類似眼肌型重癥肌無力的Miller-Fisher綜合征1例

應安娜，黃明春，周元林

類似眼肌型重癥肌無力的Miller-Fisher綜合征1例

應安娜1，黃明春2，周元林1

1.浙江省臺州醫院神經內科，浙江臺州 317000；2.浙江省臺州醫院供應室，浙江臺州 317000

Miller-Fisher綜合征是吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）的變異型之一，典型表現為共濟失調、眼外肌麻痹和腱反射消失，且多數患者血清中可檢測到抗神經節苷脂Q1b（ganglioside Q1b，GQ1b）抗體。本文報道1例癥狀與眼肌型重癥肌無力表現相似的Miller-Fisher綜合征患者。

Miller-Fisher綜合征；神經節苷脂抗體；重癥肌無力

Miller-Fisher綜合征是吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）的變異型之一，其典型三聯征為共濟失調、眼外肌麻痹和腱反射消失。以眼肌型重癥肌無力為臨床特征的Miller-Fisher綜合征很少被報道，現就浙江省臺州醫院收治的1列類似眼肌型重癥肌無力的Miller-Fisher綜合征患者報道如下。

1 臨床資料

患者，女，54歲。因“雙側眼瞼下垂6d”入院。患者于6d前出現雙側眼瞼下垂，伴上抬無力，左側較右側下垂明顯，休息后癥狀無明顯好轉，無視物雙影，無晨輕暮重，無吞咽困難，無肢體麻木、無力等。至浙江省臺州醫院門診就診，胸腺CT平掃及神經重復電刺激試驗未見明顯異常，給予溴吡斯的明片（批準文號：國藥準字H31020867；生產單位：上海中西三維有限公司；規格：60mg）口服治療，效果不佳，為求進一步診治，門診擬“重癥肌無力”收住病區。

入院查體：血壓145/95mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，眼球活動自如，雙側眼瞼下垂，左側較右側明顯（圖1A），左側眼裂1mm，右側眼裂5mm，兩側額紋及兩側鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，四肢痛覺無減退，四肢腱反射減弱，雙側病理征陰性，兩側指鼻及跟膝脛試驗陰性，Romberg征陰性。

輔助檢查：急診頭顱+胸腺CT平掃未見異常。血常規、紅細胞沉降率、血生化、抗心磷脂抗體、腫瘤系列、免疫四項、凝血功能、甲狀腺功能、抗核抗體、免疫固定電泳、頸動脈B超、主動脈弓上CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）及心電圖檢查結果均未見明顯異常。

圖1 治療前后患者雙側眼瞼表現

A.入院時患者雙側眼瞼下垂，左側較右側明顯；B.出院2周門診隨訪時患者雙側眼瞼無明顯下垂

總結病史及診斷：患者雙側眼瞼下垂，眼球活動及四肢肌力正常，無感覺障礙，入院時診斷為“眼肌型重癥肌無力”。但該患者胸腺CT檢查結果未見異常，疲勞試驗、新斯的明試驗、冰敷試驗均為陰性，2次神經重復電刺激、抗乙酰膽堿受體抗體均陰性。以上檢查結果并不支持眼肌型重癥肌無力的診斷。再次追問病史，患者出現眼瞼下垂前1周有感冒病史，遂行肌電圖檢查，提示“多發性周圍神經損害，感覺神經損害為主，部分運動神經累及，軸索損害伴髓鞘改變”，結合患者四肢腱反射減弱，考慮GBS可能。故進一步完善腰椎穿刺檢查，測腦脊液的壓力為160mmH2O（1cmH2O=0.098kPa），腦脊液常規及生化檢查結果提示“有核細胞數6×106個/L，蛋白36mg/dl”。獲得患者同意后，外送血清神經節苷脂十二項抗體檢測，提示：抗神經節苷脂Q1b（ganglioside Q1b，GQ1b）抗體免疫球蛋白（immunoglobulin，IgG）、抗GQ1b抗體IgM、抗GM1抗體IgM陽性。最終修正診斷為“Miller-Fisher綜合征”。

治療經過：住院期間給予丙種球蛋白（批準文號：國藥準字S10980026；生產單位：四川遠大蜀陽藥業股份有限公司；規格：2.5g/100ml）4mg/（kg·d）治療5d，同時予營養神經等對癥治療。出院時患者眼瞼下垂較前好轉。出院2周后門診復查，雙側眼瞼已恢復正常（圖1B）。

2 討論

Miller-Fisher綜合征占GBS的5%～10%，全世界Miller-Fisher綜合征的發病率約為0.09/10萬，該病在亞洲人群中發病率高于歐美[1]。與GBS的發病機制類似，當前驅感染或其他事件引起的異常急性自身免疫反應與周圍神經、顱神經上的共同表位發生交叉反應時，炎癥性自身免疫反應會導致特異性神經功能的損害，從而誘發Miller-Fisher綜合征[2]。在GBS疾病譜的不同變異型中，每種變異型都有針對神經節苷脂不同糖脂的自身抗體，如GQ1b、GM1、GM2、GD1a和GD1b等相對應的自身抗體。超過90%的Miller-Fisher綜合征患者血清中抗GQ1b抗體呈陽性[3]。GQ1b抗體富集于患者的動眼神經、外展神經和滑車神經中，是眼肌麻痹發生率高的原因[4]。病理學研究發現，Miller-Fisher綜合征患者周圍神經系統運動、感覺根及顱神經出現泡沫巨噬細胞和淋巴細胞侵襲相關的斑片狀及節段性脫髓鞘[5]。

Miller-Fisher綜合征以急性或亞急性起病，多為自限性，有前驅感染史（上呼吸道感染或腹瀉），以眼肌麻痹、共濟失調和腱反射消失為核心癥狀[6]。既往報道的眼部癥狀主要包括復視、核上性眼肌麻痹、瞳孔擴大等，以雙側眼瞼下垂為主要表現的較為少見[7-8]。部分Miller-Fisher綜合征患者的腦脊液會出現蛋白-細胞分離現象。發病第1周陽性率比較低，約為49%，第2周可升高至88%[9]。本例患者在發病第7天進行腰椎穿刺檢查，未見到腦脊液蛋白-細胞分離現象。2014年GBS分類專家組提出了新的Miller-Fisher綜合征的診斷標準[10]。該診斷標準采取臨床核心癥狀及支持特征的表述。其核心癥狀為眼外肌麻痹、共濟失調、腱反射喪失或減弱，支持特征為檢測到抗GQ1b抗體。對不具有典型三聯征的患者，若有支持特征（抗GQ1b抗體陽性）也可進行診斷。本例患者的核心臨床特征為眼外肌麻痹及腱反射喪失，支持特征為抗GQ1b抗體陽性。

Miller-Fisher綜合征需與腦干腦炎、咽-頸-臂變異型GBS、Wernicke腦病、眼肌型重癥肌無力、Lambert-Eaton綜合征、多發性硬化癥和結節病等疾病相鑒別。本例需注意與眼肌型重癥肌無力相鑒別。重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，抗體阻斷神經肌肉接頭處的乙酰膽堿受體從而破壞肌肉功能。眼肌型重癥肌無力和Miller-Fisher綜合征均可表現為眼肌麻痹、上瞼下垂和眼瞼痙攣等。重癥肌無力患者的上瞼下垂通常隨時間的推移而惡化，而Miller-Fisher綜合征患者通常不會惡化。

目前Miller-Fisher綜合征的治療主要包括支持性護理、疼痛控制、必要時的呼吸支持和免疫治療，其中免疫治療包括免疫球蛋白靜脈注射和血漿置換。多數Miller-Fisher綜合征患者預后良好，但該病較為罕見，且起病急、進展快，少數患者因累及呼吸肌需要進行呼吸支持。以眼瞼下垂為表現的Miller-Fisher綜合征臨床更為少見，盡早識別并及時進行合理治療對預防出現重癥及縮短住院時間極為重要。

[1] GWATHMEY K G, SMITH A G. Immune-mediated neuropathies[J]. Neurol Clin, 2020, 38: 711–735.

[2] CARPENTIER V T, LE G L, FALL S A A, et al. Pathophysiological and diagnostic aspects of Guillain-Barré syndrome[J]. Rev Med Interne, 2022, 43: 419–428.

[3] WILLISON H J, PLOMP J J. Anti-ganglioside antibodies and the presynaptic motor nerve terminal[J]. Ann N Y Acad Sci, 2008, 1132: 114–123.

[4] ODAKA M, YUKI N, HIRATA K. Anti-GQ1b IgG antibody syndrome: Clinical and immunological range[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001, 70(1): 50–55.

[5] CUTILLO G, SAARIAHO A H, MERI S. Physiology of gangliosides and the role of antiganglioside antibodies in human diseases[J]. Cell Mol Immunol, 2020, 17: 313–322.

[6] JUNG J H, OH EHSHIN J H, et al. Atypical clinical manifestations of Miller-Fisher syndrome[J]. Neurol Sci, 2019, 40(1): 67–73.

[7] LEE J H, JANG Y, KIM S J, et al. Characteristics of pupil palsy in miller-fisher syndrome: Case reports and review of the literature[J]. Neurol Sci, 2021, 42: 5213–5218.

[8] SNYDER L A, RISMONDO V, MILLER N R. The Fisher variant of Guillain-Barre syndrome (Fisher syndrome)[J]. J Neuroophthalmol, 2009, 29(4): 312–324.

[9] OTHMAN A B, RAABE J, KINI A, et al. Update: The Miller Fisher variants of Guillain-Barre syndrome[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2019, 30(6): 462–466.

[10] 李海峰. Guillain-Barre綜合征和Miller Fisher綜合征的新診斷分類和標準[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜志, 2014, 21(6): 441–443.

（2022–10–26）

（2023–09–19）

R745

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.033

黃明春，電子信箱：huanmingchun1@163.com