誤診為膿毒血癥的成人Still病1例

耿慶迪 劉花香

山東大學齊魯醫(yī)院風濕科,山東省濟南市 250012

成人Still病(Adult-onset still’s disease,AOSD)是一種臨床少見的全身性自身炎癥性疾病,病因及發(fā)病機制目前仍未闡明,多認為是機體免疫紊亂引起的細胞因子風暴所致的全身炎癥過度反應[1];膿毒血癥是指由于感染引起宿主反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙,死亡率高達19.7%,早期診治對改善預后有重要影響[2]。由于該兩種疾病在臨床表現及化驗檢查方面有很多相似之處,例如均可出現高熱,白細胞計數(WBC)升高,紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、PCT等炎癥指標升高等,早期難以鑒別。本文通過報道1例誤診為膿毒血癥的AOSD患者的診療過程,為臨床診療工作提供幫助。

1 病例資料

患者男,54歲,1個月余前無明顯誘因出現雙手腕關節(jié)腫痛,無雷諾現象,伴反復發(fā)熱,最高可達40℃,偶有寒戰(zhàn),伴咽痛、雙下肢水腫。就診于當地衛(wèi)生院,查血常規(guī):WBC 19.13×109/L,中性粒細胞百分比94.1%,ESR 102mm/h,CRP 126.3mg/L;PCT 0.32ng/ml;類風濕因子(RF)低滴度升高;考慮“類風濕關節(jié)炎”,給予“甲強龍40mg qd×7d”及抗感染等對癥治療,效果欠佳。2022年9月30日于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診,入院查血常規(guī):WBC 18.6×109/L,中性粒細胞百分比95.5%,ESR 65mm/h,PCT 0.52ng/ml;鐵蛋白>2 000.00ng/ml;細胞因子六項:白介素-6 106.8pg/ml,干擾素-γ、白介素-10略升高;胸部CT未見明顯感染征象,考慮“膿毒血癥?”,給予“頭孢哌酮舒巴坦3g q8h×5d、嗎啉硝唑氯化鈉注射液100ml bid×4d”,患者仍反復發(fā)熱,最高體溫可達40℃;10月6日查體出現頸抗2橫指,右側巴賓斯基征(+),完善顱腦磁共振成像、腰椎穿刺、腦電圖等檢查,均未見明顯異常。復查WBC、中性粒細胞百分比、CRP、PCT均較前升高;肝功能:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)略升高,白蛋白23.2g/L;考慮感染控制欠佳,改用“美羅培南1g q8h×5d”,輔以補充人血白蛋白等對癥處理,仍反復發(fā)熱。繼續(xù)完善布氏桿菌抗體、結核感染T細胞檢測(T-SPOT)、血培養(yǎng)等化驗,均為陰性;腹部增強CT示雙側胸腔積液,心包少量積液,雙肺下葉炎癥。10月10日復查血常規(guī):WBC 12×109/L,中性粒細胞百分比90.4%,ESR 28mm/h;PCT 48.6ng/ml;肝功能:ALT 652.5U/L,AST 405.7U/L,給予“異甘草酸鎂 150mg×1d”,患者要求出院。患者為進一步診治于2022年10月18日就診于我院。既往體健。個人史:飲酒史三十余年,150～200ml/d,否認吸煙史;家族史、婚育史無特殊。入院查體:T 36.2℃,P 98次/min,R 20次/min,BP 125/78mmHg(1mmHg=0.133kPa)。雙側腋窩可觸及多枚腫大淋巴結,質韌,活動度可,無壓痛。心肺腹查體無明顯陽性體征。雙下肢中度凹陷性水腫。

患者入院后完善相關輔助檢查:2022年10月19日血常規(guī):WBC 9.89×109/L,中性粒細胞百分比75.4%,平均血小板體積(MPV)9.10fl;ESR 17mm/h,CRP 84.36mg/L,PCT 0.4ng/ml;肝功能:ALT 67U/L,AST 76U/L,白蛋白31.9g/L;腫瘤標志物:CA-125 222.00U/ml;淋巴細胞亞群:B淋巴細胞(CD19+)絕對數20/μl;鐵蛋白25 312ng/ml;抗核抗體(ANA)1∶100(+),其余抗核抗體譜、類風濕系列、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗肌炎抗體均為陰性,心肌酶不高。腕關節(jié)磁共振成像:雙側橈骨遠端、雙側腕骨骨質多發(fā)骨髓水腫、關節(jié)腔積液、周圍軟組織水腫,考慮炎性改變;心臟彩超可見心包少量積液;腹部超聲可見脾大;完善骨髓穿刺+骨髓培養(yǎng),骨髓細胞學示:(1)粒系呈反應性改變;(2)紅系呈輕度小細胞低色素改變;骨髓培養(yǎng)示:人葡萄球菌感染,對利奈唑胺、萬古霉素等敏感;10月22日加用“利奈唑胺葡萄糖600mg q12h×6d”,效果欠佳;考慮不除外真菌感染可能,10月26日加用“氟康唑0.4g qd×7d”,除此之外,酌情使用地塞米松退熱治療,患者仍有反復發(fā)熱;血液科會診示:患者生命體征穩(wěn)定,加用敏感抗生素后效果欠佳,考慮骨髓培養(yǎng)不排除污染菌感染,假陽性可能性大。后繼續(xù)完善呼吸道病毒多重檢測、T-SPOT、1-3-β-D葡聚糖檢測、曲霉菌半乳甘露聚糖檢測、隱球菌抗原檢測、血培養(yǎng)2次、第二代測序等檢測均為陰性;PET-CT傾向性考慮脾臟腫大及兩側腋窩淋巴結良性攝取FDG可能性大;左側胸腔積液、心包積液;其余無特殊。結合相應化驗及檢查,排除感染性疾病,未發(fā)現惡性腫瘤相關證據;患者符合Yamaguchi標準,AOSD診斷明確,給予“甲潑尼龍40mg bid×3d”,患者病情好轉,遂將甲潑尼龍改為口服“潑尼松35mg bid”治療,患者未再出現發(fā)熱,好轉出院。

2 討論

AOSD在治療上仍以皮質類固醇作為首選方案,指南推薦將糖皮質激素作為一線用藥,起始推薦劑量為潑尼松0.5～1mg/(kg·d),且對于每日單次潑尼松效果欠佳的患者,可改為每日多次給藥[6]。而對于激素治療效果欠佳或難治性AOSD患者,可考慮使用生物制劑。Kondo F等[7]研究顯示基線時高水平的WBC及血清鐵蛋白是AOSD患者糖皮質激素治療效果欠佳及預后不良的重要因素,在這些患者中,高劑量糖皮質激素或與其他免疫抑制藥物聯合治療可能是一種合適的治療策略。本例患者起病初期WBC高達19.13×109/L,鐵蛋白>2 000.00ng/ml,當地給予“甲強龍40mg qd”治療后效果欠佳,在此基礎上,筆者給予“甲潑尼龍40mg bid”治療,患者癥狀好轉,未再出現發(fā)熱。由此提示,在AOSD初期WBC、鐵蛋白顯著升高的患者,可根據患者病情適當調整初始糖皮質激素用量,或許對病情緩解有所幫助。但高劑量糖皮質激素治療可能會有導致機體免疫抑制的風險,因此在疾病得到控制后,應根據患者病情逐漸減量。

本病例提示,臨床出現不明原因發(fā)熱的患者在排除感染、惡性腫瘤及其他自身免疫性疾病后,要考慮到AOSD的可能,并進行進一步的針對性檢查,以明確診斷;而伴PCT急劇升高的AOSD高熱患者,在無明顯感染相關證據且高級抗生素治療欠佳的情況下,則要考慮到疾病本身所引起PCT假陽性的可能;此外,在治療方面,根據AOSD初期WBC、鐵蛋白水平以及患者病情狀態(tài)適當調整初始糖皮質激素用量,可能對緩解癥狀及疾病控制有所幫助。