胰腺假性動脈瘤破裂出血1例并文獻復習*

劉振民,饒紫蘭

(福建醫科大學附屬第二醫院消化內科,福建 泉州 362000)

胰腺假性動脈瘤是一種罕見但致命的臨床疾病,可出現在胰腺炎病程中的各個時期[1]。胰腺炎繼發假性動脈瘤患者死亡率為34%～52%[2]。一旦其發生破裂出血,血液大量進入腹腔、腹膜后腔或消化道將出現腹腔內出血、消化道出血及失血性休克等表現。因此,及時診斷、盡早干預至關重要。現將本院收治的1 例胰腺假性動脈瘤破裂出血的臨床資料進行分析,并復習相關文獻,以期引起對該病的重視。

1 臨床資料

患者,男,59歲。因中上腹痛6 h于2022年12月26日收入院。入院前6 h無明顯誘因出現中上腹絞痛,呈持續性,陣發性加劇,程度較為劇烈,向腰背部放射,與進食、體位均無明顯相關,伴干嘔,無嘔血、發熱等不適。院外未經處理,急診到本院。既往史及個人史：飲酒20余年,折合乙醇量大于169.6 g/d,未戒。其余病史無特殊。入院查體：體溫36.3 ℃,呼吸頻率19次/分,脈搏67次/分,血壓119/69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神志清楚,急性面容,全身皮膚、黏膜無黃染、蒼白等,腹部平坦,未見胃、腸型及蠕動波,未見腹壁靜脈曲張。腹軟,中上腹及右上腹壓痛,無反跳痛,其余腹部無壓痛,未及包塊,Murphy征陰性,肝、腎區無叩擊痛,腹部叩診鼓音,移動性濁音陰性,腸鳴音3次/分。全腹部CT平掃(2022年12月26日)：(1)胰腺頭部增大,密度不均減低伴周圍滲出。見圖1。考慮急性胰腺炎可能,建議進行增強掃描及結合相關檢查。(2)肝左外葉2枚結節樣稍低密度區,建議增強掃描。(3)脾稍大,其內結節樣稍低密度灶,建議增強掃描。(4)前列腺鈣化灶。血常規：白細胞12.7×109L-1,中性粒細胞百分比77%,中性粒細胞計數9.8×109L-1,紅細胞5.26×1012L-1,血紅蛋白158 g/L,紅細胞比積測定0.490 L/L。癌胚抗原、糖鏈抗原19-9、血脂及多次血淀粉酶檢查均正常。給予禁食、臥床休息、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、抑酸、促進腸道功能恢復、補充人血清白蛋白、利尿、營養支持、擴容、補液、維持水電解質平衡等處理后,患者腹痛緩解,但反復。入院第4天,患者仍感腹痛較為劇烈,稍感頭暈,心率116次/分,血壓145/95 mm Hg,考慮其治療多日療效欠佳,結合腹部CT平掃結果不能排除胰腺壞死或胰腺假性動脈瘤,急查腹部CT平掃加增強(2022年12月29日)：(1)胰腺頭部增大,密度稍欠均勻,腹腔大量血腫伴滲出,胰頭結節狀異常強化,胰腺炎伴假性動脈瘤破裂?其他?見圖2。建議進一步檢查。(2)肝左外葉稍低密度灶,血管瘤?建議進一步檢查,肝左外葉小囊腫。(3)脾稍大,其內結節樣稍低密度灶,建議進一步檢查。(4)雙肺多發炎癥性改變,雙側胸腔少許積液。(5)膽汁淤積。血常規：白細胞9.3×109L-1,中性粒細胞百分比90.9%,中性粒細胞計數8.48×109L-1,紅細胞2.97×1012L-1,紅細胞比積測定0.275 L/L,血紅蛋白91 g/L,血小板計數165×1012L-1。凝血功能、高敏肌鈣蛋白T檢查均未見異常。考慮胰腺假性動脈瘤破裂出血,進行擴容、輸血等處理,同時,請介入科、血管外科、肝膽外科會診并結合多學科會診意見進行數字減影血管造影(DSA)：胃十二指腸動脈呈逆向血流,部分分支顯示不清,腸系膜上動脈分出的胰下十二指腸一分支末端可見較多造影劑外溢,考慮胰下十二指腸分支假性動脈瘤形成。見圖3。遂以微導管超選擇性插管至胰十二指腸下動脈載瘤動脈分支,釋放1枚Interlock彈簧圈(3 mm×12 cm)栓塞假性動脈瘤之出入瘤動脈,分別于腸系膜上動脈及胃十二指腸動脈復造影證實假性動脈瘤之載瘤動脈完全閉塞,未發現其他異常征象。見圖4。患者術后未再腹痛,生命體征平穩,復查血紅蛋白平穩上升,出院后隨訪3個月病情未反復。

圖1 全腹部CT平掃檢查(2022年12月26日)

注：箭頭為胰頭區假性動脈瘤出血灶。

注：箭頭為腹腔血腫。

注：A.箭頭為胰下十二指腸分支假性動脈瘤;B.箭頭為栓塞后見假性動脈瘤不再顯影。

2 討 論

2.1病因 胰腺假性動脈瘤形成中最常見的受累血管是胰旁動脈,首先是脾動脈,接著是胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈,胃左動脈、肝動脈較少見[3]。急性或慢性胰腺炎、手術醫源性損傷、動脈粥樣硬化、創傷是胰腺假性動脈瘤的病因,而胰腺炎和創傷是其中的主要因素[4]。有研究發現,假性動脈瘤的形成更常見于酗酒患者中(80%),說明酗酒是一個潛在的病因[5-6]。胰腺炎并發假性動脈瘤的發病機制可能為：(1)胰液、胰酶或胰腺壞死炎癥破壞了動脈壁的完整性,形成了由纖維組織和血腫組成的假性動脈瘤,可隨時擴大或破裂[7];(2)胰腺炎并發假性囊腫時受到侵蝕的血管破潰入假性囊腫內,從而形成假性動脈瘤;(3)微創或外科手術的醫源性損傷、創傷導致胰周血管受損。本例患者有長期嗜酒史,出現了急性胰腺炎,是胰腺假性動脈瘤形成的潛在病因,入院后反復腹痛,引起了臨床醫生的重視,故而得到及時診治。

2.2診斷 胰腺假性動脈瘤患者缺乏特異性臨床表現,常表現為黃疸、嘔血、排黑便等非特異性表現,故其主要依賴影像學檢查確診。超聲檢查是一種簡便、無創、無輻射的檢查手段,可用于假性動脈瘤的篩查,但因其受到腹腔內氣體、操作者技術水平等因素的影響,存在誤診或漏診的可能性。多層螺旋CT作為一種無創的檢查手段具有較高的靈敏度及特異度,已逐步取代DSA成為診斷假性動脈瘤的首選檢查方法[8]。增強CT能清晰地顯示瘤體位置、數量及周圍組織的解剖結構。而CT血管造影更是可對圖像進行重建,多角度、多維度地充分顯示血管形態、走形及病變位置,為治療方案的選擇提供了重要的參考信息。作為診斷假性動脈瘤的“金標準”,DSA不僅能精準定位病變血管,還可對病變血管進行介入栓塞治療,但由于其是有創檢查,不宜作為首選檢測手段[9]。本例患者進行增強CT檢查可見顯著強化的瘤體,DSA檢查更能精準定位病變血管,挽救了患者生命。

2.3治療 胰腺假性動脈瘤的治療手段包括血管介入栓塞、經皮超聲引導下凝血酶注射、超聲內鏡引導下治療和外科手術。經皮超聲引導下凝血酶注射主要適用于頸部較為狹窄的瘤體。超聲內鏡引導下治療則是克服了普通超聲受腸氣干擾的缺陷,可更為清晰地觀察膽胰及假性動脈瘤的細微結構,在超聲內鏡引導下適當地將凝血酶、乙醇等注入瘤體內,從而達到治療效果。但該技術對操作者要求高,級別較低的醫院常無法開展,暫時無法廣泛應用。到目前為止,血管介入栓塞被認為是治療胰腺假性動脈瘤的首選方案[6],也是假性動脈瘤破裂出血但血流動力學穩定的首選治療手段。其操作相對簡便、安全,且可多次重復,治療成功率高,值得廣泛應用,但存在復發率高的風險。胰腺假性動脈瘤患者手術死亡率為20%～30%,但其死亡率取決于病灶的位置。當胰腺假性動脈瘤位于胰頭時死亡率較高,而其位于胰尾時死亡率較低。而且外科手術難度較大,現主要用于治療血流動力學不穩定的瀕危患者或血管介入治療失敗的患者[10]。

綜上所述,胰腺假性動脈瘤是胰腺炎罕見的并發癥,未經及時治療的患者死亡率高達90%以上[11]。所以,早期發現、早期診治極其重要。對存在假性動脈瘤高危因素的患者應時刻保持警惕,當出現消化道出血、腹痛時應及時進行腹部增強CT、腹部CT血管造影或DSA檢查。對血流動力學穩定的患者推薦首選血管介入栓塞,若治療失敗再考慮外科手術治療。