帶蒂大網膜應用于腹腔鏡腹—會陰聯合直腸癌根治術盆底重建的效果

孫畢勝

蚌埠醫學院第一附屬醫院胃腸外科,安徽省蚌埠市 233030

直腸癌為臨床常見的惡性腫瘤,目前以外科手術治療為主。腹腔鏡腹—會陰聯合直腸癌根治術(APR)是臨床常用術式,對于肛緣長度7cm以內的低位直腸癌,可有效切除腫瘤原發灶及附近淋巴結,但由于手術需切除患者的直腸和肛門,術后會導致患者盆底缺損,誘發膀胱功能障礙,影響患者生活質量[1]。進行盆底重建,可修復盆腔空洞,降低粘連性腸梗阻、切口感染等術后并發癥,但臨床實踐過程中存在難以通過直接縫合來徹底關閉患者的盆底腹膜的難點,影響患者術后康復[2]。本文通過回顧性分析我院收治的100例APR術中盆底腹膜無法直接縫合關閉的低位直腸癌患者的臨床資料,探討帶蒂大網膜應用于APR盆底重建的效果,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年1月—2022年12月收治的100例APR術中盆底腹膜無法直接縫合關閉的低位直腸癌患者的臨床資料,按照盆底重建的情況分為對照組和研究組,每組50例。對照組中男34例,女16例;年齡39～74歲,平均年齡(49.32±4.71)歲;下緣距肛緣長度3.27～4.94cm,平均長度(4.09±0.72)cm;TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期27例,Ⅲ期20例。研究組中男32例,女18例;年齡36～78歲,平均年齡(49.68±4.56)歲;下緣距肛緣長度3.23～4.91cm,平均長度(4.14±0.68)cm;TNM分期:Ⅰ期4例,Ⅱ期29例,Ⅲ期17例。兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。我院醫學倫理委員會已批準本次研究,且患者均書面同意,符合《赫爾辛基宣言》的具體要求。納入標準:符合《2017 ESMO臨床實踐指南:直腸癌的診斷、治療與隨訪》中低位直腸癌的診斷標準[3],且符合APR的手術指征;術中盆底腹膜無法直接關閉;臨床資料完整。排除標準:伴有腹腔、肝臟轉移;伴有潰瘍性結腸炎;術前伴有腸梗阻。

1.2 方法 兩組患者均行APR手術,予以運動指導、飲食指導、藥物指導等一般圍術期干預。對照組未關閉盆底腹膜。研究組采用帶蒂大網膜行盆底重建。(1)游離帶蒂大網膜。自橫結腸近左側切開胃結腸韌帶進入網膜囊,向右游離至結腸肝曲,向左分離至脾胃韌帶,結扎切斷胃網膜左血管,自胃大彎處向右分離大網膜,緊貼胃壁將大網膜自胃大彎離斷至幽門,注意保護胃網膜血管弓,要完整游離帶胃網膜右動靜脈血管附近的大網膜,避免損傷附近血管,裁剪帶蒂大網膜至合適厚度及長度可向下牽拉。(2)重建盆底。經探查后,在小腸系膜、結腸系膜無血管區開孔,將上述已經游離的帶蒂大網膜穿過開孔,移動至患者盆腔并舒展開來。經3-0可吸收縫線將游離后的帶蒂大網膜在固定骶前脂肪組織處,重建骶骨前缺損。經可吸收倒刺線連續縫合游離后的帶蒂大網膜與患者的盆底腹膜。重建盆底的過程中要避免損傷患者的網膜主干血管。

1.3 觀察指標 (1)手術指標:統計兩組患者的術中失血量、手術時間、肛門排氣時間、開始進食時間、住院時間。(2)術后7d的排尿功能:經尿動力學分析儀(廠商:普東醫療;型號:Ndly 11A/B)統計術后7d兩組患者的日平均排尿量、膀胱殘余尿量、最大膀胱逼尿肌收縮壓、最大尿流率。(3)術后并發癥發生率:統計兩組患者腸梗阻、會陰感染、靜脈血栓、肺部感染、骶前感染等術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比 兩組術中失血量無統計學差異(P>0.05),研究組的手術時間長于對照組,肛門排氣時間、開始進食時間、住院時間均短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術指標對比

2.2 兩組術后7d排尿功能對比 術后7d,研究組的膀胱殘余尿量少于對照組(P<0.05),日平均排尿量、最大膀胱逼尿肌收縮壓、最大尿流率均高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后7d排尿功能對比

2.3 兩組術后并發癥發生率對比 研究組的術后并發癥發生率低于對照組(χ2=4.133,P=0.042<0.05),見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

APR術是目前臨床上治療低位直腸癌的常用術式,具有損傷小、患者恢復快、安全性高等優點,但術中切除患者的直腸、肛門、盆底腹膜等組織后會在盆底形成缺損[4],若不進行盆底重建,可增加切口感染、骶前感染等術后并發癥發生率,影響患者排尿功能恢復。

最簡單有效的盆底重建方法為直接縫合盆底腹膜,可縮短手術時間,但會受到患者解剖條件的諸多限制,同時可增加術中出血量,影響視覺深度,導致手術操作者辨識和保留自主神經的難度加大,容易損傷局部組織,不利于患者康復[5]。部分低位直腸癌患者APR術后無法完全關閉盆底腹膜的情形主要可歸納為以下幾種:(1)若術前接受了新輔助放療,則患者周圍組織易發生水腫、纖維化等病理生理改變,降低組織的生理彈性,增加了術中縫合收緊縫線的難度;(2)若患者腫瘤體積過大,術中需切除較大盆底腹膜,導致盆底腹膜缺損較多,導致盆底無法完全關閉[6]。對于不能完全關閉盆底腹膜的患者,臨床傾向于選擇不強行關閉盆底腹膜,而是叮囑患者術后臥床休息來預防小腸下墜,但患者術后粘連性腸梗阻、靜脈血栓、肺部感染等術后并發癥發生率較高。

APR需要腹腔鏡下操作,具有一定的操作難度,部分醫師在開展APR手術時選擇不關閉盆底腹膜。腹腔鏡技術的進步和臨床觀念的轉變,促使臨床醫師提高對盆底腹膜重要性的認知,嘗試實現APR術后盆底重建。經帶蒂大網膜用于盆底重建是一種效果好、成本低、操作難度低、安全性高的盆底重建方式,其取材容易,特別是女性患者的大網膜體積較大,在腹腔鏡下游離大網膜的難度較低。帶蒂大網膜為自身組織,與盆底腹膜縫合后不會出現排斥反應,吻合口吸收程度高;同時帶蒂大網膜富含血管、吞噬細胞、脂肪細胞,縫合后可形成炎性組織粘連,促進側支血液循環的形成,可改善盆底血運、增加營養物質供給;此外帶蒂大網膜縫合后可增加盆底組織的穩固性,避免盆底組織墜入APR術后的缺損盆底中[7],改善患者預后。

本文中,兩組術中失血量無統計學差異(P>0.05),研究組手術時間長于對照組,肛門排氣時間、開始進食時間、住院時間均短于對照組(P<0.05),表明帶蒂大網膜應用于APR盆底重建,可改善手術指標。究其原因:帶蒂大網膜作為機體自身的組織,手術游離難度低,縫合后排異反應小,與患者的盆底腹膜縫合可修復盆底缺損,為盆底的筋膜組織、血管提供再生骨架,促進盆底重建[8],從而改善患者手術指標。

排尿是由神經盆腔副交感神經控制的生理反射,當神經盆腔副交感神經興奮時,機體的膀胱頸松弛、逼尿肌收縮,機體完成排尿動作。APR術中需清掃淋巴,容易損傷患者盆腔自主神經,導致患者術后排尿神經傳導過程障礙,損傷排尿功能[9]。本文中,術后7d,研究組的膀胱殘余尿量少于對照組,日平均排尿量、最大膀胱逼尿肌收縮壓、最大尿流率均高于對照組(P<0.05),表明帶蒂大網膜應用于APR盆底重建,可促進患者排尿功能恢復。究其原因:采用帶蒂大網膜修復盆底,在清除腫瘤病灶和附近淋巴結后,有利于盆底筋膜組織的快速增生,促進骶前筋膜修復,保護盆腔自主神經,從而促進患者排尿功能恢復。

本文中,研究組的術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05),表明帶蒂大網膜應用于APR盆底重建,可降低術后并發癥發生率。APR術后若未行盆底重建,術后骶前腔隙可與游離的腹腔形成病理性通道,小腸在重力的作用下容易墜入APR術后留下的缺損盆底中,術后初期患者腸蠕動減弱,加之盆底受到手術應激、細菌感染等因素的影響,導致腸粘連發生率較高,若小腸扭轉或小腸間形成銳角,極易發生腸梗阻。通過將帶蒂大網膜與盆底腹膜縫合,可有效實現盆底重建,可有效預防腸梗阻[10]。此外,采用帶蒂大網膜修復盆底,還可為吻合口愈合創造良好的愈合環境和充足豐富的營養支持,加快盆底修復,且患者術后無需長期制動、臥床,可盡早下床活動,有利于預防靜脈血栓的形成。直腸腸道內寄生的大量細菌可導致APR術后感染,若不予以盆底修復重建,可導致患者直腸腸道內寄生的大量細菌移位至患者的會陰、肺部、骶前等部位,誘發患者術后會陰部、肺部、骶前感染等并發癥。將帶蒂大網膜應用于APR盆底重建,可加固吻合口,促進局部炎癥吸收,抑制炎癥擴散,對預防肺部感染、骶前感染具有較好效果[11]。

綜上所述,帶蒂大網膜應用于APR盆底重建,可改善手術指標,促進患者排尿功能恢復,降低術后并發癥發生率,效果較佳。