經皮冠狀動脈介入治療后膽囊內造影劑充盈合并急性膽囊炎1例*

周怡伶,馬建新,李文倩

(1.南方醫科大學,廣東 廣州 510515;2.中國人民解放軍第三〇五醫院干部病房,北京 100034;3.中國人民解放軍總醫院第六醫學中心腎臟病科,北京 100080)

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前全世界范圍內急性冠狀動脈綜合征患者的首要治療方法,PCI后出現各系統并發癥的文獻報道也較為常見,但對術后患者出現膽囊出血,甚至膽囊內可見造影劑充盈的現象鮮見文獻報道。現將1例行PCI后出現膽囊炎,進而發現膽囊內充滿造影劑的病例報道如下。

1 臨床資料

患者,女,82歲。因間斷胸背部疼痛5個月于2021年9月24日收入中國人民解放軍總醫院第六醫學中心。2021年5月患者夜間平臥位睡眠時無明顯誘因突然出現心前區疼痛,呈壓榨感,伴胸悶、肩背部疼痛、頸部疼痛、牙痛等,坐位休息約10 min自行緩解。近4個月以來上述癥狀間斷發作,常于睡眠時或活動時出現,性質同前,以右側后背痛明顯,休息或含服速效救心丸10～30 min可逐漸緩解,疼痛劇烈時伴出汗,服用速效救心丸后疼痛緩解不明顯,需口服布洛芬止痛治療。自行間斷口服阿司匹林抗血小板治療4個月。既往有高血壓、骨質疏松病史。入院查體：血壓183/94 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率80次/分,心、肺、腹部查體無陽性體征,雙下肢無指凹性水腫。輔助檢查：心電圖為竇性心律,T波改變,心率67次/分;動態心電圖為竇性心律、房性早搏、間歇性一度房室傳導阻滯、T波改變(Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ4～Ⅴ6);超聲心動圖為主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流、左心室舒張功能輕度異常,射血分數67%;胸部CT為雙肺尖小結節,雙肺多發慢性炎癥及陳舊病變,掃及范圍內肝膽未見明顯異常。見圖1。血生化檢查：白細胞6.19×109L-1,中性粒細胞百分比66.8%,血紅蛋白122 g/L,肌鈣蛋白Ⅰ 25.0 pg/mL(參考區間：<17.5 pg/mL),肌酸激酶同工酶(CK-MB)1.0 ng/mL(參考區間：0.6～6.3 ng/mL),肌紅蛋白23.5 ng/mL(參考區間：14.3～65.8 ng/mL),B型鈉尿肽103 pg/mL(參考區間：0～100 pg/mL);大便常規及潛血未見異常。考慮診斷為冠心病、不穩定型心絞痛。給予阿司匹林(100 mg、每天1次)、氯吡格雷(75 mg、每天1次)抗血小板、阿托伐他汀鈣片調脂、單硝酸異山梨酯擴冠狀動脈、硝苯地平控釋片降壓、泮托拉唑鈉腸溶片護胃治療后患者仍出現心前區疼痛,但較入院時稍減輕。

2021年9月27日行冠狀動脈造影術,置入動脈鞘管后鞘內予以肝素3 000 U、硝酸甘油200 μg,造影提示前降支中遠段、回旋支遠段、右冠近段均狹窄約90%,追加肝素5 000 U于左前降支、左回旋支各植入支架1枚,術中復查造影顯示左回旋支支架遠端無復流,患者出現胸悶、胸痛等,心率、血壓下降,給予嗎啡、多巴胺、阿托品、依替巴肽藥物對癥治療后癥狀稍緩解,生命體征相對平穩,結束手術轉入心內科監護室。術后患者心前區疼痛緩解,但仍有后背部疼痛,右側明顯,伴惡心、嘔吐,為非噴射性。復查血生化：白細胞9.38×109L-1,中性粒細胞百分比85.5%,血紅蛋白124 g/L,肌鈣蛋白Ⅰ 23.9 pg/mL,CK-MB 500.0 ng/mL,肌紅蛋白481.0 ng/mL。考慮為PCI后相關心肌梗死,繼續給予上述治療,并加用去痛片止痛、甲氧氯普胺止吐、酒石酸美托洛爾控制心率等。患者右側肩背部疼痛仍反復。

2021年9月29日16：00心電監護提示心率增快(100～125次/分),血壓97/62 mm Hg,查心電圖提示心房顫動伴快速心率,給予酒石酸美托洛爾12.5 mg口服、依諾肝素鈉50 mg皮下注射、5%葡萄糖17 mL聯合胺碘酮150 mg緩慢靜脈推注10 min,18：40轉復為竇性心律。

2021年9月30日7：30患者出現右上腹、劍突下明顯壓痛、反跳痛,無肌緊張。急查肝功能：谷丙轉氨酶81.8 U/L(明顯升高),谷氨酰轉肽酶68.6 U/L(明顯升高);血常規：白細胞7.06×109L-1,中性粒細胞百分比82.3%,血紅蛋白106 g/L。腸道CT：膽囊炎、膽管擴張,膽囊及膽囊管、膽總管內高密度影,疑為造影劑。見圖2。腹部超聲：膽囊內細密點狀回聲,考慮為膽汁淤積。立即請肝膽外科、消化內科、普外科、重癥監護病房、呼吸內科醫生聯合會診,考慮急性膽囊炎診斷明確,膽囊內高密度影為造影劑可能性大,不排除膽囊出血。給予禁食、禁飲、抗感染、靜脈營養支持治療,每天復查腹部超聲觀察膽囊張力變化、有無滲出表現等,檢測血紅蛋白、肝功能、炎癥指標、凝血功能變化等,必要時行超聲引導下經皮膽囊穿刺引流。遵上述治療方案后每天復查腹部超聲、血常規及生化、炎癥指標、凝血功能等,膽囊逐漸減小,各項指標呈好轉趨勢,血紅蛋白未再繼續下降。2021年10月6日腹部超聲提示膽囊未見明顯異常,2021年10月7日患者腹部壓痛緩解、谷丙轉氨酶降至14.1 U/L,谷氨酰轉肽酶降至45.6 U/L。2021年10月9日復查腸道CT提示膽囊內未見高密度影。見圖3。2021年10月11日患者因病情好轉而轉至心內科普通病房。

圖3 腸道CT 檢查(2021年10月9日)

2 討 論

碘克沙醇是一種非離子型、二聚體等滲性造影劑[12]。有研究予以40名健康志愿者靜脈注射碘克沙醇后血藥濃度在10 min內達到峰值,之后血清碘克沙醇濃度呈雙指數下降,33%的志愿者24 h后血清內未檢測到碘克沙醇(藥物濃度非常接近檢測下限：0.01 mg/mL),注射后第2、3、4天血清碘克沙醇濃度均低于 0.01 mg/mL[13]。應用碘克沙醇后主要通過腎小球濾過排出,97.0%的注射劑量在24 h內通過尿液排出,1.2%的注射劑量在72 h內通過糞便排出[13]。本例患者行PCI后第3天出現腹痛,腸道CT檢查提示膽囊、膽囊管及膽總管內充滿造影劑,因此,不排除膽囊頸部分阻塞,使造影劑72 h內無法從膽道順利排出,隨著膽汁濃縮,造影劑密度增加,從而影像學表現為膽囊高密度影。但本例患者術中共使用碘克沙醇180 mL,從理論上講,由膽道排出不到3 mL,故膽囊內充滿造影劑的現象不應由此單獨所致。

本例患者自行口服阿司匹林抗血小板4個月,入院后予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療,行PCI中共注射肝素8 000 U,并因心房顫動予以單次50 mg肝素抗凝,行PCI后第3天出現右上腹疼痛,伴惡心、嘔吐,血紅蛋白下降,轉氨酶上升等。

出血性膽囊炎是一種膽囊內出血的罕見疾病,對患者有致命風險,最常見的是膽結石引起的膽道梗阻,占病例的50%以上,其他較少見的病因有膽道惡性腫瘤、寄生蟲感染、凝血病和創傷,患者常見臨床表現包括右上腹疼痛、黃疸和胃腸道出血[4]。使用抗凝藥物所致自發性膽囊出血的病例更為罕見,此前有過一些散在病例的報道。見表1。可見服用抗血小板/抗凝藥物的老年患者突發右上腹疼痛,腹部壓痛、反跳痛、肌緊張,白細胞、轉氨酶上升等應考慮膽囊出血可能,若既往有膽囊結石病史更應警惕,應立即行膽囊超聲及腹部CT確診,最終根據患者綜合情況選擇治療方案。

表1 抗凝/抗血小板治療后膽囊出血病例

本例患者為82歲的老年女性,予以抗血小板及抗凝藥物治療后出現腹痛,由于膽囊內充滿造影劑,腹部CT檢查無法表現為膽囊出血典型的泥樣不均勻高密度影,但本例患者腹部癥狀、體征、實驗室檢查結果與膽囊出血相似,若手術時已有膽囊出血同時伴造影劑的滲漏,則可解釋術后第3天膽囊內充滿造影劑的現象,故膽囊出血診斷可能性大。

本例患者血紅蛋白下降速度慢,肝功能及炎癥指標未明顯惡化,故未行手術治療,給予禁食、禁飲、抗感染、靜脈營養支持等保守治療,9 d后右上腹疼痛緩解,復查膽囊超聲提示膽囊較前縮小,腸道CT未見高密度影。

綜上所述,行PCI后患者腸道CT表現為均勻一致的高密度影時應考慮是否有造影劑滲漏;對使用抗血小板和(或)抗凝藥物的患者出現右上腹疼痛,表現為急性膽囊炎癥狀時應考慮是否有膽囊的出血;對膽囊造影劑充盈伴急性膽囊炎但不確定是否有膽囊出血的患者可暫予以保守治療,密切監測血紅蛋白、轉氨酶、炎癥指標、膽囊大小等,必要時停止使用抗血小板和(或)抗凝藥物,若病情惡化考慮手術治療。