地佐辛預先鎮痛聯合超聲引導改良陰莖背神經阻滯對七氟醚麻醉患兒誘導及復蘇質量的影響

嚴彥念

廣東省珠海市婦女兒童醫院麻醉科 519601

由于七氟醚具有快速誘導、血流動力學平穩、呼吸恢復快、蘇醒迅速等優點,七氟醚目前是兒科患者全身麻醉的首選麻醉劑。然而患兒在經歷七氟醚麻醉后常常出現蘇醒期譫妄(Emergence delirium, ED),據報道其發生率在10%～80%之間,具體臨床表現包括患者對周圍環境缺乏自制能力,對外界刺激高度敏感,出現躁動不安、無目地性地抵抗運動,與看護者缺乏眼神交流和無法安慰的哭泣等。ED可能導致手術切口裂開出血、靜脈導管或引流管拔除、墜床、疼痛加劇等風險,還有研究[1]報道ED可能導致患者術后長期的神經認知功能損害,這對患兒尤為危險,因此降低ED的發生是臨床工作者的一項重要任務。在臨床實踐過程中發現接受隱匿陰莖矯正術的患兒ED的發生率相對較高,對接受此類手術的患兒造成生理和心理的潛在危害,對術后恢復也有不良影響。因此應積極采取措施對患兒術后蘇醒期譫妄進行防治,目前臨床上防治小兒ED的措施包括藥物防治、非藥物防治及局部阻滯鎮痛技術防治[2]等,本文擬觀察地佐辛預先鎮痛聯合超聲引導改良陰莖背神經阻滯對隱匿陰莖矯正術術后ED的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 已向所有患兒監護人交代麻醉方式及風險并簽署麻醉知情同意書。選擇2021年7月—2022年2月在本院擇期行隱匿陰莖矯正術的患兒60例,采用隨機數字表法分為兩組,每組30例。觀察組年齡(7.30±2.14)歲,體重(29.93±8.35)kg;對照組年齡(7.13±2.15)歲,體重(30.13±10.75)kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。排除標準:(1)術前談話患兒家屬拒絕麻醉方式者或不同意術后鎮痛者。(2)既往有局麻藥物或地佐辛過敏史。(3)患兒有智力障礙或語言障礙者。(4)存在身體其他疾病美國麻醉醫師協會分級Ⅱ級以上者。

1.2 麻醉方法 觀察組給予地佐辛預先鎮痛聯合超聲引導改良陰莖背神經阻滯復合全身麻醉,對照組給予單純全身麻醉。所有患兒術前按照8h禁食、4h禁飲,均未予以術前用藥。入手術室后開放靜脈通道,常規監測心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度、呼吸頻率、體溫等,在同手術醫生、護士完成麻醉前手術安全核查后觀察組靜注地佐辛(揚子江藥業集團有限公司生產,國藥準字H20080329)0.1mg/kg;對照組靜注生理鹽水5ml,5min后開始麻醉誘導,方法為靜脈緩慢注射舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產,國藥準字H20054171)0.3μg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產,國藥準字H20183042)0.2mg/kg,丙泊酚(四川科倫藥業股份有限公司生產,國藥準字H20203571)2.5～3mg/kg,所有患兒均采用喉罩全麻,采用壓力控制呼吸模式進行控制呼吸,設定氧氣流量為2L/min,氣道壓力12～15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼吸頻率12～20次/min,術中維持呼吸末二氧化碳分壓在30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa),術中以2%～3%七氟烷(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產,國藥準字H20070172)吸入、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產,國藥準字H20123421)0.1～0.2μg/(kg·min)維持麻醉。其中觀察組待患兒麻醉誘導成功后組使用邁瑞TE 7彩色超聲儀行超聲引導改良陰莖背神經阻滯,阻滯藥物為0.25%羅哌卡因復合0.7%利多卡因混合液0.1ml/kg;對照組不進行該神經阻滯。術畢外科醫生常規置入導尿管后停止七氟烷瑞芬太尼維持,靜注多拉司瓊0.2mg/kg止吐,術后送入PACU蘇醒,待患兒自主呼吸恢復正常水平或能睜眼時拔出喉罩。所有患兒均常規使用舒芬太尼復合多拉司瓊靜脈術后鎮痛,配方:2μg/kg舒芬太尼復合0.5mg/kg多拉司瓊加生理鹽水配置成100ml,背景輸注2ml/h。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組患兒手術時間、拔管時間、復蘇室停留時間。(2)對比兩組麻醉誘導時丙泊酚注射痛和咳嗽的發生情況。(3)分別于拔管即刻(T1)、拔管后15min(T2)、拔管后30min(T3)、術后24h(T4)評估兩組患兒麻醉蘇醒期譫妄量表(PAED)評分和FLACC疼痛評估量表評分。PAED量表分為5 項:包括觀察患兒多動、患兒行為是否具有目的性、是否關注周圍環境、與看護者有無眼神接觸、哭鬧情況等,每項總分4分總評分最高20分,得分越高,蘇醒期譫妄的傾向性越大,將PAED總分≥10分作為ED發生的標準;FLACC評分包括5個項目:面部表情、腿部動作、行為、哭鬧和可安慰性, 每項2分,總評分為10分。(4)當復蘇室患兒出現FLACC評分≥4分時給與舒芬太尼0.1μg/kg靜注,記錄兩組在復蘇室內追加舒芬太尼鎮痛治療的例數。(5)對比兩組術后24h不良反應發生情況,包括ED、咽喉不適、惡心嘔吐、嗜睡等。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組患兒手術時間、拔管時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05),而觀察組復蘇室停留時間明顯短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組麻醉誘導時丙泊酚注射痛和咳嗽比較 觀察組麻醉誘導時發生丙泊酚注射痛7例(23.3%)明顯低于對照組的16例(53.3%,P=0.033);同時觀察組咳嗽發生2例(6.7%)明顯低于對照組的10例(33.3%,P=0.021)。

2.3 兩組不同時間點PAED、FLACC評分比較 觀察組患兒在T1、T2、T3時刻的PAED評分明顯低于對照組(P<0.05),在T4時刻兩組PAED評分差異無統計學意義(P>0.05),觀察組患兒在T1～T4時FLACC評分均明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒各時間點PAED評分、FLACC評分比較分)

2.4 兩組術后不良反應及追加舒芬太尼例數比較 觀察組ED發生率為13.3%,明顯低于對照組的43.3%(P<0.05);觀察組復蘇室內追加舒芬太尼例數明顯低于對照組(P<0.05);觀察組咽喉不適、嗜睡發生率略高于對照組,惡心嘔吐發生率略低于對照組,但差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組術后不良反應及追加舒芬太尼例數比較[n(%)]

3 討論

隱匿性陰莖是一種陰莖隱匿于皮下的先天性畸形性疾病,外科手術時間雖短,但因手術部位神經分布密集,手術可導致劇烈疼痛,再加上這類手術常見于兒童患者、使用七氟醚進行全身麻醉、術后需常規留置尿管等因素都是隱匿性陰莖矯正術術后蘇醒期譫妄發生率高的原因。在本次研究中,即使使用了舒芬太尼術后自控鎮痛泵,對照組的蘇醒期譫妄發生率依然達到43.3%。

隨著超聲技術在麻醉科應用不斷推廣,超聲引導下神經阻滯技術也越來越多地應用于嬰幼兒手術,成為現代兒科手術麻醉的重要組成部分[3]。神經阻滯麻醉復合全身麻醉不僅可以提供有效的術中和術后鎮痛作用,還可以減少全麻手術中吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥及阿片類藥物的用量,從而減少這些藥物對嬰幼兒患者神經認知功能的潛在危害。

臨床上針對陰莖部位手術的局部神經阻滯方法包括超聲引導陰莖背神經阻滯、骶管阻滯、陰莖根部阻滯等[4-6]。潘甜等[5]的研究發現小兒隱匿性陰莖延長術術后應用陰部神經阻滯可獲得比骶管阻滯更佳的鎮痛效果,且鎮痛時間較后者有所延長。且骶管阻滯容易導致術后尿潴留、低血壓、穿刺后頭痛等不良反應及雙下肢長時間運動感覺阻滯的不適感。傳統的陰莖根部阻滯無法精確判斷局麻藥有無浸潤至神經周圍,鎮痛效果較差且易引起陰莖腫脹,從而影響手術效果。因此本次研究對接受隱匿陰莖矯正術的患兒采用了超聲引導改良陰莖背神經阻滯復合全身麻醉的麻醉方法。

本研究中,觀察組在麻醉誘導前5min靜脈注射地佐辛0.1mg/kg,與對照組相比,誘導時丙泊酚注射痛和咳嗽的發生率明顯減少,使麻醉誘導更為平穩,這與既往的研究[7-8]結果一致,其原因可能是地佐辛部分激動κ和μ阿片受體,同時抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的釋放,具有一定的鎮痛、鎮靜作用[8]。地佐辛預先鎮痛與超聲引導下神經阻滯聯用還可以作為神經阻滯術后鎮痛不足時的補充,起到多模式鎮痛的作用。本研究結果顯示,觀察組患兒在T1、T2、T3時刻的PAED評分明顯低于對照組,在各時間點FLACC評分均明顯低于對照組,觀察組蘇醒期譫妄發生率明顯低于對照組,證明地佐辛預先鎮痛聯合超聲引導改良陰莖背神經阻滯可以為隱匿陰莖矯正術的患兒提供良好的術后鎮痛作用,減少患兒術后蘇醒期譫妄的發生。同時通過本研究也發現,所有患兒在拔管后15min時 PAED評分和FLACC評分均達到最高,提示臨床醫師在拔管至拔管后15min時對這類患兒要高度重視,必要時給予舒芬太尼或者其他藥物進行補救,以盡量避免蘇醒期譫妄的發生。

綜上所述,對于接受隱匿陰莖矯正術的患兒,地佐辛預先鎮痛聯合超聲引導改良陰莖背神經阻滯的麻醉方法在全麻誘導期可減少丙泊酚注射痛和咳嗽的發生率,在麻醉蘇醒期可減少全麻蘇醒期譫妄的發生,縮短復蘇時間,提高術后復蘇質量,值得臨床推薦。