發熱門診成人社區獲得性肺炎的臨床特征和危險因素

汪麗萍

（合肥市第三人民醫院，安徽 合肥 230041）

社區獲得性肺炎（CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥[1]。此病患者在發病的前期常伴有鼻塞流涕、乏力、肌痛等上呼吸道感染的癥狀，大多數患者的臨床癥狀并不典型，不易與上呼吸道感染相鑒別。有研究指出，CAP 是一種全球性疾病，并且一直是導致住院和死亡的主要原因之一。CAP 在臨床上可表現為能夠在門診治療（死亡率為1%）的輕癥感染，也可表現為需要接受緊急醫療診治的重癥感染（死亡率超過40%）[2]。2013 年的一項研究顯示，＞65 歲CAP 患者的住院率為28.7%，26 ～45 歲CAP 患者的住院率為9.2%[3]。近3 年來，隨著新型冠狀病毒的流行，CAP 的感染因素有所增加，而發生CAP 會加重有嚴重基礎疾病老年人的病情。發熱門診作為發熱伴或不伴隨呼吸道癥狀患者的首診科室，在接診量明顯增加的情況下可利用簡單的血常規以及C 反應蛋白（CRP）檢測快速并有效篩查、診斷CAP，以便及時予以診治。本文對2021 年1 月—2022 年9 月因“發熱、咳嗽和（或）咳痰”到合肥市第三人民醫院發熱門診就診的448 例患者進行研究，旨在分析發熱門診成人CAP 的臨床特征和危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021 年1 月—2022 年9 月因“發熱、咳嗽和（或）咳痰”到合肥市第三人民醫院發熱門診就診的448 例患者，將其中227 例CAP 患者作為觀察組，將221 例上呼吸道感染患者作為對照組。觀察組：男148 例，女79 例；年齡19 ～92 歲，平均（49.39±19.80）歲。對照組：男141 例，女80 例；年齡18 ～93 歲，平均（50.89±20.60）歲。納入標準：年齡≥18 歲；門診經胸部CT 檢查擬診為CAP 或上呼吸道感染[1]。排除標準：年齡＜18 歲；存在其他急性感染；合并惡性腫瘤等疾??；處于妊娠期的患者；合并外傷的患者。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

收集兩組患者的發熱時間、咳嗽和（或）咳痰時間、最高體溫等病歷信息，并完善血常規、胸部CT、CRP、新型冠狀病毒核酸檢測，排除新型冠狀病毒核酸陽性病人。就診當日行靜脈血采集，完善血常規+CRP 檢查，主要觀察患者的白細胞計數（WBC）、中性粒細胞絕對值（NC）、淋巴細胞絕對值（LC）、中性粒細胞/ 淋巴細胞比值（NLR）及CRP。

1.3 統計學分析

應用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以“±s”表示，兩組間比較采用卡方檢驗和獨立樣本t檢驗，以受試者工作特征曲線（ROC）分析各指標的診斷價值，將單因素分析有統計學意義的因素納入多因素分析，多因素分析采用Logistic 回歸法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床特征

觀察組的WBC、NC、NLR、CRP 水平、最高體溫均高于對照組，發熱時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的年齡、性別、LC 水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組臨床特征的比較

2.2 影響因素分析

對成人CAP 的影響因素進行Logistic 回歸分析顯示，最高體溫為其影響因素（β=0.587，SE=0.181，Wald=10.542，OR=1.798，95%CI=1.262 ～2.563，P=0.001）。

2.3 各指標診斷效能的比較

應 用ROC 曲 線 對WBC、CRP、NLR、最 高 體溫進行診斷價值分析，結果顯示CRP 的曲線下面積（AUC）為0.862，對應界值為35.15 mg/L，敏感度為70.9%，特異性為86.4%，約登指數為0.587。將CRP與最高體溫納入二分類Logistic 回歸模型，生成概率P，再用概率P 生成ROC 曲線，評價CRP 聯合最高體溫診斷成人CAP 的價值，結果顯示：AUC 為0.874（95%CI=0.843 ～0.906），診斷價值較高。見圖1、表2。

圖1 各指標診斷效能的ROC 曲線圖

表2 各指標診斷效能的比較

3 討論

CAP 是臨床上常見的呼吸道感染性疾病之一，美國芝加哥的一項研究表明CAP 的年發病率為24.8例/10 000 人（95%CI=23.5 ～26.1），在65 ～79 歲的老年人中其年發病率為63.0 例/10 000 人，在80歲及以上的老年人中其年發病率為164.3 例/10 000人[4]。成人中需要住院的CAP 的負擔是巨大的，且對于老年人來說更加明顯。老年CAP 患者的呼吸道癥狀不典型，感染的癥狀不突出，經常是以肺外癥狀為首發癥狀，且容易出現并發癥，從而反復住院，預后一般較差[5]。有流行病學調查顯示，CAP 重癥患者的病死率可達20% ～30%[6]。CRP 是一種急性時相反應蛋白，是感染和炎癥可靠、敏感的早期診斷指標。作為炎癥指標，其濃度在嚴重的炎癥狀態下可以增加1000 倍以上[7]。研究發現，CRP 通過白細胞介素-6、腫瘤壞死因子的誘導在肝臟細胞內合成，在健康成人體內，CRP 的濃度通常低于5 mg/L，其在感染的早期（即4 ～6 小時內）就開始升高，36 ～50 小時即可達峰[8]。有研究指出，CRP 是CAP 診斷中廣泛使用的炎癥標志物之一，并且在多項研究中進行了評價，被納入為多家醫院的CAP 臨床方案中[9]。血常規作為發熱門診最常用的檢查之一，對于CAP 的診斷也是極為重要的，但是其特別容易受到其他因素的影響，這使其診斷的敏感度和特異性不高[10]。一項研究表明，WBC 預測血流感染的敏感度為42%，特異性為80.43%[11]，這與本研究中的數據相符。本文主要是研究出現發熱伴咳嗽和（或）咳痰，并且因上述癥狀于發熱門診就診的患者。在過去的3 年中，發熱伴有呼吸道癥狀的患者幾乎均在發熱門診就診，發熱門診的醫務人員需要承擔的工作量較前明顯增多，特別是新型冠狀病毒疫情嚴重的時候，發熱門診的接診量驟增。在這樣的情況下，利用簡單的血常規+CRP 輔助鑒別診斷CAP 以及上呼吸道感染疾病變得尤為重要。本研究中的CRP 臨界值為35.15 mg/L。有研究表明，當發生細菌感染時，有88% 以上患者的CRP 水平超過50 mg/L[12-13]。本研究中CRP 的AUC 為0.862，敏感度為70.9%，特異性為86.4%，約登指數為0.587，診斷價值較高。

綜上所述，CRP 聯合最高體溫診斷CAP 具有較高的診斷價值，結合CAP 的危險因素和臨床特點可以更好地進行針對性治療。由于本研究中收集的老年患者較少，因此研究有一定的局限性，需要通過進一步的研究來驗證上述結論。