基于fsQCA 組態(tài)視角的我國醫(yī)療資源配置效率提升路徑分析

李麗清，楊蘇樂，萬里晗，盧祖洵

1.330031 江西省南昌市，江西科技師范大學(xué)健康政策與發(fā)展研究中心

2.430030 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與國民健康息息相關(guān)，作為一種稀缺的公共資源［1］，醫(yī)療資源的合理、均衡配置不僅是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)［2］，而且對(duì)提高基本公共服務(wù)水平、滿足居民日益增長(zhǎng)的健康需求及促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展具有重大意義。隨著黨的“二十大”報(bào)告中“建成世界上最大的醫(yī)療衛(wèi)生體系、健全公共衛(wèi)生體系、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局”的提出，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新目標(biāo)、新要求、新任務(wù)進(jìn)一步明確。在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)發(fā)展提速、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型（尤其是人口老齡化進(jìn)程加快）、居民健康需求多樣化的背景下［3］，醫(yī)療資源作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一，如何提高醫(yī)療資源供給能力及配置水平［4］、推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源均衡布局成為當(dāng)前亟待解決的重要議題。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，我國醫(yī)療資源配置效率總體呈上升態(tài)勢(shì)，但醫(yī)療資源配置不均衡、效率不高等問題依舊存在［5］。究其原因：從供給維度來看，經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)大投入規(guī)模［6］，規(guī)模效率水平較低；從產(chǎn)出角度來看，現(xiàn)有醫(yī)療資源利用不足、醫(yī)療服務(wù)水平低直接影響到其技術(shù)效率［7］，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行效率受限。醫(yī)療資源配置效率不僅受到醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部因素的影響，亦受到醫(yī)療系統(tǒng)外部環(huán)境因素的影響，包括人口、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政策等［8］。對(duì)中西部落后地區(qū)而言，環(huán)境因素對(duì)該地區(qū)醫(yī)療資源配置效率的影響更為明顯［9］。當(dāng)前研究主要側(cè)重于考察單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)因素對(duì)醫(yī)療資源配置的影響，缺少醫(yī)療資源配置效率的因素互動(dòng)機(jī)制與協(xié)同作用分析，在醫(yī)療資源配置效率提升路徑的組合分析方面缺乏深入研究。為探究多重條件的聯(lián)動(dòng)匹配對(duì)醫(yī)療資源配置效率的驅(qū)動(dòng)機(jī)制，本研究以我國31 個(gè)省份為研究對(duì)象，通過模糊集定性比較分析方法（fsQCA）明確多要素協(xié)同影響區(qū)域醫(yī)療資源配置效率的具體提升路徑，從而為推動(dòng)我國醫(yī)療資源的合理均衡配置提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究框架構(gòu)建

醫(yī)療資源配置效率的影響因素多且相互影響、相互制約。為進(jìn)一步明確各要素及要素間同醫(yī)療資源配置效率的復(fù)雜互動(dòng)關(guān)系，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和外部環(huán)境兩個(gè)層面將主要因素納入同一分析框架，并突出各要素及其與環(huán)境之間的協(xié)同互動(dòng)關(guān)系，構(gòu)建醫(yī)療資源配置效率的驅(qū)動(dòng)機(jī)制模型并進(jìn)行深入剖析（圖1）。

1.1 內(nèi)外部各要素同醫(yī)療資源配置效率的雙向互動(dòng)機(jī)制

作為直接向居民提供各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的載體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的資源供給水平與服務(wù)水平直接影響到居民的就診選擇［10］，患者傾向于選擇醫(yī)療資源相對(duì)優(yōu)質(zhì)的地區(qū)，從而導(dǎo)致區(qū)域間醫(yī)療資源利用效率存在差異。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高其運(yùn)作效率，通過對(duì)人、財(cái)、物各資源要素及其結(jié)構(gòu)的優(yōu)化使得醫(yī)療資源在各部門間動(dòng)態(tài)、合理配置，推動(dòng)著醫(yī)療資源供給質(zhì)量與服務(wù)水平的進(jìn)一步提升。醫(yī)療資源配置除受醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素影響外，外部環(huán)境因素對(duì)效率的影響作用同樣不可忽視。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革政策主要由政府牽頭制定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作機(jī)制勢(shì)必會(huì)對(duì)醫(yī)療資源配置效率產(chǎn)生直接或間接影響。醫(yī)療資源的合理、均衡配置有利于滿足居民的基本就醫(yī)需求，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入壓力得到一定緩解。不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平存在差異，亦會(huì)影響對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度及對(duì)資本、人才的吸引力度［11］。醫(yī)療資源配置通過影響健康人力資本和教育資本投資來提高勞動(dòng)力質(zhì)量，從而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)［12］，二者互為支撐形成動(dòng)態(tài)良性互動(dòng)機(jī)制。

1.2 內(nèi)外部各要素同醫(yī)療資源配置效率的多向交互作用機(jī)制

各要素間環(huán)環(huán)相扣，不僅呈雙向互動(dòng)關(guān)系，且呈復(fù)雜多向交互作用關(guān)系，在互動(dòng)過程中共同影響著醫(yī)療資源配置效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物各資源要素在相互配合、協(xié)調(diào)運(yùn)行中逐漸形成有力且穩(wěn)定的內(nèi)驅(qū)力，有序促進(jìn)醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)與水平的不斷優(yōu)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各資源要素在形成內(nèi)在凝聚力的同時(shí)不斷集聚外部多方力量，以獲取資金、人才、管理經(jīng)驗(yàn)、政策支持，從而形成資源集聚優(yōu)勢(shì)。除內(nèi)外部各要素同醫(yī)療資源配置效率之間存在交互關(guān)系外，外部環(huán)境要素間亦存在動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)性，在互動(dòng)過程中相互消長(zhǎng)，形成綜合作用力影響著醫(yī)療資源配置的效率水平。經(jīng)濟(jì)與財(cái)政互為支撐，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平愈高，政府財(cái)政收入愈多。合理的財(cái)政政策、稅制設(shè)計(jì)、財(cái)政支出安排等可有效彌補(bǔ)市場(chǎng)機(jī)制，為經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)且高質(zhì)量運(yùn)行提供良好外部條件。二者的內(nèi)在契合為醫(yī)療資源的合理配置提供充足的物質(zhì)保障與良好的政策環(huán)境。因此，在內(nèi)外部各要素及要素間有機(jī)結(jié)合、聯(lián)動(dòng)協(xié)作中形成的“1+1＞2”的內(nèi)外正向協(xié)同效應(yīng)可為醫(yī)療資源的合理、均衡配置注入強(qiáng)大動(dòng)力，持續(xù)性、全方位助推經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展。

1.3 內(nèi)外部各要素同醫(yī)療資源配置效率的區(qū)域互動(dòng)機(jī)制

由于不同地區(qū)間資源稟賦存在差異，且區(qū)域空間聯(lián)系日益密切，各要素在區(qū)域內(nèi)相互作用的同時(shí)進(jìn)行著跨區(qū)域互動(dòng)，醫(yī)療資源配置效率存在空間差異。相比經(jīng)濟(jì)水平低或缺乏良好政策環(huán)境的地區(qū)，資金、人才、設(shè)備等要素更傾向于流向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、政府扶持力度大的地區(qū)，進(jìn)一步加劇醫(yī)療資源配置的區(qū)域不平衡問題。隨著京津冀一體化、長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶等區(qū)域協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略的推行，有利于促進(jìn)不同地區(qū)人力資源、醫(yī)療技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)的交流、合作與互助互濟(jì)，帶動(dòng)落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置水平的整體提升。

2 資料與方法

2.1 資料來源

于2022 年9 月—2023 年2 月開展研究，以全國31個(gè)省份為研究對(duì)象，醫(yī)療資源配置效率的測(cè)度數(shù)據(jù)及其影響因素?cái)?shù)據(jù)均源于《2021 中國統(tǒng)計(jì)年鑒》［13］、《2021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》［14］。

2.2 研究方法

2.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）：該方法是測(cè)量具有多投入多產(chǎn)出的同類決策單元相對(duì)效率的一種非參數(shù)方法，無須事先建立投入與產(chǎn)出之間的生產(chǎn)函數(shù)關(guān)系，只需將實(shí)際觀測(cè)值輸入DEAP 軟件便能自動(dòng)建立投入產(chǎn)出模型［15］，從而計(jì)算出決策單元的效率值，操作簡(jiǎn)便且客觀性較強(qiáng)。目前，DEA 方法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)療資源配置效率方面的研究較為突出［16］。確定醫(yī)療資源配置效率的投入與產(chǎn)出指標(biāo)應(yīng)充分考慮指標(biāo)設(shè)計(jì)的科學(xué)性、代表性和數(shù)據(jù)可獲得性。結(jié)合文獻(xiàn)研究和專家咨詢結(jié)果［17］，選取醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)為投入指標(biāo)，選取診療人次和入院人數(shù)為產(chǎn)出指標(biāo)，構(gòu)建醫(yī)療資源配置投入產(chǎn)出模型，借助Deap 2.1 軟件測(cè)算我國2020 年31 個(gè)省份醫(yī)療資源配置效率值。

2.2.2 fsQCA：定性比較分析方法（QCA）是一種基于布爾代數(shù)和集合論，兼具定性分析和定量分析雙重屬性的案例導(dǎo)向型研究方法，RIHOUX 等［18］于1987 年將其引入社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域。fsQCA 是QCA 技術(shù)中應(yīng)用最為廣泛的一種方法。該方法是在RAGIN［19］引入模糊集合技術(shù)對(duì)QCA 進(jìn)行改進(jìn)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，適用于中小樣本量的宏觀研究，具有廣泛適用性。與傳統(tǒng)回歸分析方法關(guān)注單一自變量的凈效應(yīng)不同，組態(tài)分析可識(shí)別出多重條件構(gòu)成的組態(tài)代表是否為結(jié)果產(chǎn)生的充分條件［20］，從而揭示導(dǎo)致醫(yī)療資源高效率配置的具體提升路徑，為推動(dòng)醫(yī)療資源合理、均衡配置提供科學(xué)參考。考慮到醫(yī)療資源配置系統(tǒng)內(nèi)外部各要素及要素之間相互作用、相互影響的復(fù)雜性特點(diǎn)，通過fsQCA 3.0 軟件對(duì)醫(yī)療資源配置效率影響因素之間的互動(dòng)關(guān)系和組態(tài)效應(yīng)進(jìn)行分析，以深入探究實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源高效配置的不同前因條件組合與內(nèi)在邏輯。

2.2.3 變量標(biāo)定：根據(jù)醫(yī)療資源配置效率驅(qū)動(dòng)機(jī)制可知，在fsQCA 組態(tài)分析中，條件變量從醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源、設(shè)施基礎(chǔ)、服務(wù)水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府支持力度5個(gè)維度建立具體指標(biāo)，結(jié)果變量為經(jīng)DEA 方法計(jì)算得出的醫(yī)療資源配置綜合效率（表1）。

表1 醫(yī)療資源配置效率的變量標(biāo)定Table 1 Variable calibration of the efficiency of medical resource allocation

2.2.4 變量校準(zhǔn)：fsQCA 的結(jié)果是集合而非變量，每一集合均有隸屬分?jǐn)?shù)。為使結(jié)果具有可解釋性，需先對(duì)變量進(jìn)行校準(zhǔn)，對(duì)變量賦予集合隸屬［21］。采用四分位法對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行校準(zhǔn)，以各變量在75%、50%及25%上的取值作為完全隸屬、交叉點(diǎn)、完全不隸屬的3 個(gè)校準(zhǔn)點(diǎn)，具體校準(zhǔn)錨點(diǎn)見表2。

表2 各變量校準(zhǔn)錨點(diǎn)Table 2 Calibration anchor points for each variable

3 結(jié)果

3.1 我國醫(yī)療資源配置效率現(xiàn)狀

由醫(yī)療資源配置綜合效率結(jié)果可知，2020 年我國31 個(gè)省份醫(yī)療資源配置效率整體水平較高，均值為0.852，但省際存在較大差異。其中，上海市、浙江省、江西省、湖南省、廣西壯族自治區(qū)、重慶市、四川省、云南省8 個(gè)省份的醫(yī)療資源配置綜合效率為1.000，江蘇省、廣東省、安徽省、河南省、貴州省5 個(gè)省份的綜合效率達(dá)到0.900 以上，表明有近一半省份效率達(dá)到較高水平。在其余的18 個(gè)省份中，綜合效率＞0.700的有北京市、天津市、河北省等12 個(gè)省份，綜合效率＜0.700的有6個(gè)省份，其中遼寧省、吉林省、黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、西藏自治區(qū)位于我國東北地區(qū)和西部地區(qū)。在醫(yī)療資源配置效率較高的地區(qū)中，既有上海市、浙江省、廣東省等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、財(cái)政實(shí)力雄厚的地區(qū)，也有江西省、廣西壯族自治區(qū)、云南省、貴州省等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為緩慢、醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)落后的地區(qū)（圖2）。盡管不同地區(qū)資源稟賦存在較大差距，但通過對(duì)關(guān)鍵資源要素進(jìn)行有效組合并形成合力，均能達(dá)到較高的效率水平，因而需對(duì)醫(yī)療資源配置效率的驅(qū)動(dòng)機(jī)制及組態(tài)效應(yīng)進(jìn)行深入研究。

圖2 2020 年31 個(gè)省份的醫(yī)療資源配置綜合效率值Figure 2 Comprehensive efficiency value of medical resource allocation in 31 provinces in 2020

3.2 醫(yī)療資源配置效率的必要性分析

對(duì)各條件組合進(jìn)行真值分析前，需先對(duì)條件變量的必要性進(jìn)行檢驗(yàn)。必要條件的一致性衡量標(biāo)準(zhǔn)較為統(tǒng)一，當(dāng)一致性＞0.900 0，則該條件為必要條件。對(duì)于高和非高水平醫(yī)療資源配置效率，各前因條件一致性均＜0.900 0，不構(gòu)成必要條件（表3）。任何單個(gè)前因條件均不能導(dǎo)致醫(yī)療資源的高效率配置，需從組合視角挖掘提升醫(yī)療資源配置效率的多重因素協(xié)同驅(qū)動(dòng)路徑。

表3 單變量必要性分析結(jié)果Table 3 Results of univariate necessity analysis

3.3 醫(yī)療資源配置效率前因條件組態(tài)分析

fsQCA 的分析結(jié)果存在3 種解：簡(jiǎn)約解、中間解和復(fù)雜解。中間解在簡(jiǎn)化過程中保留了必要條件，具有較好的代表性和普適性［22］，故使用中間解進(jìn)行組態(tài)分析。中間解和簡(jiǎn)約解共同包含的條件變量為核心條件，只在中間解出現(xiàn)的條件變量為邊緣條件，進(jìn)而得到兩類醫(yī)療資源配置效率驅(qū)動(dòng)機(jī)制的構(gòu)型結(jié)果（表4）。

表4 高、非高水平醫(yī)療資源配置效率的條件組態(tài)Table 4 The conditional configuration of high and non-high levels of medical resource allocation efficiency

3.3.1 醫(yī)療資源高效率配置的組態(tài)分析：通過醫(yī)療資源配置效率的路徑分析可知，驅(qū)動(dòng)醫(yī)療資源高效率配置的條件組態(tài)共有H1、H2、H3、H4 4 種，可得出3 條等效驅(qū)動(dòng)路徑，即政府主導(dǎo)型驅(qū)動(dòng)路徑（H1）、內(nèi)外協(xié)調(diào)型驅(qū)動(dòng)路徑（H2）、均衡型驅(qū)動(dòng)路徑（H3、H4）。

路徑1：政府主導(dǎo)型驅(qū)動(dòng)路徑（H1）。該路徑表明：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的人力資源、設(shè)施基礎(chǔ)和服務(wù)水平及經(jīng)濟(jì)水平均沒有明顯的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)療資源配置效率的提升主要依靠地區(qū)財(cái)政支出的投入，通過加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支持力度，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源配置效率的提升。此驅(qū)動(dòng)機(jī)制下的典型案例是廣西壯族自治區(qū)。

路徑2：內(nèi)外協(xié)調(diào)型驅(qū)動(dòng)路徑（H2）。該路徑表明：即使區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，但若擁有較為充足的衛(wèi)生人力資源和完備的醫(yī)療設(shè)施基礎(chǔ)，并以強(qiáng)有力的財(cái)政基礎(chǔ)作為保障，內(nèi)外部要素的協(xié)同互動(dòng)可有效提升醫(yī)療資源配置效率。云南省和甘肅省為該條件組態(tài)的典型案例。

路徑3：均衡型驅(qū)動(dòng)路徑（H3、H4）。該路徑表明：如果區(qū)域具備良好的經(jīng)濟(jì)水平及有力的財(cái)政保障，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身擁有較為充足的醫(yī)療資源，內(nèi)部各要素間的互動(dòng)匹配及與外部要素的協(xié)同合作能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源的高效率配置。代表案例主要有廣東省、福建省和湖北省。

3.3.2 非高水平醫(yī)療資源配置效率的組態(tài)分析：為明確要素缺失對(duì)醫(yī)療資源配置效率水平的核心制約作用，進(jìn)一步分析導(dǎo)致非高水平醫(yī)療資源配置效率的條件組態(tài)。致使非高醫(yī)療資源配置效率的條件組態(tài)共有NH1、NH2、NH3、NH4 4 條，可得出3 條等效制約路徑：政府制約型路徑（NH1）、經(jīng)濟(jì)-政府雙重制約型路徑（NH2）、內(nèi)外制約型路徑（NH3、NH4）。

路徑1：政府制約型路徑（NH1）。該路徑表明：如果缺乏高政府支出，即使醫(yī)療資源較為充足、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，醫(yī)療資源配置效率也不會(huì)高。究其原因，政府作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的主導(dǎo)者，不僅從資金方面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)給予支持，而且在頂層設(shè)計(jì)層面從結(jié)構(gòu)上通過資金投入方向與具體領(lǐng)域?qū)︶t(yī)療資源配置效率進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效率配置。

路徑2：經(jīng)濟(jì)-政府雙重制約型路徑（NH2）。該路徑表明：即使醫(yī)療資源較為充足、醫(yī)療服務(wù)水平較高，但若經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低且財(cái)政投入不足，醫(yī)療資源配置效率也可能會(huì)受到限制。代表案例有黑龍江省和吉林省。

路徑3：內(nèi)外制約型路徑（NH3、NH4）。該路徑表明：當(dāng)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低且缺乏財(cái)政支持時(shí)，若是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的人力資源有限、設(shè)施水平較差或是醫(yī)療服務(wù)水平不高，內(nèi)外部諸多要素的缺失作為前因條件共同制約醫(yī)療資源配置效率。山西省和西藏自治區(qū)是該條件組態(tài)的典型案例。

3.4 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

考慮到fsQCA 的結(jié)果對(duì)編碼取值具有一定的敏感性［23］，需對(duì)結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。采取通過提高一致性水平進(jìn)行檢驗(yàn)，將一致性閾值從0.80 提高到0.85，其他條件保持不變。新模型的總體一致性和單項(xiàng)一致性均＞0.80，且醫(yī)療資源高效率配置組態(tài)與原模型一致，非高醫(yī)療資源配置效率組態(tài)為原模型的子集，說明研究結(jié)論具有良好的穩(wěn)健性（表5）。

表5 提高一致性閾值的穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果Table 5 Robustness test results for increasing consistency thresholds

4 討論

與已有研究側(cè)重于單因素作用機(jī)制不同，運(yùn)用fsQCA 方法對(duì)我國醫(yī)療資源配置效率的實(shí)證分析可以深入探究醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管控因素、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府支持力度對(duì)區(qū)域醫(yī)療資源配置效率的協(xié)同影響機(jī)制，明確提升醫(yī)療資源配置效率的內(nèi)在邏輯，有針對(duì)性提出科學(xué)、合理的政策建議，為實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療資源高效率配置與均衡發(fā)展、促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展提供思路。

4.1 研究結(jié)論

4.1.1 多因素在互動(dòng)過程中共同影響著醫(yī)療資源配置效率水平：衛(wèi)生人力資源、醫(yī)療設(shè)施基礎(chǔ)、醫(yī)療服務(wù)水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及政府支持力度均是影響各地醫(yī)療資源配置效率的重要因素。任一單一因素均不能構(gòu)成醫(yī)療資源高效率配置的必要條件，單個(gè)資源要素對(duì)醫(yī)療資源配置效率的促進(jìn)作用有限。醫(yī)療資源配置效率的提升是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身各資源要素同經(jīng)濟(jì)、政府支持等外部要素協(xié)同合作實(shí)現(xiàn)的。

4.1.2 醫(yī)療資源高效率配置存在多重路徑選擇：因各地醫(yī)療資源類別配置的異質(zhì)性及與外部資源要素組合機(jī)制的不同，各地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源高效率配置的路徑也不同。醫(yī)療資源配置效率提升路徑共存在3 類，包括以強(qiáng)有力的財(cái)政保障構(gòu)成的政府主導(dǎo)型驅(qū)動(dòng)路徑、以充足的醫(yī)療資源供給和強(qiáng)有力的財(cái)政支撐構(gòu)成的內(nèi)外協(xié)調(diào)型驅(qū)動(dòng)路徑、以內(nèi)外部諸多資源要素協(xié)同互動(dòng)構(gòu)成的均衡型驅(qū)動(dòng)路徑，這呈現(xiàn)出實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療資源高效配置的多元路徑和復(fù)雜機(jī)制。具體來看，以廣西壯族自治區(qū)為典型的地區(qū)，地處西南，受歷史因素和地形限制等的影響，經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較為緩慢，吸納就業(yè)能力不強(qiáng)，且省內(nèi)醫(yī)科高校數(shù)量不多，醫(yī)療資源較為欠缺，地方政府的財(cái)政支持顯得尤為重要，形成了以政府為主導(dǎo)驅(qū)動(dòng)醫(yī)療資源配置效率提升的實(shí)踐路徑。以甘肅省為代表的省份，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，但擁有較為充足的醫(yī)療資源，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部要素與外部財(cái)政支持的雙輪驅(qū)動(dòng)下，可有效促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源配置效率的提升，形成了內(nèi)外部諸多要素良性互動(dòng)的協(xié)同發(fā)展路徑。以廣東省、福建省和湖北省為代表的區(qū)域，地理位置優(yōu)越，地處交通樞紐、產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)較好、經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較快，對(duì)人才、資金的吸引力大，為醫(yī)療資源的有效擴(kuò)容提供了充足的資金、人才支持。因而，這些省份在內(nèi)外部各要素及要素間的協(xié)同作用下形成“1+1＞2”的內(nèi)外正向協(xié)同效應(yīng)，最大化發(fā)揮其合力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效率配置。這亦佐證了fsQCA 方法的前因條件具有“多重并發(fā)”“殊途同歸”的特點(diǎn)，驅(qū)動(dòng)醫(yī)療資源配置效率的實(shí)踐路徑具有多重選擇性。

4.1.3 區(qū)域間醫(yī)療資源配置效率的提升路徑存在空間差異性：我國區(qū)域醫(yī)療資源配置效率提升策略具有明顯的空間分布特征，東部地區(qū)主要采用內(nèi)外部諸多要素協(xié)同合作的均衡型驅(qū)動(dòng)路徑，中西部地區(qū)則以政府主導(dǎo)型或醫(yī)療機(jī)構(gòu)-政府內(nèi)外協(xié)調(diào)型雙驅(qū)動(dòng)路徑。東部地區(qū)由于具備良好的經(jīng)濟(jì)、政策環(huán)境及充足的財(cái)政支持，醫(yī)療資源要素稟賦條件較好，提升路徑的條件要素呈現(xiàn)出無偏性、均衡性的特征。中西部地區(qū)受地理位置限制，資金、人才、基礎(chǔ)設(shè)施等條件較差，驅(qū)動(dòng)策略表現(xiàn)出偏向性特點(diǎn)，政府的政策與財(cái)政支持成為中西部地區(qū)提升醫(yī)療資源配置效率的關(guān)鍵。

4.2 政策建議

4.2.1 整合資源，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源協(xié)同發(fā)展：應(yīng)完善區(qū)域協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以政府統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，由各總醫(yī)院與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)聯(lián)合組建多種形式的區(qū)域健康管理聯(lián)合體，構(gòu)建區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)三級(jí)縱向協(xié)作互通的服務(wù)體系，在健康管理聯(lián)合體內(nèi)部逐步完善人員有序流動(dòng)，財(cái)務(wù)合理分擔(dān)、技術(shù)支持、資源共享的良性互動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“人通”“醫(yī)通”“財(cái)通”，充分發(fā)揮協(xié)同增效效應(yīng)。此外，在已建立的長(zhǎng)期穩(wěn)定對(duì)口幫扶關(guān)系的基礎(chǔ)上，持續(xù)推進(jìn)跨區(qū)域衛(wèi)生資源、技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)共享與整合，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)。例如，隨著京津冀一體化、長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶等區(qū)域協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略的深入實(shí)施，可通過人才補(bǔ)貼、編制改革、財(cái)政支持、購房?jī)?yōu)惠等政策傾斜，推動(dòng)區(qū)域內(nèi)人力、資金、技術(shù)互助互濟(jì)，帶動(dòng)落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

4.2.2 優(yōu)化外部環(huán)境，推動(dòng)醫(yī)療資源高效配置：由非高醫(yī)療資源配置效率組態(tài)路徑可知，以山西省和西藏自治區(qū)為代表的西部地區(qū)、以黑龍江省和吉林省為典型的東北地區(qū)，經(jīng)濟(jì)動(dòng)力不足、財(cái)政支撐欠缺是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源合理均衡配置的核心制約因素。應(yīng)充分考慮到不同區(qū)域受環(huán)境因素作用的強(qiáng)弱，通過優(yōu)化外部環(huán)境，充分發(fā)揮其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)性支撐作用。偏遠(yuǎn)、落后地區(qū)應(yīng)快速抓住國家政策紅利及地區(qū)幫扶政策機(jī)遇，利用近長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶、近經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)工業(yè)經(jīng)濟(jì)圈、近珠三角等“兩帶四圈”及四大工業(yè)基地的優(yōu)越地理位置，并通過稅收優(yōu)惠、人才補(bǔ)貼、勞動(dòng)力成本優(yōu)勢(shì)，積極承接產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)醫(yī)療資源合理配置的正向刺激作用。

4.2.3 強(qiáng)化國家全局規(guī)劃，精準(zhǔn)補(bǔ)位區(qū)域“短板”：我國東、中、西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)、財(cái)政、技術(shù)、人才等資源稟賦不同，各地醫(yī)療資源配置水平差距明顯。中央政府應(yīng)統(tǒng)籌全局、重點(diǎn)突破，加大對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的政策傾斜和經(jīng)費(fèi)支持，增加欠發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備投入，提高薪酬待遇，促進(jìn)醫(yī)療資源可及性和公平性，逐步縮小區(qū)域差距。同時(shí)，合理規(guī)劃區(qū)域編制崗位，完善醫(yī)療衛(wèi)生人才引進(jìn)的優(yōu)惠政策，如“對(duì)口支援”“特崗醫(yī)生”等［24］，提高醫(yī)療資源配置效率。

作者貢獻(xiàn)：李麗清提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文修訂、質(zhì)量控制與審查；楊蘇樂進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，圖、表的繪制與展示，論文撰寫；萬里晗進(jìn)行論文的修訂；盧祖洵負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。