPD 患者在頭暈嚴(yán)重程度、頭暈前庭癥狀、頭暈自主神經(jīng)功能癥狀及焦慮、抑郁情緒方面均有明顯的改善趨勢(shì)；SFD 患者頭暈的嚴(yán)重程度有所改善，但在頭暈自主神經(jīng)功能癥狀及抑郁情緒方面無(wú)明顯改善；PPPD 患者治療后的VSS-A 評(píng)分與SFD 患者相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.002）。247 例慢性頭暈患者治療前及治療后3 個(gè)月的VAS 評(píng)分、VSS-A 評(píng)分及VSS評(píng)分見(jiàn)表2。

表2 247 例慢性頭暈患者治療前及治療后3 個(gè)月的VAS 評(píng)分、VSS-A 評(píng)分及VSS 評(píng)分

3 討論

PPPD 是一種先天的、不一定與特定的潛在心理過(guò)程有關(guān)、可能單獨(dú)存在或與其他條件共存的慢性主觀(guān)性頭暈。此外，PPPD 與多因素病理生理學(xué)概念相符合。PPPD 的啟動(dòng)和維持機(jī)制主要基于一種影響平衡控制和前庭加工系統(tǒng)的適應(yīng)不良及功能失調(diào)過(guò)程[12]。首先，PPPD 是由急性頭暈或眩暈事件觸發(fā)的，這可能不僅是短暫的軀體功能障礙，也可能是急性心理事件，如恐慌發(fā)作[13]。易感因素可能起源于神經(jīng)性人格特征或先前存在的精神障礙，如焦慮障礙或抑郁，恐懼和焦慮的自我檢查是可能進(jìn)一步維持癥狀并導(dǎo)致嚴(yán)重痛苦或功能損害的過(guò)程。PPPD 的主要治療目標(biāo)是停止這種不適應(yīng)循環(huán)[14]。很明顯，采用不同方法進(jìn)行干預(yù)可能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。因此，PPPD 的治療策略較多，包括健康教育、VR 訓(xùn)練、認(rèn)知和行為治療以及藥物治療。臨床研究分析了不同的治療策略，證明所有策略均能獲得有益的效果[15]。但各研究在應(yīng)用治療方案、評(píng)估評(píng)分、隨訪(fǎng)時(shí)間等方面存在較大差異。此外，由于樣本量小、部分定義模糊或偏倚性缺少控制等，導(dǎo)致研究結(jié)果均有一定的局限性。關(guān)于PPPD 治療的大規(guī)模、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)仍然缺乏。然而，現(xiàn)有的研究在認(rèn)知行為療法、VR 訓(xùn)練和SNRIs的使用上顯示了有希望的效果。在一個(gè)協(xié)調(diào)一致的多模式跨學(xué)科治療概念中結(jié)合所有這些治療方法似乎可能對(duì)慢性頭暈和眩暈患者有益。本研究顯示，在治療后3 個(gè)月的隨訪(fǎng)中，大多數(shù)患者在VSS 評(píng)分和HADS焦慮評(píng)分方面均顯示出有益的效果。在符合PPPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中，VSS-A 評(píng)分的變化大于SFD 患者（P=0.002）。本研究綜合VR 訓(xùn)練、認(rèn)知功能療法及SNRIs 文拉法辛治療慢性頭暈，效果明顯，但本研究?jī)H為隨訪(fǎng)觀(guān)察性研究，且隨訪(fǎng)時(shí)間短，未來(lái)需進(jìn)一步針對(duì)PPPD 患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及長(zhǎng)周期隨訪(fǎng)觀(guān)察。

綜上所述，PPPD 的治療方法包括認(rèn)知行為治療、VR 訓(xùn)練和藥物治療（如SNRIs）。盡管到目前為止關(guān)于PPPD 和PPPD 樣紊亂治療的研究報(bào)道較多，但大規(guī)模、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)仍然缺乏。多模式、跨學(xué)科治療項(xiàng)目的隨訪(fǎng)觀(guān)察表明，不同治療方法的聯(lián)合使用可使大多數(shù)慢性眩暈患者的癥狀得到改善，PPPD 患者和其他前庭神經(jīng)紊亂患者能夠從這些治療中受益。我們認(rèn)為，PPPD 的概念對(duì)慢性眩暈患者很有幫助，為多學(xué)科治療方案的規(guī)劃和創(chuàng)建提供了概念支柱。