腦卒中后構音障礙病人康復護理的研究進展

代金芝,孫 舒,劉 平

構音障礙是腦卒中后常見和持續的后遺癥之一,《國際疾病分類第十一次修訂本》將構音障礙歸屬于MA80言語障礙(speech disturbances)[1]。是由于上運動神經元損害,導致與構音有關的肌肉麻痹、收縮力減弱或運動不協調。腦卒中病人急性期構音障礙發生率為25%～70%,42%的病人在腦卒中后3個月會持續出現,且15%的腦卒中病人會長期存在構音障礙[2]。其典型特征為說話緩慢、呼吸控制不協調、音調降低、發音和共振障礙、語言流暢性和韻律障礙[3]。Brady等[4]認為,雖然腦卒中后出現構音障礙的病人很多,但與其他溝通障礙相比,如失語癥,該障礙受到的關注卻要少得多。《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)模式認為,個人的健康和福祉既可以從身體功能和結構方面來描述,也可以從活動和社會參與方面來描述[5]。若臨床相關人員對此類人群不加以重視,由于病人年齡漸大,在腦部損傷的基礎上記憶力也會下降,嚴重影響病人的日常溝通、社會參與能力,并且很有可能會成為與健康相關的生活質量預后的一個負面因素。王皓[6]指出,早期康復護理能夠促進腦卒中后構音障礙病人的恢復,減輕人際交流的心理壓力和生活負擔。

1 治療原則

言語的產生需要各大系統為其提供穩定的呼吸氣流,以及協調呼吸的能力,然而言語的清晰以及聽者獲得的有效內容是交流的核心因素;構音器官的肌肉形態和神經反射是交流的客觀前提[7]。目前臨床上針對腦卒中后構音障礙病人的康復護理主要是異常的呼吸控制、發音以及構音器官肌肉的不協調,并不僅是根據其構音障礙類型[8]。因此,在進行康復護理時訓練計劃應兼顧異常發音、協調呼吸以及不同構音障礙的類型等制定。

2 康復方法

2.1 構音障礙的基礎訓練

構音障礙的基礎訓練有很多,包括構音器官的運動訓練、克服氣息音訓練、發音訓練、韻律訓練等。構音器官的運動訓練是協調喉、舌、唇、下頜、軟腭等器官的運動,改善與言語有關的肌肉運動、肌群協調性以及肌肉力量等;氣息聲是由于聲門閉合不充分所引起的,克服氣息音的途徑是在發聲時關閉聲門,推撐運動可以促進聲門的閉合,利用一個元音或雙元音并結合一個輔音一個元音進行發聲,如“ame”“aime”。發音訓練是指通過松弛技術、節奏訓練進行發音啟動、改善音量控制和鼻音控制。韻律訓練是指病人跟隨樂器或音樂旋律的變化而調整自身的發音和音律等。研究表明,基礎訓練可以對構音障礙的一些方面產生有益的影響[9],如言語含糊、缺乏協調、響度較低。這種積極的影響通常會促進構音障礙病人語言質量的改善,特別是對音高變量和響度。王瑩娜等[10]對病人進行言語訓練后發現其言語表達更加流暢,社會交往技能、參與感以及生活質量都有所提升。葛勝男等[1]指出腦卒中后構音障礙病人的元音產出與言語清晰度具有相關性。臨床上治療可以根據不同類型的構音障礙以及中風的嚴重程度對病人分類強調元音的發音訓練,使發出的元音穩定、集中,并建立相應的元音產出參考標準,以此來提升病人的發音清晰度,改善構音障礙。

2.2 綜合呼吸訓練

一方面腦卒中后構音障礙病人因其神經系統受到損傷,由神經所支配的言語肌群運動不協調,引起發音、韻律、共鳴等異常;另一方面腦卒中后也會引起呼吸功能障礙,如呼吸肌的肌力和耐力下降、呼吸模式的異常等[11]。綜合呼吸訓練主要從呼吸控制、縮唇和腹式呼吸、閾值壓力負荷吸氣肌訓練3個方面進行。呼吸控制是病人在治療師的引導下通過放松肩部和上腹部,在輕柔、平和、放松的狀態下完成呼吸運動,整個過程不強調呼吸動作的產生部位,但要注意循序漸進,從有意識地強控制逐漸過渡到無意識的弱控制,從而達到強弱控制自如的狀態,為言語的產生提供了有力的支持。縮唇腹式呼吸是一種提高呼吸肌耐力的訓練方式,通過提高支氣管內壓,并利用腹肌的運動增加肺通氣量,減少耗氧量,改善呼吸功能障礙,為言語的產生提供穩定的呼吸氣流。閾值壓力負荷吸氣肌訓練(thresh old-pressure inspiratory muscle training,TIMT)以抗阻訓練技術為主直接刺激呼吸肌,增加吸氣肌的肌力和耐力,并使壓力復合值趨向于穩定[12]。研究發現,通過為期3個月的呼吸控制訓練,腦癱患兒最長聲時測試、口腔最快輪替速率均得到提升,表明呼吸控制訓練能夠緩解肌群緊張、維持平穩的呼吸,較好地改善腦癱患兒構音障礙的發音能力和語言表達能力[13]。也有學者發現閾值壓力負荷吸氣肌訓練對哮喘病人肺功能的恢復行之有效,病人在長期壓力負荷訓練下抗吸氣阻力的能力得到改善,呼吸肌的耐力也得到提高。郝世杰等[14]也得出了同樣的結論。根據上述研究發現,綜合呼吸訓練對于改善構音障礙病人的發音和呼吸具有獨特的作用,能使病人言語和呼吸的協調性得到改善,呼吸時的發音氣流更加穩定,呼吸肌的肌力和耐力也更加持久,取得了較好的臨床療效。

2.3 構音小組訓練

構音小組言語訓練作為目前一種新興的康復治療方法,在臨床上廣泛應用于各個領域,在腦卒中后構音障礙病人的治療也發揮了重要的作用。小組訓練強調病人的主動參與,內容主要以日常生活中的事件進行實際溝通,病人在群體式交流的環境下會更勇于表達自己內心真實的想法,在增強自信心的同時也提升了語言表達能力。常麗靜等[15]認為腦卒中后構音障礙病人進行4周的小組綜合康復訓練后,病人的發音和韻律得到改善,言語表達更加清晰、順暢,并且病人在進行溝通時的信心也得到了提升。這可能與接觸小組中友好且支持他們的人所產生的積極影響有關,在這種輕松的氛圍下病人更容易分散注意力,擺脫情緒低落,遠離腦卒中帶給他們的痛苦。雖然自信的提高是訓練的一項任務也是我們想要得到的直接結果,但在訓練過程中護理人員還要引導病人重視社會交往所帶來的間接好處。這才是小組訓練的最終目的。Young等[16]也指出病人與病情類似的人群進行早期、持續、定期的接觸和交流,在這種不刻意的氛圍下良好的溝通會讓病人感到放松,改善其言語功能。指南中提到腦癱患兒通過構音小組訓練能夠促進其共同學習、合作與交流,并在康復治療師與護理人員的幫助下模仿和修正自己的發音,增強社交和社會適應能力[17]。構音小組訓練雖能促進腦卒中后構音障礙病人的言語功能恢復,但在訓練時還要根據病人受教育程度、智商高低、病變類型等因素綜合考慮,讓病人對治療感興趣、有表達的愿望才是治療起作用的關鍵。同時也體現了康復護理人員以人為本的思想理念。

2.4 口部運動訓練

口部運動訓練是指利用觸覺和本體感覺刺激技術,使唇、喉、舌、下頜、軟腭等構音器官恢復正常的感知覺,并促進口腔運動模式正常化。國外學者注意到言語輸出速率能夠影響發音的準確性,當病人快速說話時,口部肌肉活動水平增加,隨著時間的推移病人的發音會相應得到改善[18]。2018年以來,口部肌肉運動訓練成為我國構音障礙研究領域的熱點[19]。有學者使用口部運動訓練證實了其在兒童言語功能障礙中的有效性,幫助患兒提升發聲準確度,與此同時也減輕了家長的心理負擔[20]。此后,張曉曉等[21]表示口部運動訓練會使構音器官的交替運動變得更加靈活、言語出錯率也降低。然而口部運動訓練對于下頜、唇、舌、喉等構音器官的言語運動能力得到證實,但該訓練對于言語清晰度、發聲功能是否也能改善,研究中還尚未提及,將是今后研究的創新之路。

2.5 勵-協夫曼言語治療(Lee Silverman voice treatment,LVST)

LVST是一種創新的嗓音訓練方法,目的是教會病人大聲說話,建立促進自我感知和內在提示[22]。Pu等[23]在其研究中談到帕金森以及合并構音障礙的病人,利用LVST與言語治療或無干預措施進行比較各自的有效性,結果顯示與言語干預或無干預相比,LSVT治療具有良好的反應,能有效增加病人的聲音響度和言語溝通并具有長期效果。此外,Bryans等[24]和其同事在一項前瞻性研究中對25例帕金森病人采用LSVT方法進行日常溝通的調查,研究顯示交流相關結果量表間具有很強的相關性。這就表明病人在溝通參與、交際有效性和對聲音障礙的感知之間存在有意義的聯系,通過LVST訓練能夠改善病人持續語音、閱讀和自發語音過程中的聲音強度,從而改善病人的構音障礙。在此基礎上張有文等[25]將LVST應用于腦梗死后吞咽障礙的病人,研究表明病人的吞咽、發聲以及嗓音質量都較未使用該系統的病人得到提高。陽楊等[26]對不同類型的構音障礙病人采用LVST治療,結果顯示兩者構音器官的運動范圍、言語呼吸支持以及社交溝通的意愿方面都有所改善。進一步說明不論是與言語干預還是非言語干預相比,LVST都具有良好的反應,且具有長期效果。可能與訓練過程中要求病人大聲說話,促進說話時自我感知的力度和響度,增加呼吸肌的運動能力有關。

2.6 音樂訓練

音樂治療是作為音樂感知或聲樂韻律的非藥物治療方法之一,已被用于發展社交、心理支持和情感表達等用途。國外學者為探索音樂療法對構音障礙病人退化語音處理的影響,在聽者組之間進行了音素、單詞可理解性和轉錄錯誤類型(插入、替換、刪除)的比較,研究表明雖然音素和單詞可理解性方面沒有差異,但在聽者組和轉錄錯誤類型之間觀察到顯著的交互作用[27]。該研究說明音樂療法能提高病人對言語的理解能力,且有助于構音障礙病人規范言語的產生,作者認為音樂療法有必要在構音障礙領域進一步研究。而后國外學者開發了一種基于口音的音樂語音協議,以解決腦卒中后混合型構音障礙病人的聲音問題,結果顯示病人在歌唱時的口音運動會帶動喉部和口部肌肉的活動,從而影響病人發音的音質、節奏、旋律和呼吸。長期音樂治療的過程能夠讓構音障礙病人利用音樂方案最大限度地提高即時治療效果[28]。在此基礎上音樂訓練的形式不斷創新。根據唱歌時能夠運用到口部肌肉并且激活聲音和情緒相關的神經網絡,Han等[29]應用個人歌唱程序根據病人喜好的音樂類型制定個人所屬的發聲模型,觀察病人在治療過程中的反應、聲音屬性和抑郁癥狀,結果表明應用個人歌唱程序所制定的病人專屬音樂模式能夠改善病人的聲音質量和抑郁狀態。音樂治療構音障礙效果顯著可能與歌唱時喉部和聲帶的互動運動以及舒適的呼吸周期和音階并且調動他們的上肢運動產生的積極影響有關。雖然目前音樂療法改善病人的言語有了較好療效,但其具體的作用機制尚不明確,現有證據仍然存在爭議。由于其在保證治療效果的同時提高了治療的趣味性,可以進行深入研究和探討。

2.7 中醫傳統康復訓練

六字決是中國傳統的養生導引術,通過六字的特定發音、特定口型并配以上肢的伸展動作,集呼吸、韻律、動作于一體,對于改善呼吸系統的疾病做出了重要貢獻。而腦卒中后構音障礙的病人存在發音和呼吸問題,該訓練方法的關鍵在于呼吸為發音和肢體導引提供了能量來源,從而改善病人言語時的呼吸和發聲。丁珊珊等[30]對腦卒中后運動型構音障礙病人施加2周六字訣訓練,2周后病人的最長發聲時間(MPT)、最大發聲響度(MCA)以及改良的弗朗蔡構音障礙評定(FDA)結果表明病人自主調整呼吸方式、發聲的響度以及構音器官的活動范圍較基礎訓練的對照組有明顯改善,與夏家怡等[31]得出的結論一致。六字訣屬于中醫傳統訓練功法之一,但目前臨床應用范圍并非廣泛,存在局限性,這與缺乏相應的臨床康復指南、高質量的證據總結[32]以及臨床干預時間短暫、評價指標不統一且具有主觀性[33]等有著密切的聯系。

2.8 中西醫聯合治療

中國腦卒中康復指南[34]中提到輔助性治療方法可以作為言語治療的補充手段,成為近年來治療構音障礙的發展趨勢。何虹等[35]將70例構音障礙的病人隨機分為兩組,對照組給予普通針刺和言語訓練,而治療組在對照組的基礎上輔以舌針聯合使用,遵循“近部取穴、循經取穴”原則,通過對舌的直接刺激,以疏通經絡改善循環,提高舌部神經敏感性、促進舌感覺運動恢復。研究結果表明聯合治療較單一訓練更優越,為臨床應用提供參考。高海燕等[36]將90例腦卒中后痙攣型構音障礙病人隨機分為對照組和觀察組,前者采用基礎構音訓練,后者在其基礎上聯合舌三針治療。每天1次,每周5 d,持續2個月。治療結束后聯合組病人的日常生活、言語表達能力以及神經功能缺損情況都較單一治療組有所改善。孫艷麗[37]也證實了聯合訓練對腦卒中后言語障礙病人的恢復療效會更好。中西醫聯合治療構音障礙,將中醫辨證施護與西醫整體護理相結合,降低了潛在護理費用,加速了康復進程,節省了醫療資源。為今后構音障礙的研究提供新的方向。

3 存在問題及展望

隨著康復醫學的深入發展,構音障礙的研究也得到了擴充,在深入研究的同時也不能忽略一些問題:1)中西醫聯合治療的臨床創新性應用。目前構音障礙的治療與中西醫相結合,如言語訓練聯合針刺,口部運動聯合針刺。今后臨床康復訓練可根據這一創新進行應用。2)言語功能的恢復是一個漫長的過程,長期堅持訓練尤為重要。基礎構音訓練是最基礎、最經濟、也是最可靠的訓練方法,然而目前大多只在院內實施,病人出院后是否堅持訓練,言語功能是否得到改善,目前尚未有研究得到證實。這可能給今后的研究提供了新的思路。3)評估工具較為單一。目前對于構音障礙病人的評估大多使用主觀評估量表,較少結合客觀聲學軟件,并且臨床工作人員會因其固有的母語習慣對病人的發音評估產生一定的偏差,不能準確判斷治療前后的語音質量,因此在今后臨床康復護理中還應將主客觀評估相互結合使用,為后續的臨床治療與護理提供準確的理論依據。4)缺乏高質量理論指導。目前臨床康復指南中尚無提及中醫傳統功法與構音障礙相結合的內容,缺乏高質量的證據對于后期康復護理人員開展廣泛的研究受到一定限制。最后構音障礙病人的康復不僅體現在其身體功能的恢復,密切關注病人心理狀態不被社會孤立,才能提高其生存質量。