完全腔鏡下無充氣耳后發際入路甲狀腺癌根治術治療甲狀腺癌的根治效果評價

吳祥虎 陳春龍 丁 皓 王 棟 趙 洋

1 河南省信陽市中心醫院腫瘤外科 464000; 2 益陽市中心醫院甲狀腺乳腺外科

流行病學數據顯示,甲狀腺癌(TC)占甲狀腺結節5%～10%,是嚴重的公共衛生問題。隨著醫療技術的發展,內窺鏡逐漸廣泛應用于臨床,隨著篩查手段進步,TC比例逐漸升高。當前主要采用手術治療,傳統開放手術效果較佳,但均會在頸部留下瘢痕,影響美容度,患者應激反應較多。隨著腔鏡技術的發展,“耳后發際入路”及“腋窩入路”機器人輔助甲狀腺手術為常見術式,但機器人因價格昂貴,臨床應用受限[1]。完全腔鏡下TC根治術在我國開展時間較短,且對開放性手術及完全腔鏡下無充氣耳后發際入路TC根治術療效尚存爭議[2]。本文對比分析開放性手術及完全腔鏡下無充氣耳后發際入路TC根治術療效,并探討對甲狀腺功能、應激反應及炎癥因子水平的影響,旨為臨床治療提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2019年6月在我院治療的96例TC患者為觀察對象,采用隨機數表法將其分為研究組(n=49)及對照組(n=47),研究組中男12例,女37例;年齡50～67歲,平均年齡(58.56±6.21)歲;病灶位置:右側22例,左側27例。對照組男11例,女36例;年齡51～66歲,平均年齡(58.59±6.33)歲;病灶位置:右側21例,左側26例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)術前經穿刺顯示為甲狀腺乳頭狀癌;(2)超聲顯示腫瘤最大直徑在4cm以下。排除標準:(1)不符合手術指征者;(2)合并精神疾病者。

1.3 方法 研究組采用完全腔鏡下無充氣耳后發際入路TC根治術:患者取仰臥位,給予全麻,頭偏向一側,常規消毒鋪巾,在耳后沿著發際線行10cm切口,將皮瓣分離,游離皮瓣至胸鎖乳突肌下端,顯露肩胛舌骨肌及頸前帶狀肌,游離胸骨甲狀肌深面及甲狀腺包膜,顯露甲狀腺后放置懸吊拉構建立手術腔隙。隨后在手術腔隙中放置分離鉗、鏡頭、超聲刀等器械,剝離甲狀腺背膜,解剖甲狀腺上極血管,分離環甲肌包膜,解剖喉上神經,超聲刀凝閉甲狀腺上動靜脈,游離甲狀腺內側,離斷甲狀腺峽部,脫帽操作,上甲狀旁腺保留,并采用神經監測儀定位喉返神經后,從入喉處往下分離,超聲刀離斷中下極血管,保留下甲狀旁腺,完整切除患側甲狀腺峽部及腺葉,冰凍后行中央區淋巴結清掃術。術后置引流管。對照組采用開放手術:在患者頸部胸鎖骨關節上頸部橫紋取4cm長弧形手術切口,切開皮膚、皮下、頸闊肌,將皮瓣分離后打開頸部白線顯露患側甲狀腺,采用超聲刀凝閉上極血管,解剖喉返神經,保護甲狀腺上下組織器官,將甲狀腺峽部及腺葉切除,隨后清掃淋巴結,放置引流管。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組手術相關指標。(2)抽取患者手術前后清晨空腹血,離心后取上清液保存待檢,采用電化學發光法檢測甲狀腺功能指標。(3)由我院培訓的專業人員觀察并記錄患者術后癥狀緩解時間。(4)抽取患者手術前及術后7d清晨空腹血,離心后取上清液,采用ELISA法檢測炎癥因子水平。(5)抽取患者手術前后肘靜脈血,離心后取上清液保存待檢,采用全自動生化分析儀檢測應激指標水平。(6)記錄兩組圍術期并發癥發生率。(7)采用電話、上門隨訪形式對患者隨訪2年,記錄患者1年存活率、2年存活率、復發率、遠處轉移率。

2 結果

2.1 手術相關指標 研究組手術時間長于對照組,但術中出血量、住院時間則明顯少于對照組(P<0.05),而兩組淋巴結清掃總數比較無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 術后癥狀緩解時間 研究組發熱、術后切口疼痛、畏寒緩解時間明顯短于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后癥狀緩解時間比較

2.3 甲功三項水平 術后兩組TSH顯著升高,FT3、FT4均降低(P<0.05),但兩組以上指標比較無顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組術后甲功三項水平比較

2.4 炎癥因子指標 術后兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6均有所升高,但研究組均低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組炎癥因子指標比較

2.5 應激指標 術后兩組NE、Cor均有所升高,但研究組均明顯低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組應激指標比較

2.6 并發癥 研究組圍術期并發癥發生率為6.12%,顯著低于對照組的21.28%,差異有統計學意義(χ2=4.706,P=0.030<0.05),見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較

2.7 根治效果比較 兩組1年存活率、2年存活率、復發率、遠處轉移率比較均無顯著差異(P>0.05),見表7。

表7 兩組根治效果比較[n(%)]

3 討論

隨著醫療技術的發展,患者對創口美容度要求逐漸提升,而腔鏡技術則是TC患者的福音。近年來,臨床逐漸采用非頸部切口行TC根治術,將切口隱藏在胸部、腋窩等隱蔽位置,提高美容效果。但有研究提出,經胸部、腋窩入路行TC根治術者,若患者胸肌較發達、體型偏大則會明顯增加氣管穿孔、臂叢神經損傷等圍術期并發癥發生風險[3]。因此尋找科學有效的手術入路行TC根治術是臨床研究重點。

本文發現,較傳統開放手術,無充氣耳后發際入路手術時間更長,但術中出血量、住院時間及術后癥狀緩解時間更短,且兩種術式淋巴結清掃總數比較無顯著差異,分析可能是因為腔鏡手術較開放性手術需要分離更多的皮瓣,則會延長手術操作時間。因此臨床需要提高術者手術熟練度,進一步縮短手術時間,且無充氣耳后發際入路是從發際線向胸鎖乳突肌分離皮瓣,可較好地避開頸部肥厚脂肪組織,不受鎖骨、胸骨的遮擋,具有更佳的術野,可有效清除淋巴結,避免損傷病灶周圍組織器官,降低術中出血量,利于術后恢復[4-5]。本文發現,術后兩組TSH均顯著升高,FT3、FT4降低,但兩組以上指標比較無顯著差異,提示頸部開放手術與完全腔鏡下無充氣耳后發際入路行TC根治術療效相當[6-7]。手術創傷后機體均會出現不同程度炎癥反應,本文發現,術后兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6均有所升高,但研究組以上指標均明顯低于對照組,提示無充氣耳后發際入路較傳統頸部開放手術更能降低機體術后炎癥反應。分析可能是因為腔鏡下無充氣耳后發際入路手術建腔在疏松結締組織,操作簡便,微創,可降低對周圍健康組織器官的創傷,進一步降低炎癥反應的發生[8]。機體在受到各種因素刺激下會出現非特異性全身反應,亦稱之為應激反應,交感—腎上腺髓質軸及下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸出現的強烈興奮為其臨床表現。NE、Cor是評估應激反應的有效指標,NE則是反映交感—腎上腺髓質系統興奮的主要指標;Cor由腎上腺皮質束狀帶分泌,受到促腎上腺素調節,是反映機體應激反應的敏感性指標[9]。而手術為創傷性操作,機體會出現強烈應激反應,本文發現術后兩組NE、Cor均有所升高,但研究組以上指標均明顯低于對照組。分析可能是因為腔鏡下無充氣耳后發際入路為微創操作,且腔鏡下術野清晰,能有效減少對周圍正常組織器官的損傷,進一步減少創傷性應激反應,而頸部開放性手術創傷較大,其應激反應更強烈[10]。本文發現,較傳統頸部開放手術,無充氣耳后發際入路更能顯降低圍術期并發癥發生率,分析可能是因為較傳統頸部開放手術,無充氣耳后發際入路在胸骨甲狀肌及肩胛舌骨肌放置器械并構建立手術腔隙,可避免解剖頸前肌及頸闊肌之間的間隙,降低吞咽不適感及麻木感。另外無充氣耳后發際入路較頸部開放手術減少了暴露甲狀腺所需解剖量,具有更短的路徑,有效消除甲狀腺功能損傷、喉返神經損傷風險。本文發現,兩組1年及2年存活率、復發率、遠處轉移率比較均無顯著差異,提示兩種術式遠期預后均較佳。

開放手術及完全腔鏡下無充氣耳后發際入路TC根治術均能有效改善患者甲狀腺功能,但后者對患者炎癥反應及應激反應的影響更小,且更能有效降低術后并發癥發生率。