針刺聯合Bobath康復治療對腦卒中后痙攣性偏癱患者痙攣程度、運動功能及日常生活能力的影響

覃 婷，丘云鋒

（北京積水潭醫院貴州醫院，貴州 貴陽 550014）

腦卒中是導致永久性殘疾的主要原因之一，具有高發病率、高致殘率、高致死率的特點[1]，尤其是因為痙攣的存在[2]。研究指出，在卒中后的第一年，下肢痙攣的存在與功能獨立性降低及直接護理費用增加四倍有關[3]。痙攣多由中樞神經受損引起，可導致不同的臨床綜合征，如痙攣、陣攣或肌張力過大。由于痙攣的發生，興奮的神經元數目和活動的肌肉單元興奮頻率都會增加，這兩者的變化可導致肌力的增加。當肌肉被牽拉時，肌肉表現得更僵硬，嚴重影響患者的運動功能及生活質量。痙攣的神經機制包括拉伸反射的過度興奮，這是由于皮層對脊髓回路的影響被抑制，導致張力性拉伸反射的速度依賴性增加[4]。臨床上治療腦卒中后痙攣性偏癱的方法包括：藥物治療、中醫治療、肌肉注射肉毒桿菌毒素及物理治療等。盡管目前沒有一種單一的康復治療方法被證明是最有效的，但Bobath 理念可能是其中應用最廣泛的理念之一。Bobath 理念提出了專注于抑制自動反應的運動，并建議避免任何類型的力量運動，因為這些運動被懷疑會增加痙攣現象，被認為對運動功能的恢復有害。事實上，已經觀察到Bobath 療法對腦卒中后肌肉痙攣患者運動神經元的恢復具有促進作用。本研究就針刺聯合Bobath 康復治療對腦卒中后痙攣性偏癱患者痙攣程度、運動功能及日常生活能力的影響進行探討分析，以期為本病患者的治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院收治的腦卒中后痙攣性偏癱患者共60 例，以雙盲法分為對照組和治療組，每組各30 例，對照組：男18 例，女12 例，平均年齡（63.37±8.94）歲，平均病程（3.68±1.55）個月；其中有缺血性腦卒中患者19 例，出血性腦卒中患者11 例。治療組：男20 例，女10 例，平均年齡（65.52±9.44）歲，平均病程（3.72±1.62）個月；其中有缺血性腦卒中患者17 例，出血性腦卒中患者13 例。兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[5]，行頭顱CT、MRI 等影像學檢查明確診斷為腦卒中；（2）經改良Ashworth 肌張力量表（MAS）[6]評定，痙攣程度分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）病情穩定，能配合完成治療；（4）對本研究知情同意。

1.3 排除標準

（1）復發性中風；（2）已接受其他相關治療；（3）合并進行性或其他嚴重的神經系統疾病；（4）恐懼針刺。

1.4 方法

1.4.1 對照組 給予本組Bobath 康復治療，即在多模式神經康復計劃及Bobath 理念的指導下進行康復訓練，包括：（1）良肢位的擺放；（2）坐位訓練；（3）坐站體位轉換訓練；（4）立位平衡訓練；（5）步態訓練；（6）上肢功能訓練。以上訓練均在專業康復治療師的指導下進行。訓練時間及療程：每次45 min，2 次/d。

1.4.2 治療組 本組在對照組的基礎上予以針刺治療（醒腦開竅針聯合夾脊穴）。取穴：（1）大醒腦方：主穴：雙側內關穴、水溝穴、患側三陰交穴；輔穴：患側肢體上的極泉穴、尺澤穴、委中穴；配穴：上肢痙攣性偏癱者選取患側的肩髃穴、合谷穴、八邪穴，下肢痙攣性偏癱者選取患側的陽陵泉穴、丘墟穴透照海穴。（2）小醒腦方：主穴：雙側內關穴、印堂穴、上星穴透百會穴、患側三陰交穴，輔穴及配穴與大醒腦方一致，因水溝穴針感較強，故在患者不耐受時選擇小醒腦方。（3）夾脊穴：選取雙側夾脊穴，左右共16 個穴位。操作方法：患者側臥于治療床上，選取40 mm×0.35 mm 的華佗牌毫針，垂直進針，進針約1 寸，深度以有抵觸感為度，以上穴位均采取平補平瀉法運針，以得氣為宜，每次留針30 min。治療時間及療程：以上兩組患者均為每日治療1 次，每周治療5 d，連續治療14 d 為1 個療程，共治療4 個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 痙攣程度 分別于治療前后采用MAS 評估兩組患者肌肉的痙攣程度，該量表將痙攣程度分為6 級，分值與痙攣程度成正比。

1.5.2 肢體功能 分別于治療前后采用簡化Fugl-Meyer 運動功能評分量表（FMA）[7]評估兩組患者的肢體功能，滿分為100 分，評分越高表示患者的肢體功能越好。

1.5.3 日常生活能力 分別于治療前后采用改良Barthel指數評定量表（MBI）[8]評估兩組患者的日常生活能力，總分為100 分，評分越高表示患者的日常生活能力越好。

1.6 統計學方法

本課題中兩組患者的一般資料、觀察指標數據均采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，以均數± 標準差（±s）表示，計數資料采用χ2 檢驗，以率（%）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后痙攣程度分級的對比

治療前，兩組的痙攣程度分級分布范圍相比無統計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組的痙攣程度分級分布范圍均較治療前改善（P＜0.05），且治療組較對照組改善更明顯（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后痙攣程度分級的對比[例（%）]

2.2 兩組治療前后FMA 評分的對比

治療前，兩組的FMA 評分相比無統計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組的FMA 評分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組較對照組升高更明顯（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后FMA 評分的對比（分，± s）

表2 兩組治療前后FMA 評分的對比（分，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；＃與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 治療前 治療后對照組（n=30） 45.25±10.16 55.64±8.95*治療組（n=30） 48.63±10.53 68.21±9.96*#

2.3 兩組治療前后MBI 評分的對比

治療前，兩組的MBI 評分相比無統計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組的MBI 評分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組較對照組升高更明顯（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后MBI 評分的對比（分，± s）

表3 兩組治療前后MBI 評分的對比（分，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；＃與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 治療前 治療后對照組（n=30） 29.64±9.83 66.28±9.74*治療組（n=30） 27.87±9.92 78.39±9.88*#

3 討論

腦卒中患者因上運動神經元的受損，通常會表現出肌張力異常，導致患側肢體活動受限、行走功能減退、平衡功能障礙等。有研究指出，腦卒中患者中有超過一半會發生痙攣性偏癱[9]。正常情況下，中樞系統的α 和γ 運動神經元互相牽制，當患者發生腦卒中時，兩者之間的關系被破壞，出現γ 運動神經元處于優勢地位的情況，由于該神經的中樞性抑制作用減退，因此可導致脊髓的抑制作用減弱，造成神經傳導通路活躍性增強[10]，進而導致肢體的肌張力升高，引起痙攣。從功能康復角度來說，恰當的肢體痙攣可促進肌力的恢復，有助于肢體功能的改善，但明顯的肢體痙攣可導致肢體功能及日常生活能力恢復受限，情況嚴重時可引起肢體疼痛及活動障礙。此外，肢體的嚴重痙攣會限制治療師的康復治療，從而導致患者的住院時間延長。由此可見，及時對腦卒中后痙攣性偏癱患者進行治療至關重要。早期進行合理的治療可幫助患者早日恢復肢體功能，及早回歸生活及社會，降低患者及其家庭的負擔。目前，傳統醫學對中風后痙攣的治療主要分為中藥內服、中藥外用、針灸治療等，現代康復醫學中用于治療本病的方式分為物理因子治療、康復訓練、藥物治療、手術治療等[11]。

祖國醫學認為，腦卒中后痙攣性偏癱主要為筋脈病變，針對筋脈病變，針刺治療具有顯著的優勢。眾多的研究證實，針刺可顯著降低腦卒中患者的肌張力，改善肢體痙攣狀態，這可能與針刺后痙攣肌肉的內在結構發生改變有關[12]。腦卒中后各期均可運用醒腦開竅針刺法治療，其中急性期及痙攣期使用較多[13]。有研究顯示，醒腦開竅針刺法可對大腦皮層產生刺激，推動陽氣運行，調節身體各類激素的分泌，同時可調節血管的舒張及收縮，促進血液循環，通過改善腦部的血液灌注能幫助腦細胞再生，從而促進偏癱側肢體功能的恢復[14-15]。夾脊穴是臨床常用的一組針刺穴位，針刺夾脊穴對因腦卒中或脊髓損傷等導致的痙攣具有較好的療效，是一組成熟的針刺處方和針刺方法。夾脊穴位于督脈與膀胱經之間，其所在的位置是臟腑精氣運行匯聚的場所，故而具有調動督脈陽氣、輔助膀胱經經氣運行、促進臟腑血液運行及疏經通絡的作用。從現代醫學角度來說，夾脊穴區所在的位置是脊神經和交感神經干所在之處，對該區域進行針刺可通過神經之間的纖維連接對脊髓和神經元之間的作用產生影響，進一步對脊髓的牽張反射進行調節，促使調節姿勢和運動的平衡、運動系統的功能得以有效恢復，達到降低肌張力、改善痙攣的目的[16]。

本次研究在遵循Bobath 理念的康復治療中加入針刺治療，以探究對中風后痙攣性偏癱患者痙攣程度、運動功能及日常生活能力的影響，結果顯示，治療組治療后的痙攣程度分級、FMA 評分、MBI 評分均顯著優于同期對照組。可見，腦卒中后痙攣性偏癱患者接受針刺聯合Bobath 康復治療能有效降低痙攣程度，提升運動功能及日常生活能力，值得臨床推廣使用。