甲狀腺疾病對絕經后女性骨量丟失的影響

林崳鐫 許鵬超 葉云金 黃小彬 葛繼榮*

1.福建中醫藥大學,福建 福州 350122

2.福建省中西醫結合防治骨質疏松重點實驗室,福建 福州 350003

隨著我國老齡化進程的發展,骨質疏松癥(OP)逐漸成為我國常見的老年疾病之一,嚴重影響老年人身體健康。截至2019年底,我國60歲以上老年人口達2.53億,未來我國可能長期處于老齡化社會[1]。原發性OP專家共識認為,骨量減少,骨密度降低最終會發展為骨質疏松癥,患者有周身疼痛、腰膝酸軟、骨折等表現,同時對患者的身心健康和生活品質均有影響[2]。研究表明,骨量減少的人群數量更多,日后容易發展為骨質疏松癥[3]。原發性和繼發性OP是OP的兩大分類,原發性OP中以絕經后OP(PMOP)最常見,絕經后女性雌激素水平迅速降低易致骨質疏松,絕經后女性的骨質疏松的問題已經變得不可忽視。

甲狀腺疾病是內分泌系統疾病,包括甲狀腺功能亢進和減退(甲亢和甲減)、甲狀腺結節、瘤和癌等。甲亢是OP發生的重要病因之一,甲亢會引起鈣磷代謝障礙、骨吸收速率大于骨形成速率,骨量丟失。甲狀腺素(TH)和促甲狀腺素(TSH)通過多途徑作用于軟骨細胞、成骨細胞(OB)和破骨細胞(OC)以調節骨代謝[4]。李強等[5]發現甲減患者血清中TSH水平越高,骨密度越高,骨代謝能力越強。甲狀腺素水平異常會引起骨代謝疾病[6]。甲狀腺瘤為良性腫瘤,甲狀腺癌為惡性腫瘤,但二者的臨床表現相似,容易出現誤診[7]。5種甲狀腺疾病患者均無相互覆蓋。甲狀腺癌術后一般保持低甲狀旁腺素(PTH)狀態[8],PTH能夠通過多種途徑的轉錄變化靶向OB促進骨形成[9]。上述甲狀腺疾病分泌的甲狀腺素不同,可能會影響骨代謝,不同類型的甲狀腺疾病對骨密度的影響程度可能不同。本研究通過回顧性病例對照研究,探討甲狀腺疾病是否會對絕經后女性各個部位的骨密度造成影響,以及不同類型甲狀腺疾病之間的骨密度是否存在差異,以期為甲狀腺疾病患者預防骨質疏松癥提供更多的理論依據。

1 材料和方法

1.1 資料

1.1.1一般資料:選取2004年1月至2022年1月在福建省中醫藥科學院骨質疏松診室參加問卷調查和骨密度檢測的絕經后女性共3 364例,篩選出有甲狀腺疾病患者144例,按1∶2比例、同年齡和BMI匹配無甲狀腺疾病者288例作為對照組。倫理審查批件:2016KY020-02;NCT01834105。

1.1.2診斷標準:參考2017年原發性OP診療指南[10]。

1.1.3納入標準:①自然絕經女性;②年齡在46～83周歲;③簽署知情同意書者。

1.1.4排除標準:① 基本數據缺失、T值缺失無法判定是否骨質疏松者;②有糖尿病、類風濕或其他繼發性OP者;③精神病或老年癡呆患者。

1.2 方法

1.2.1問卷調查:采用骨質疏松重點實驗室的自制問卷,內容包括一般資料和中醫證候等,收集受試者的一般性資料,認真填入問卷。根據公式計算體質量指數(BMI)。

1.2.2骨密度檢測:采用美國Hologic Discovery W型雙能X線骨密度分析儀(精度為 1.0 %)檢測骨密度。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 一般基線資料比較

根據納排標準,篩選432例。甲狀腺疾病組144例,無甲狀腺疾病組288例。對兩組一般基線資料進行分析,其中初潮年齡、懷孕次數、哺乳次數的差異有統計學意義(P<0.05),其余數據均P>0.05。見表1。

表1 兩組的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of the two

2.2 兩組骨密度及協方差分析、骨質疏松癥發病率、骨折發生率比較

將兩組的骨密度進行比較,甲狀腺疾病組的股骨頸、大轉子及Ward區骨密度均低于無甲狀腺疾病組(P<0.05)。見表2。排除初潮年齡、懷孕次數、哺乳次數后,做協方差分析,兩組腰椎骨密度不受這3個因素影響,而兩組股骨頸、大轉子及Ward區的骨密度仍存在差異(P<0.05)。甲狀腺疾病組的骨質疏松癥發病率高(P<0.01)。甲狀腺疾病組的骨折發生率高于無甲狀腺疾病組。見表3。

表2 兩組骨密度比較及協方差分析Table 2 Comparison of BMD and covariance analysis of the two )

表3 兩組骨質疏松癥和骨折率比較 [%(n)]Table 3 Comparison of the incidence of osteoporosis and fracture between the two groups[%(n)]

2.3 甲狀腺疾病分組的年齡、BMI和骨密度比較

①年齡:各組年齡差異無統計學意義,見表4。②BMI:各組BMI差異無統計學意義,見表4。③腰椎骨密度:甲狀腺疾病類分組的腰椎骨密度無差異。④股骨頸骨密度:由高到低依次為甲狀腺瘤、甲亢、甲狀腺癌、甲狀腺結節和甲減組。甲亢組和甲狀腺結節組之間差異有統計學意義(P<0.05);甲狀腺結節和甲狀腺瘤組之間差異有統計學意義(P<0.05)。⑤大轉子骨密度:由高到低依次為甲狀腺瘤、甲亢、甲狀腺癌、甲減和甲狀腺結節組。甲亢組和甲狀腺瘤組之間差異有統計學意義(P<0.05);甲減組和甲狀腺瘤組之間差異有統計學意義(P<0.05);甲狀腺結節組和甲狀腺瘤組之間差異有統計學意義(P<0.01)。⑥Ward 區骨密度:由高到低依次為甲狀腺瘤、甲亢、甲狀腺癌、甲狀腺結節和甲減組。甲亢組和甲狀腺結節組之間差異有統計學意義(P<0.05);甲減組和甲狀腺瘤組之間差異有統計學意義(P<0.05);甲狀腺結節組和甲狀腺瘤組之間差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表4 甲狀腺疾病分組年齡和Table 4 Age and BMI of thyroid disease

表5 甲狀腺疾病分組的骨密度比較Table 5 Comparison of bone mineral density in thyroid disease

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的發展,骨質疏松癥已經成為當今社會不可忽視的慢性病之一,由于骨質疏松癥進展緩慢,初期無癥狀不易察覺,人們對其缺乏重視,但逐漸加重的骨質疏松會導致骨折等危險情況,定期檢測骨密度顯得尤為重要,價格便宜的骨密度檢測是發現是否骨質疏松的最有效方法。

研究表明,甲狀腺疾病會影響骨代謝,甲狀腺激素包括T3、T4、FT3、FT4、TSH。研究表明,接受雌激素、孕激素或二者聯合檢測的女性血清TSH水平與甲狀腺正常對照組相似[11],T4增高,而雌激素降低是OP的重要原因之一。TSH能夠抑制局部腫瘤壞死因子(TNF-α)的產生,降低骨形成速率,是骨代謝的關鍵調節劑之一[12]。馬興坡等[13]發現,甲亢患者的骨代謝指標與甲狀腺激素指標之間存在相關性。研究發現甲狀腺激素的敏感性受損與骨質疏松和骨折有關,獨立于其他傳統的危險因素[14]。甲狀腺素分泌過多或過少都會造成內分泌功能紊亂,研究表明,甲狀腺激素可參與骨代謝,甲亢患者血清中TSH降低,抑制FGF21,影響骨代謝,甲狀腺素水平升高會促進破骨細胞活性,促進骨吸收的過程[15]。詹先琴[16]發現甲亢患者可能會降低中軸骨的骨密度。張雯雯[17]發現,小鼠的TSH能夠作用于AMPK通路,促進成骨細胞,抑制破骨細胞,形成骨保護。干異等[18]發現圍絕經期的甲減患者骨密度降低。研究發現,甲減會導致骨重塑幾乎完全停止,甲減小鼠骨轉換減少[19]。

本研究對432例樣本進行分析,發現甲狀腺疾病組與無甲狀腺疾病組的骨密度差異存在統計學意義(P<0.05),甲狀腺疾病組股骨頸、大轉子和Ward’s區骨密度均顯著低于無甲狀腺疾病組(P<0.05或P<0.01)。腰椎和左側髖部股骨頸是檢測骨密度并診斷是否骨質疏松的最佳部位,診斷率達到96.76 %,大轉子、Ward區骨密度可能受其他因素影響結果存在誤差[20]。排除月經初潮、懷孕次數、哺乳次數3個影響因素后,甲狀腺疾病組與無甲狀腺疾病組的股骨頸、大轉子和Ward區骨密度依然存在差異,患有甲狀腺疾病的絕經后女性具有股骨頸低骨密度的風險。甲狀腺疾病患者的OP發病率高,與無甲狀腺疾病者的OP發病率差異存在統計學意義(P<0.05),且甲狀腺疾病組的骨折發生率高于無甲狀腺疾病組。

本研究將甲狀腺疾病分為5組,各組間的年齡和BMI均不存在差異,各組的股骨頸、大轉子和Ward區骨密度組間差異均存在統計學意義(P<0.05或P<0.01),其中,甲狀腺結節患者較甲亢和甲狀腺瘤患者股骨頸低骨密度風險更大。傅媛等[21]發現,甲亢、甲減和甲狀腺結節的血清25-羥基維生素D均低于對照組,且骨代謝的其他指標在甲狀腺疾病和無甲狀腺疾病組之間也有差異,故骨代謝指標可用于輔助診斷甲狀腺疾病。米涌等[22]發現,左旋甲狀腺素(L-T4)治療甲狀腺結節腫大,會導致骨量流失,與本分析結果一致。研究表明,TSH抑制治療會影響絕經后女性分化型甲狀腺癌(DTC)患者的總髖部骨密度(TH-BMD)[23];而Wang等[24]發現術后1年TSH抑制治療對絕經后DTC患者的BMD沒有不利影響,術后2年TSH抑制治療并未導致絕經后DTC患者額外的骨量丟失,甲狀腺TSH指標對骨密度的影響有待進一步驗證。王晨怡等[25]發現,TSH低于4 ng/mL時,對成骨細胞的增殖有促進作用,TSH高于4 ng/mL時,則會降低成骨細胞的增殖。

綜上所述,較無甲狀腺疾病者,甲狀腺疾病患者的除腰椎以外的骨密度均降低,且不同類型的甲狀腺疾病的骨密度之間存在差異,通過本研究,再一次驗證了甲狀腺疾病與骨質疏松癥的相關性,為甲狀腺疾病患者需要更加重視骨質疏松癥的患病風險提供了理論依據。本研究的不足之處在于甲狀腺疾病分組所包含的樣本量較少,甲狀腺疾病分組沒有包括所有的甲狀腺疾病。