骨科術(shù)后傷口裂開風(fēng)險(xiǎn)因素分析*

許 勝,羅 琦,舒 宇,黃秀琴,勒世海,王曉東

(撫州市第一人民醫(yī)院,江西 撫州 344000)

術(shù)后傷口裂開(SWD)指外科手術(shù)后閉合皮膚切口邊緣分離,伴或不伴皮下組織、器官或植入物的暴露。SWD是術(shù)后常見并發(fā)癥之一,其治療給臨床帶來了巨大挑戰(zhàn)。隨著人口老年化和全球慢性疾病(如糖尿病和肥胖)的增加,以及患者相關(guān)的合并癥均可能增加了發(fā)生SWD的風(fēng)險(xiǎn)。因此,本研究探討了骨科SWD的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素,旨在為手術(shù)傷口管理及SWD的防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過病歷系統(tǒng)回顧性收集2015年1月至2022年12月本院160例骨科手術(shù)患者的臨床資料,其中男93例,女67例;年齡17～72歲,平均(59.3±8.8)歲;手術(shù)類型包括股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。將80例骨科手術(shù)切口裂開患者作為病例組,80例手術(shù)切口愈合良好患者作為對(duì)照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法 收集2組患者一般資料,如性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、既往或現(xiàn)在吸煙、圍手術(shù)期低溫、傷口感染、切口類型、基礎(chǔ)疾病、合并貧血等并進(jìn)行相關(guān)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將χ2檢驗(yàn)篩選具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量,手術(shù)切口裂開情況作為應(yīng)變量構(gòu)建logistic回歸方程,應(yīng)用logistic回歸分析法進(jìn)一步篩選潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 病例組患者中男45例,女35例;年齡17～72歲,平均(60.2±9.3)歲;鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)25例,踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)10例,脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)45例。對(duì)照組患者中男42例,女38例;年齡18～69歲,平均(69.4±8.7)歲;鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)30例,踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)12例,脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)38例。2組患者性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

2.2SWD相關(guān)因素 BMI、圍手術(shù)期低溫、切口類型、傷口感染、合并糖尿病、合并貧血患者發(fā)生SWD的可能性較大;而發(fā)生SWD與患者既往或現(xiàn)在吸煙、手術(shù)類型等因素?zé)o關(guān)。見表2。

表2 SWD相關(guān)因素[n(%)]

2.3SWD風(fēng)險(xiǎn)因素 傷口感染患者發(fā)生SWD的風(fēng)險(xiǎn)最高,其次為BMI超標(biāo)患者,圍手術(shù)期低溫影響最小。見表3。

表3 SWD風(fēng)險(xiǎn)因素

3 討 論

SWD是術(shù)后常見早期并發(fā)癥之一,多見于腹部及鄰近關(guān)節(jié)部位的手術(shù),一般發(fā)生在術(shù)后6～9 d,表現(xiàn)為患者突然用力后切口裂開并伴劇烈疼痛。術(shù)后出現(xiàn)傷口裂開是一種非常危險(xiǎn)的情況,除宣告手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥外,還意味著接受手術(shù)的患者體質(zhì)非常糟糕,存在很多不利于術(shù)后傷口愈合的狀況。SWD不僅延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間,還增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。因此,本研究選取近年來本院發(fā)生傷口裂開和傷口愈合良好患者分別作為病例組和對(duì)照組,采用χ2檢驗(yàn)和logistic回歸分析法篩選了手術(shù)傷口裂開潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素,旨在為手術(shù)傷口管理提供科學(xué)依據(jù)。

本研究將χ2檢驗(yàn)篩選具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量,手術(shù)切口裂開情況作為應(yīng)變量構(gòu)建logistic回歸方程,結(jié)果顯示,BMI、圍手術(shù)期低溫、切口類型、傷口感染、合并糖尿病、合并貧血為SWD的風(fēng)險(xiǎn)因素。有學(xué)者分析了外科手術(shù)切口裂開相關(guān)因素,得到類似的結(jié)果[2-3]。具有上述潛在風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者為SWD的高危人群,應(yīng)納入手術(shù)傷口裂開預(yù)防管理工作中,并為不同風(fēng)險(xiǎn)患者制定特異性預(yù)防措施,逐步構(gòu)建基于“治未病”以醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)的傷口管理理念對(duì)傷口進(jìn)行干預(yù)。

BMI高的肥胖患者術(shù)后切口部分脂肪液化會(huì)增加傷口裂開風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。因此,降低肥胖患者術(shù)后脂肪液化有利于降低患者SWD發(fā)生率。骨科患者術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化有很多原因,如在手術(shù)過程中過長(zhǎng)時(shí)間使用高頻電刀會(huì)產(chǎn)生高溫,對(duì)切口皮下脂肪組織造成淺表性燒傷,引起部分脂肪細(xì)胞因熱損傷發(fā)生變性,同時(shí),脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管由于熱凝固作用而栓塞,使肥胖患者脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生障礙,影響傷口愈合;此外,術(shù)中拉鉤用力過大、切口長(zhǎng)時(shí)間暴露空氣中也會(huì)造成切口脂肪液化。為降低肥胖患者SWD風(fēng)險(xiǎn)可考慮術(shù)中合理使用高頻電刀,術(shù)中操作盡量輕柔,不可暴力牽拉軟組織,以減少對(duì)軟組織的壓迫[7]。

圍手術(shù)期低溫能直接損害機(jī)體的免疫功能,抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用,減少多核白細(xì)胞向感染部位的移動(dòng),降低外周血單核細(xì)胞分泌細(xì)胞因子的活性,增加患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),影響切口愈合。為降低圍手術(shù)期低溫對(duì)傷口愈合的影響,可在圍手術(shù)期或術(shù)中給予患者恒溫毯[8]。

貧血患者紅細(xì)胞和血紅蛋白攜帶氧氣的能力下降,易造成切口組織缺氧而影響傷口愈合。對(duì)合并嚴(yán)重低蛋白血癥患者應(yīng)積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況,必要時(shí)先給予補(bǔ)充新鮮血漿及其他膠體液,盡量糾正低蛋白血癥[9-10]。

糖尿病患者傷口經(jīng)常不易愈合或延期愈合,從而引發(fā)慢性傷口發(fā)生感染,因此,針對(duì)糖尿病患者在控制糖尿病情況下可通過增加換藥頻率、加強(qiáng)飲食護(hù)理及指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素飲食,以加快傷口愈合[11]。

SWD處理措施：(1)僅為真皮層縫合對(duì)合不好引起的局部裂開者可通過更換敷料給予保守治療。(2)急性切口裂開者應(yīng)急診清創(chuàng)縫合。(3)慢性切口裂開者要保持切口干凈,每天更換敷料,預(yù)防感染,待新生肉芽長(zhǎng)出后可考慮進(jìn)行二期縫合。(4)縫合方法為深筋膜層作為承擔(dān)張力的主要層次要緊密閉合,建議使用免打結(jié)縫線進(jìn)行縫合,張力可靠;皮下縫合時(shí)充分減張,真皮層建議使用倒刺線皮內(nèi)縫合,使切口對(duì)合良好,減少切口位移的產(chǎn)生。(5)有條件時(shí)可使用預(yù)防性負(fù)壓傷口治療系統(tǒng)。

總之,對(duì)圍手術(shù)期SWD的高危患者應(yīng)針對(duì)其高危因素制定個(gè)性化預(yù)防措施,對(duì)已出現(xiàn)SWD的患者及時(shí)采用有效的救治措施,從而縮短患者住院時(shí)間,減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。