腰方肌阻滯聯合PCIA對剖宮產術后疼痛及泌乳康復影響的研究*

朱成云 梁燕紅 覃秋海 梁昌才 秦一鵬 劉說祥 蔡琳瑩

廣西貴港市港北區人民醫院麻醉科 537100

剖宮產是全世界最常見的住院外科手術[1],且隨著我國鼓勵生育和三孩政策實施,剖宮產手術量會隨之增加。但剖宮產術后的疼痛、術后康復及產后泌乳,都是值得麻醉醫師關注的問題。剖宮產術后急性疼痛是引起產后并發癥的重要原因之一,不僅影響產婦的術后康復,還影響其心理健康及新生兒的照料。隨著加速康復和多模式鎮痛的理念推進,聯合外周神經阻滯的多模式鎮痛方式在臨床上廣泛應用。腰方肌阻滯(Quadratus lumborum block,QLB)是一種新的軀干阻滯技術,能同時阻斷體表軀體痛與內臟痛[2],具有阻滯平面高、作用時間長、不良反應少等優勢[3],在臨床上多用于腹部手術的麻醉和鎮痛。關于腰方肌阻滯的研究報道也有不少,但其研究多集中于VAS的評分和阻滯平面的范圍,對術后康復的影響研究較少。而本研究主要觀察腰方肌阻滯聯合PCIA的鎮痛模式對剖宮產術后疼痛、泌乳和康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2022年1—10月在我行剖宮產手術的產婦120例,年齡20～38歲,體重50～82kg,美國麻醉醫師學會(ASA)標準Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:(1)有慢性疼痛病史;(2)對本研究藥物過敏者;(3)有精神性疾病;(4)有心、肺、肝、腎功能不全或糖尿病;(5)存在椎管內麻醉禁忌;(6)穿刺部位感染;(7)凝血功能障礙。所有產婦采用隨機數字表法均分為Q組和A組,每組60例,兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。本研究經過本院醫學倫理委員會批準。所有產婦及家屬都簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產婦于手術前30min抽血檢測1次血清泌乳素(PRL),進入手術室后常規監測心電圖(ECG)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2) 等,并同時給予面罩吸氧(氧流量5L/min),然后開通靜脈,輸注復方氯化鈉500ml。然后囑產婦取左側臥位,行腰硬聯合麻醉,常規消毒鋪巾,選擇L2～3間隙穿刺,穿刺成功后蛛網膜下腔注射0.5%的羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥,批號220104CA,國藥準字H20060137,10ml∶100mg)10～12mg,注藥時間15～20s,后遂向硬膜外腔頭端置管4cm并固定導管,囑產婦平臥,根據麻醉平面視情況追加利多卡因(湖北天圣藥業有限公司,批號20220603,國藥準字H42021839,5ml∶100mg)0～6ml,控制麻醉平面在T4～T6以下。術中視血壓和心率情況調節輸液的速度,若出現低血壓,予左側臥位10°～15°處理或給予麻黃堿(東北制藥,批號210901,國藥準字H21022412,1ml∶30mg)6～15mg 靜脈注射,若產婦出現心率慢于55次/min,側給予阿托品0.5mg 靜脈注射對癥處理。術畢兩組產婦均予微量泵行 PCIA ,鎮痛藥為舒芬太尼(江蘇恩華藥業,批號SZ211112,國藥準字H20203653,10ml∶50μg) 100μg+胃復安(河南潤弘制藥股份有限公司,國藥準字H41020322,批號2109161,1ml∶10mg)20mg+生理鹽水100ml,背景輸注量2ml/h,單次按壓0.5ml,鎖定時間15min。Q組于麻醉后監測治療室(PACU)內行超聲引導下腰方肌阻滯,產婦側臥位,常規消毒鋪巾。選擇后、外入路,采用平面內進針技術引導穿刺針進入腰方肌。回抽無血后每側注射0.5%羅哌卡因20ml,用同樣的方法進行對側腰方肌阻滯,本研究的腰方肌阻滯操作均由同一個資深的麻醉醫師完成。腰方肌阻滯完成后在PACU觀察1h,產婦生命征平穩無特殊,遂送回病房觀察術后疼痛情況,泌乳情況和康復情況。

1.3 觀察指標 (1)手術情況:觀察并記錄兩組產婦手術時間,術中出血量。(2)術后疼痛情況:觀察并記錄兩組產婦術后4、8、12、24、48h靜息時及活動時的VAS評分(總分為0～10分,0分為完全無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛[4])。(3)泌乳情況的觀察:使用酶聯免疫法測定術前30min及術后24、48h泌乳素(PRL)的水平并記錄泌乳始動時間(胎兒胎盤娩出到乳汁首次自乳房溢出的時間)。(4)術后的康復情況觀察:記錄術后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、出院時間。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 Q組手術時間(38.5±6.6)min,A組手術時間(40.2±5.8)min,兩組比較差異無統計學意義(t=1.499,P=0.137>0.05);Q組術中出血量(283±37)ml,A組術中出血量(276±40)ml,兩組比較差異無統計學意義(t=0.995,P=0.322>0.05)。

2.2 兩組產婦術后4、8、12、24、48 h靜息時及活動時VAS評分比較 兩組術后VAS的評分均是先上升后下降,但Q組的術后VAS比較平穩,A組術后VAS的評分波動較大,且Q組術后4、8、12、24、48h靜息時及活動時VAS的評分均低于A組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組術后VAS評分比較分)

2.3 兩組泌乳情況比較 兩組產婦術前30min的PRL水平無統計學差異(P>0.05);但Q組術后24、48h的PRL水平要高于同期的A組,且Q組的泌乳始動時間早于A組,均有統計學差異(P<0.05),見表2。

表2 兩組泌乳情況比較

2.4 術后康復指標比較 Q組術后首次肛門排氣時間、下床活動時間、出院時間均短于A組,有統計學差異(P<0.05),見表3。

表3 兩組術后康復指標比較

3 討論

剖宮產切口較大,術后急性疼痛明顯,通常達到中重度疼痛。剖宮產術后疼痛包括腹壁切口導致的軀體痛、創傷后炎性物質釋放導致的炎性痛以及妊娠分娩后子宮復舊性收縮引起的持續且強烈的宮縮痛[5]。現提倡多模式鎮痛理念,而神經阻滯是術后多模式鎮痛的一個重要組成方式。腰方肌位于腹后壁脊柱兩側的肌肉,起自第12肋骨下緣和L1～L4橫突,止于髂嵴上緣,其前內側有腰大肌,后方有豎脊肌[6]。腰方肌阻滯(Quadratus lumborum block,QLB)是軀干阻滯的一種類型,其概念源于2007年Blanco提出的后路“非突破感”的腹橫肌平面阻滯[7], 是在B超的引導下將局麻藥注射至腰方肌周圍,而阻滯麻醉相應的外周神經。較多學者[8-9]認為是局麻藥物通過胸腰筋膜的擴散并達到椎旁,從而阻滯相應的外周軀體神經及交感神經。

本文結果顯示,兩組產婦術后的VAS評分先逐漸升高,而到術后24、48h時VAS的評分又稍微回落。在同一時間點,因活動時的疼痛程度明顯強于靜息時,所以活動時的VAS評分要高于靜息時的VAS評分。兩組對比發現Q組術后VAS的評分比A組平穩,且Q組術后各時間點的VAS評分均低于A組(P<0.05),這是因為Q組有腰方肌阻滯的麻醉作用,鎮痛更完善。0.5%羅哌卡因能可逆性地阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內麻醉外周神經,阻斷了皮膚切口及深部組織痛覺的傳導。何君會等[10]的研究0.33%羅哌卡QLB阻滯平面可達到T7～L1,但48h后平面消退。用于外周神經阻滯的羅哌卡因適宜濃度為0.2%～0.5%,而本研究QLB阻滯是0.5% 羅哌卡因,麻醉作用時間較長,鎮痛持續時間可達48h。另有學者Blanco 等[11]的研究也證實QLB鎮痛時間長,能降低術后VAS 疼痛評分。

產后泌乳對新生兒的喂養尤為重要,而PRL水平和泌乳始動時間是產后泌乳情況的重要參考指標。本文結果顯示,Q組術后24、48h的PRL水平高于同時期的A組,且Q組泌乳始動時間也明顯早于A組。雖然產后泌乳與很多因素有關,如產婦的健康狀況、營養情況、精神心理因素等,但產后疼痛是影響母乳喂養乳汁早期分泌的重要因素,因疼痛可致交感神經興奮,兒茶酚胺增加,從而抑制血清PRL的分泌。而Q組鎮痛效果更完善,產婦舒適度提高,疼痛焦慮的心情減少,利于PRL的分泌,從而促進產后泌乳。在袁珂等[12]的研究也同樣證實QLB用于剖宮產術后鎮痛效果確切,可促進PRL的合成與分泌,利于產后泌乳。也正因為腰方肌阻滯聯合PCIA鎮痛效果完善,產婦舒適度的提高,從而促進術后早期活動下床,進而促進胃腸蠕動,且腰方肌阻滯亦能阻滯交感神經,對胃腸蠕動的恢復有一定幫助。而交感神經的阻滯亦能擴張血管,增加切口的供血,有利于切口的愈合,從而均有利于術后康復,所以Q組的術后首次肛門排氣時間、下床活動時間、出院時間均優于A組。

綜上所述,腰方肌阻滯聯合PCIA的鎮痛模式是鎮痛效果更完善,且有利于產后泌乳和促進術后康復的鎮痛模式,是值得推廣的多模式鎮痛方法。