應用床旁肺臟超聲診治危重新生兒氣胸的臨床價值研究

寶凌云，尹麗娟

（昆明市兒童醫院新生兒科，昆明 650021）

氣胸是危重新生兒常見的死亡原因之一，文獻〔1〕報道發病率為1%～2%，其診斷金標準是CT，但難以常規用于危重新生兒。長期以來，臨床使用床旁X 線攝片診斷氣胸，但受患兒體位及輻射損傷限制，X 線對危重新生兒氣胸的診治價值有限。研究〔2〕表明，仰臥位胸片對氣胸的漏診率達30%。近年來，隨著床旁肺臟超聲技術的興起，國內大型醫院逐步將其應用在新生兒重癥領域，尤其是新生兒氣胸的診治，該技術不僅能夠提高氣胸的診治效率，還能夠降低X 線輻射損傷。但在一些缺乏床旁攝片機和專業影像醫師的基層醫院，新生兒氣胸診治仍存在較大困難。床旁超聲因其具備高效、便捷、易學習的特點，更適合在基層醫院中推廣〔2〕。本研究立足西南邊疆兒童專科醫院，采取前瞻性研究方法，探討床旁超聲在基層醫院新生兒氣胸診治中的可行性及適用性，為基層醫院運用該技術提供更多依據，提高危重新生兒氣胸的救治成功率。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2021年1月至2022年10月昆明市兒童醫院新生兒重癥監護室（NICU）收治的76 例疑似氣胸的危重新生兒作為研究對象。納入標準：①存在氣胸的高危因素，包括：早產、胎糞吸入、特發性呼吸窘迫綜合征、肺部感染等；②呼吸頻率大于60 次/min；③需要不同程度的呼吸支持才能維持經皮動脈血氧飽和度（SpO2）大于90%；④機械通氣過程中SpO2降低或呼吸困難突然加重，伴或不伴循環障礙；以上4 項滿足1 項即可。排除標準：①嚴重呼吸道畸形者；②有遺傳代謝性疾病者。本研究通過昆明市兒童醫院醫學倫理委員會批準，在執行時取得家屬知情同意。所有入組患兒均按照診療規范進行床旁攝片和肺臟超聲檢查，使用雙盲法由高年資NICU 專科醫師和放射科醫師實施檢查，并根據相關臨床指南解讀影像學結果。

1.2 人員培訓 昆明市兒童醫院NICU 已有3 名醫師在北京新生兒肺臟超聲基地完成為期6 個月的肺臟超聲培訓，并取得合格證書，所有在昆明市兒童醫院NICU 進修的醫師均接受肺臟超聲培訓。

1.3 方法 使用索諾聲-Turbo 便攜式彩色超聲診斷儀的線陣探頭進行掃描，具體檢查方法為：每側肺以腋前線、腋后線為界劃分為3 區，分別進行垂直掃描（即探頭與肋骨垂直）和平行掃描（即探頭與肋間隙平行）。氣胸超聲診斷標準為《新生兒肺臟疾病超聲診斷學》（第2 版）〔2〕：①肺滑消失；②胸膜線及A 線存在；③B 線消失；④發現肺點，但大量氣胸可沒有肺點；⑤M 型超聲下可見平流層征。氣胸X 線診斷標準為《實用新生兒學》（第5 版）〔3〕，患側見壓縮帶，縱膈向健側移位。典型影像圖見圖1～3。所有患兒給予常壓給氧或有創/無創呼吸支持治療，或行胸腔穿刺抽氣、閉式引流。

圖1 典型氣胸超聲影像圖

圖2 典型M 型超聲影像圖

圖3 氣胸形成及吸收的X 線影像對比圖

1.4 觀察指標 主要指標：同一患兒超聲檢查結果、X 線檢查結果與患兒臨床表現是否相符合，單次超聲檢查與X 線檢查所需時長。次要指標：臨床醫師掌握肺臟超聲技術所需時長。

1.5 統計分析 使用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用［M（P25，P75）］表示，組間比較使用秩和檢驗。計數資料用［n（%）］表示，組間比較使用McNemar's檢驗；2 種方法一致性比較使用Kappa檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患兒臨床特征比較 本研究共納入疑似氣胸的危重新生兒76 例，其中，男40 例（占52.63%），女36 例（占47.37%）；胎齡為37.15（34.75，38.33）周，出生體質量為（2 787.00±688.37）g；入院日齡為10.50（3.50，24.00）h，發生氣胸的日齡為9.50（3.88，24.00）h；主要原發病為：新生兒特發性呼吸窘迫綜合征（44.74%，34/76）、宮內感染性肺炎（38.16%，29/76）、新生兒胎糞吸入綜合征（17.10%，13/76）。接受呼吸機輔助通氣治療54 例（占71.05%），其中，行胸腔穿刺抽氣12 例；接受常壓給氧治療22 例（占28.95%），其中，行胸腔穿刺抽氣6 例。

2.2 床旁肺臟超聲與X 線檢查結果比較 所有入組患兒均存在不同程度的呼吸困難，其中，胸片與超聲均提示為氣胸者55 例，胸片與超聲均無氣胸征象者10 例；另有11 例患兒檢查結果顯示，超聲提示為氣胸，胸片顯示局部肺野透亮度增加，無壓縮帶（無氣胸征象），上述患兒經提高吸氧濃度或更改為高頻振蕩通氣后，呼吸困難緩解7 例，分別從心尖、肩胛下或腋下第4～5 肋間抽出氣體后好轉4例，再次復查胸片及超聲，證實超聲診斷正確，床旁肺臟超聲診斷準確率為100.00%，X 線診斷準確率為85.53%，McNemar's檢驗結果顯示，2 種方法的診斷準確率差異有統計學意義（P＜0.001）。一致性檢驗結果顯示，2 種診斷方法具有一致性，一致性中等（Kappa=0.656，P＜0.001）。

2.3 床旁肺臟超聲與X 線檢查時長比較 以檢查前準備至出具報告時間計算，床旁肺臟超聲的檢查時長為（4.68±2.51）min，X 線檢查時長為（10.31±3.14）min，二者差值為5.63 min，95%CI為4.78～6.48，經獨立樣本t檢驗可知，2 種方法的檢查時長差異有統計學意義（t=13.10，P＜0.001）。

2.4 治療與轉歸 所有確診為氣胸的患兒，經提高吸氧濃度或改為高頻振蕩通氣模式、積極治療原發病后好轉，其中，18 例患兒在超聲引導下行胸腔穿刺抽氣，穿刺點包括心前區、肩胛下等非傳統位置，均順利抽出氣體，無患兒發生不良反應。

2.5 臨床效益 昆明市兒童醫院自開展床旁肺臟超聲以來，床旁X 線攝片率下降40%，臨床醫師經規范培訓6 個月即可掌握肺臟超聲技術，能完成新生兒氣胸及其他肺臟疾病診斷。

3 討論

3.1 肺臟超聲診斷新生兒氣胸的敏感性與實用性新生兒氣胸通常繼發于一些嚴重疾病，常見呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征和嚴重的宮內感染〔4〕，具有起病急、進展快、容易與原發病癥狀混淆的特點〔5〕。大量的胸腔積氣可造成肺泡萎陷，腔靜脈回流受阻引起心輸出量減少，從而導致呼吸循環障礙危及患兒生命。早期、準確的診斷是成功治療氣胸的關鍵〔6〕。臨床實踐中，CT 及立位X 線攝片不適用于危重新生兒，床旁肺臟超聲較好地解決了此問題〔7〕。研究〔8〕證實，肺臟超聲診斷氣胸的敏感性高達91.0%，而X 線攝片僅為30.8%～50.4%。Duong等〔9〕通過動物實驗研究發現，超聲診斷輕度或少量氣胸較CT 和X 線診斷更加準確。本研究發現，肺臟超聲診斷新生兒氣胸檢查結果與臨床表現符合率為100.00%，而X 線攝片僅為85.53%，表明肺臟超聲診斷氣胸具有更高的敏感性，與文獻〔10〕報道相符。同時，肺臟超聲平均檢查耗時比X 線檢查短5.63 min，更有利于醫師快速確定診療策略。

3.2 肺臟超聲能精準指導胸腔穿刺治療 胸腔穿刺抽氣的常規位置是鎖骨中線第2 肋間，但漏出氣體局限于某一位置時，按此位置穿刺則會導致失敗率增加。在肺臟超聲引導下，從肺滑消失和出現平流層征處穿刺抽氣，極大程度地提高了穿刺的安全性和成功率〔11〕。

3.3 肺臟超聲適宜在基層醫院推廣 肺臟超聲作為危重新生兒氣胸診斷的首選方法〔12〕，已得到多數臨床醫師認可。一項涉及全國65 家NICU 的研究表明，有40 家醫院更傾向于使用超聲診斷包括氣胸在內的肺臟疾病，而這些醫院以大型醫院為主〔13〕。對于不能常規開展新生兒床旁攝片或缺乏影像科醫師的基層醫院，肺臟超聲技術未能廣泛應用。本研究實踐表明，一名新生兒科醫師僅需6 個月培訓，即可掌握肺臟超聲技術，同時該技術具備便捷、準確、安全的特點，適宜在基層醫院中推廣。

綜上所述，肺臟超聲對診斷新生兒氣胸有較大優勢，且能在床旁開展。該技術易學習，適宜在基層醫院推廣。但目前筆者所在地區僅少數幾家基層單位開展新生兒肺臟超聲技術，研究樣本量相對較小，還需開展多中心、大樣本量研究，以獲取更多肺臟超聲在基層醫院診治新生兒氣胸等危重癥的經驗，以更好推廣該技術。