超聲輔助下直入穿刺法與側入穿刺法蛛網膜下腔阻滯術后并發癥發生率對比研究

邱松,劉特龍,周文

(江西省撫州市東鄉區人民醫院麻醉科,江西撫州 344000)

椎管內麻醉為常見區域麻醉方式,主要通過將麻醉藥物注入蛛網膜下腔或硬膜外腔,從而阻滯脊神經根,使受神經根支配的相關區域產生麻醉作用,以滿足手術需求,故廣泛應用于下肢手術、腹部及盆腔手術中,可維持手術順利開展[1-2]。蛛網膜下腔阻滯為椎管內麻醉常用方式之一,具有起效快、作用準確、鎮痛滿意等優勢,在超聲引導下進行穿刺也可避免傳統穿刺的盲目性,提高穿刺安全性,并確保藥物注入更為精確,從而獲得理想麻醉效果[3-4]。但長期隨訪發現,部分患者術后常伴有頭痛、尿潴留等并發癥,影響術后恢復[5-6]。直入穿刺與側入穿刺均為當前蛛網膜下腔阻滯的常用入路,兩種入路在麻醉效果及術后并發癥對比的相關研究較少,若能明確哪種入路更好,則有助于臨床預防術后并發癥。鑒于此,本研究旨在對比超聲輔助下直入穿刺法與側入穿刺法蛛網膜下腔阻滯術后并發癥發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年3月—9月于我院超聲輔助下行椎管內麻醉的100例患者,按隨機數字表分為觀察組和對照組,各50例,兩組一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。研究經醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料對比

1.2 入選標準納入標準：均行椎管內麻醉;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;精神狀態良好;心肺功能正常;臨床資料完整;患者及家屬知情同意。排除標準：肝腎衰竭;合并嚴重感染性疾病;對本研究用藥過敏;存在椎管內麻醉禁忌;伴有惡性腫瘤。

1.3 方法兩組均完善術前檢查,在椎管內麻醉下完成手術,入室后常規建立靜脈通道,進行心率、血壓等生命體征監測。對照組予以超聲輔助下直入穿刺法蛛網膜下腔阻滯：指導患者術側朝下側臥位,屈膝屈髖頭屈位,開展超聲掃描定位,采用2～5 MHz低頻探頭,表面涂抹耦合劑后,掃描深度調至5～10 cm,開展旁正中矢狀掃描及橫向棘突位掃描,確認穿刺點為L3～4腰椎間隙,即髂后上棘連線與后正中線交會處,確認穿刺點,在超聲引導下,右手持針垂直背部開展穿刺,經過棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜,之后到達蛛網膜下腔。觀察組予以超聲輔助下側入穿刺法蛛網膜下腔阻滯：超聲檢查及穿透穿刺點定位同對照組,之后將L3～4腰椎間隙側開1.5 cm處作為側入穿刺點,在超聲引導下,將穿刺針與皮膚呈75°角對準棘突間孔刺入,經黃韌帶、硬脊膜到達蛛網膜下腔。兩組穿刺前均做好消毒工作。

1.4 觀察指標(1)生命體征變化：比較兩組麻醉前(T0)、麻醉30 min(T1)、縫合切口時(T2)及術畢30 min(T3)時心率(HR)、平均動脈壓(MAP)的變化。(2)術后并發癥：比較兩組頭痛、尿潴留及神經癥狀發生率;頭痛為出現持續性的頭部悶痛、壓迫或沉重感;尿潴留為膀胱內尿液難以排出,出現脹痛難忍;神經癥狀包括下肢存在放射感、皮膚感覺減退等。

2 結 果

2.1 生命體征變化兩組T0、T1、T2、T3時HR、MAP相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組生命體征變化對比

2.2 術后并發癥觀察組術后頭痛、神經癥狀發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥對比[n(%)]

3 討 論

蛛網膜下腔阻滯具有麻醉藥物使用種類少、劑量小、麻醉效果確切等特點,且對機體血流動力學影響小,故逐漸成為下腹部、下肢手術的主要麻醉方式[7-8]。通過將麻醉藥物注入腦脊液內,使得藥物隨腦脊液流動,從而作用于脊神經前根、后根及脊髓,以促使患者下半身痛覺消失、運動消失、本體感覺消失,為手術開展創造有利條件[9-10]。既往臨床在開展蛛網膜下腔穿刺時多以傳統觸摸解剖標志——髂嵴定位,其對麻醉醫師經驗要求較高,且易出現穿刺失敗風險[11-12]。尤其對于老年群體而言,由于解剖結構的變化常造成穿刺困難,反復穿刺下不僅增加患者不愉快體驗,還可加重機體損傷。

超聲輔助下穿刺近年來廣泛應用于蛛網膜下腔阻滯中,其作為可視化技術,能夠直觀、清晰地顯示椎管及周圍結構組織,便于準確定位穿刺椎間隙及穿刺點,并可在超聲輔助下測量穿刺深度,使得穿刺更為便捷、準確,以提高一次性穿刺成功率[13-15]。相較于傳統穿刺定位方法,超聲輔助避免了盲目性,且能夠觀察麻醉藥物注入后擴散情況,提高神經阻滯效果。但蛛網膜下腔阻滯后仍會有部分患者出現頭痛、神經癥狀、尿潴留等并發癥,影響患者術后康復。而關于入路方式是否與術后并發癥存在密切關系仍值得臨床深入研究,若能夠明確何種入路術后并發癥少,則有助于改善患者麻醉體驗,促進術后機體康復。本研究結果顯示,兩組T0、T1、T2、T3時HR、MAP相比無明顯差異,觀察組術后頭痛、神經癥狀發生率低于對照組,兩組尿潴留相比無明顯差異,提示超聲輔助下直入穿刺及側入穿刺蛛網膜下腔阻滯均可取得滿意的麻醉效果,有助于穩定患者術中血流動力學波動,但側入穿刺術后并發癥更少,值得臨床應用。陸云梅[16]研究指出,側入法在椎管內麻醉中應用可減少并發癥發生,與本研究結果相一致。兩種入路在超聲輔助引導下均能夠將藥物準確注入蛛網膜下腔,使得麻醉藥物隨腦脊液良好流動,從而獲得理想鎮痛效果,故麻醉效果方面無明顯差異[17-18]。而在術后并發癥方面,側入路在頭痛、神經癥狀方面明顯更少。考慮原因為,側入法在穿刺過程中能夠避開棘上韌帶、棘間韌帶等解剖組織,從而減少穿刺損傷,故術后神經癥狀少。同時,相較于直入路,側入路穿刺需與皮膚表面形成75°左右夾角,使得穿刺成功后腦脊液丟失少,不會引起腦室腦脊液循環壓力明顯下降,不易產生硬腦膜牽張,故術后頭痛發生率低。而在尿潴留方面,其因麻醉藥物阻滯腰骶段交感神經,使得尿道括約肌收縮而逼尿肌松弛,從而產生尿潴留,與入路方式無明顯關系[19-20]。

綜上所述,超聲輔助下側入穿刺蛛網膜下腔阻滯效果更佳,能夠降低術后頭痛、神經癥狀風險,值得廣泛應用。