歸脾丸“異病同治”的臨證舉隅

楊 綺

歸脾丸出自《濟生方》，方以參、芪、術、草益氣健脾；當歸、遠志、棗仁、茯神、龍眼肉養血補心寧神，且甘草、遠志還有交通心腎之功；木香行氣醒脾，使之補而不膩。許子春主任醫師是全國基層名老中醫藥專家，杭州市級名中醫，浙派中醫許氏婦科第三代傳人，臨診中使用歸脾丸頻率誠多且廣?，F將許老臨床應用歸脾丸的三則驗案介紹如下。

1 經間期出血案

患者，女，41 歲，2020 年12 月9 日初診。主訴：陰道少量出血3 d?；颊吣┐卧陆?1 月23 日，自12 月2 日起出現陰道少量流血，至12 月4 日凈，血色較紅，平素經水常提前四五日而來，病起已有半年，大便干結，每3 d 一解；脈來弦細帶數，舌質紅，苔薄黃。肝經郁熱化火，方用黑歸脾丸合槐芩椿皮湯加味治之。組方：黑歸脾丸（布包）15 g，石蓮肉（杵）12 g，炒牡丹皮、桑葉各10 g，炒槐米12 g，炒黃芩6 g，炒椿皮15 g，制女貞子15 g（拌），白菊花3 g，大紅藤30 g，紅木香10 g，地骷髏15 g，旱蓮草12 g，酒白芍（拌）、綠萼梅各5 g，蒲黃炒阿膠珠12 g，血余炭5 g，生甘草、炙甘草各2 g。7 劑。二診以原法續治共21 劑，月經趨常，大便干結好轉，12 月22 日經轉。后2021 年1月9 日詢問，患者無出血。

按語：經間期是胞宮由虛至盛，由陰向陽轉化的特殊時期。若稟賦不足，或房勞損傷，或脾胃虛弱，或情志所傷，均可引動陽氣損灼血絡，迫血妄行而致出血，臨診中以腎陰虧虛、濕熱內蘊、肝熱化火為多見?！秼D科經論》有曰：“婦人經血不調，必審脾氣化生之源，而健脾為調經之要也。須以補養脾胃為先，脾旺則能統血。”方中黑歸脾丸合槐芩椿皮湯，頗符健脾益氣、升提中氣與滋陰清熱、固經止血之意；妙用石蓮肉（杵）開胃清心而入心經，以寧血安神；復以炒槐米、炒黃芩、炒椿皮清熱化濕，涼血止血；蒲黃炒阿膠珠、炒丹皮清熱涼血，化瘀止血；二至丸、白芍滋養肝腎陰血，水足則火自消。

2 月經過少案

患者，女，33 歲，因“月經量極少一年余”于2021 年4 月21 日就診。入院前1 年患者月經量逐漸減少，甚則點滴即凈，色暗。形體漸豐腴，婚已3 年，未孕。末次月經3 月26 日。舌淡，苔薄黃，脈沉而細。治以補腎益精，養血調經。方用：歸脾丸（布包）、逍遙丸（布包）各15 g，南柴胡5 g，薄荷3 g，當歸身12 g，酒白芍、赤白芍各12 g，制香附10 g，炒烏藥5 g，炒棗仁（杵）15 g，雞血藤12 g，甘枸杞、制女貞子各15 g，焦川楝子、炒延胡索各10 g，炒青皮6 g，陳皮3 g，玫瑰花5 g，巴戟肉12 g，紫丹參15 g，炙甘草3 g。服上方5 劑后，患者月經來潮，經量較前增多。5 月8 日二診，上方去柴胡、薄荷、炒棗仁（杵）、雞血藤，增入炒川續斷、石楠葉各15 g，潼蒺藜、白蒺藜各12 g，生麥芽30 g。7 劑。后續服中藥兩個月，患者經量明顯增多，期準。

按語：本案患者系腎虛肝郁、血少不孕。許老治療婦女月經量少時注重肝、脾、腎三經同調，故方首選歸脾丸益氣健脾、補養氣血，合逍遙丸以疏肝開郁、健脾養血；當歸、赤白芍、棗仁、雞血藤、杞子、女貞子、巴戟天、丹參補血養血，益腎活血，使以香附、烏藥、川楝子、延胡、青皮、陳皮、玫瑰花、甘草調氣開郁，疏達暢經，故服藥初見奏效。后有方有守，腎氣充沛、血海充盈，經水自然調達通暢。

3 惡露不絕案

患者，女，28 歲，于2021 年9 月1 日就診。現病史：剖宮產術后45 d，產后惡露未清，淋漓不凈，色黯有塊，無臭味，精神倦怠，四肢無力，氣短懶言，小腹空墜；舌淡，苔薄白，脈大無力。產后元氣未復，胞門風瘀未清。擬行氣化瘀，理血歸經。組方：歸脾丸（布包）15 g，石蓮肉（杵）12 g，黨參10 g，炙黃芪12 g，炮姜炭2.5 g，荊芥炭5 g，紫蘇梗6 g，炒桃仁3 g，益母草30 g，厚杜仲（鹽水炒）、巴戟天各12 g，炒川續斷、茯苓各15 g，藕節炭12 g，炙甘草3 g。服上方7 劑后，患者惡露減少。二診上方去炒桃仁、炙黃芪，加入當歸12 g，蒲黃炒阿膠珠12 g，通草5 g。7 劑后，惡露止。

按語：本病發生機制主要為沖任不固，氣血運行失常。本案患者實由剖宮產后，胞門宿瘀未清，新血不得歸經所致，兼有脾虛氣乏之癥，產后元氣大損未復，故以歸脾丸合參芪生化湯加減，意在益氣養血，引血歸經，溫經化瘀而止血；佐以杜仲、巴戟天、川續斷，加強補腎固攝之力；配以蒲公英、藕節炭、荊芥炭，蓋增化瘀止血之功；石蓮肉、茯苓清心和胃；紫蘇梗、通草理氣養血，和中化乳，共助益母草收縮子宮之效。

4 結語

上述3 例婦科病案皆有濕熱內蘊，或瘀血內阻，復為陽氣所劫，血不循經，沖任失固而致，故均可隨證靈活應用歸脾丸。心主血而藏神，其用為思；脾統血而藏智，其出為意。思慮過度，易傷心脾。氣血化源一旦匱乏，易致心悸怔忡、不寐夢擾、自汗盜汗、崩漏帶下、腸風血痔等。臨診中，每遇月經過多或崩中漏下，或月經過少甚至閉經、脾虛帶下、血少不孕、產后缺乳、經行泄瀉、脾虛水腫、更年期綜合征，以及血虛痛經、先兆流產、血虛失眠和經前期緊張綜合征等，應用效佳。