“老齡化”背景下國外優化護生老年護理臨床實習體驗的經驗與啟示

徐 燕,趙非一,李曉愚

在“老齡化”的背景下我國對養老服務相關專業人員包括護士的需求十分迫切。既往研究表明,老年護理是護理專業學生最不喜歡的職業選擇/方向[1-2],即使是在綜合醫院老年病科從事老年護理似乎也并非護生感興趣的選擇。這可能與護生對老年人及老年護理的認知普遍存在負面的、刻板的印象有關[2-4]。已有研究提示,臨床實習期間正向的、積極的體驗會直接影響護生選擇老年護理的職業意愿[5-6],且臨床實習能在塑造護生對老年護理的職業愿景方面發揮重要作用[7]。

還有一些研究者提出,大多數護生在進入護理課程初期并不會對老年人或老年護理產生負面看法。一些負面看法往往首次產生于他們在親自照顧老年人的臨床實習期間,且也與相對“匱乏”的學習環境密切相關[5,8]。相反,那些能接觸更為“豐富”實習環境的護生則通常更愿意將老年護理視為一種潛在的職業考慮[5]。所謂“豐富”的實習環境,其特點是能夠為護生創造一系列感知體驗,包括職業安全感、職業歸屬感、職業意義、職業目的、職業連續性和職業成就[5,8]。目前,我國高等院校護理專業很少將養老機構作為臨床實習單位[9],護生很少有機會在養老機構進行專業實習,即使部分院校安排了養老機構的專業實習,因師資隊伍的帶教水平、實踐教學模式及內容的局限性、學習環境及資源的匱乏性等原因,對護生積極的老年護理職業愿景的塑造并未產生積極影響,甚至會產生負面的認知,影響護生的職業選擇。然而,在許多西方國家,公立或社會養老機構(以護理院為主)通常是老年護理課程模塊最為匹配的實習平臺[10-14]。而且,在過去的40年中,美、英、德等許多發達國家都在積極地探索通過“豐富”養老機構實習環境來改善護生實習體驗,并進而促成他們在畢業后進入老年護理行業執業的諸多舉措[10-13]。這些來源于發達國家的有效經驗也可以為我國護理教育所借鑒,作為改善護生在養老機構進行臨床實踐、接受臨床教育的成功策略。本研究將分析這些潛在有效的經驗,為教育管理者促進養老護理教育實踐改革提供依據,以幫助護生提升老年護理臨床實習體驗,積極投入老年護理事業,緩解老年護理人才短缺。

1 建立校院合作的“教學型/附屬型養老機構”的實習基地

目前,大多數提供護理專業教育的院校一般僅將養老機構作為學生課外活動及志愿活動的場所而非專業實習基地。但許多發達國家的研究顯示,養老機構是提供醫學生獲得老年人照護能力的絕佳學習環境[15-16]。來自發達國家的證據表明,在提供護理教育的專業院校和養老機構之間建立有效的、穩定的合作關系是改善學生在養老機構臨床體驗的重要策略[17-18]。這種穩定的合作關系被定義為“至少包括分享教學目標與目的、職業愿景和教育資源”。這要求養老機構的工作人員應當非常熟悉提供護理教育的院校《老年護理學》課程或老年護理專業的課程(人才培養)目標、課程(人才培養)方案,包括院校對護生在養老機構中臨床實踐的預期教學成果。當然,要建成教學型養老機構甚至是大學附屬型養老機構,以提供給護生最佳的學習獲取體驗,養老機構還應符合其他許多條件。挪威的學者建議,與其他臨床教學環境(綜合醫院、診所、醫療社區)類似,能夠滿足護生專業臨床實踐的養老機構,至少應當擁有可為護生所用以獲取老年人身體評估、感染控制、藥物管理、營養監測和病例管理等各方面技能的豐富教學資源[19]。除此以外,在發達國家,養老機構的實踐還被發現能夠培養護生的臨床關懷技能、在老年人身體虛弱時評估其各項身心需求的技能,以及為老年人及其家屬/朋友提供相關社交活動的組織技能[20]。

我國老齡化的形勢異常嚴峻。老年人是醫療衛生服務的重點人群,也是護理服務的重點對象,護理專業的學生即使未來不從事老年護理專業方向,不在專業養老機構工作,也必須具備為老年人群提供專業照護的基本知識和基本技能。所以,護理院校必須十分重視“教學型/附屬型養老機構”的實習基地建設。因此,根據我國養老機構的分類情況,建議將醫養結合型的養老機構建設成為老年護理學課程的課程實(見)習基地或老年護理專業的畢業實習基地之一[9]。所謂“醫養結合養老機構”是指由具有專業醫療、護理資質的醫療養老結合機構,可以為患病、失能/半失能老年人提供日常醫療照護和生活服務,從而滿足這類老年人多種醫療護理保障和養老需求,形成一個雖不同于醫院又不同于普通養老機構,但兼具兩者優勢的統一新功能生活居所[21]。

2 在教學型養老機構中優化臨床實習的策略

在醫養結合養老機構開展老年護理實踐無疑是為護生提供了一個獨特的機會,可以讓護生更多且全面地了解老年人和慢性病,培養他們的溝通和協助老年人進行日常活動的技能[22]。通過總結西方發達國家已有的成功經驗和案例,我們建議至少可以通過采納以下4條策略在這些養老機構中進一步優化護生的臨床實踐體驗。

2.1 配備1 vs 1+1實習導師

養老機構專職人員對實習護生的教育指導關系是臨床實踐教育的重要組成部分[20]。在挪威和歐洲其他地方,養老機構的主要臨床實習模式是“導師制”模式[23-24]。在這種模式下學生接受注冊老年護士的指導,與養老護理員一起工作,整體實習計劃的執行情況由院校的理論課程授課教師跟進督導[23-24]。在這一模式下院校的護理教師負責協調學生的臨床實踐,充當聯絡人,而并不參與實際的病人護理指導[24]。但護理教師會密切關注實習導師(注冊老年護士及養老護理員)與護生之間的關系,支持護生理論和實踐學習的融合。對于護生而言,這種與來自院校教師和臨床實習導師的三方聯系和支持很重要,它們會增加護生進行批判性反思的機會,從而為護生提供深入了解老年護理實踐的途徑[25-26]。Carlson等[27]對瑞典1所養老機構臨床實習期間護生的學習經歷進行調查,發現實習導師(養老機構帶教護理人員)的積極態度是使護生在實習期間獲得有效學習體驗的最重要因素。挪威的一項混合性研究也報告,當實習導師專心帶教、提供建設性反饋、主動了解護生的日程安排并進行良好溝通時,護生通常會獲得更積極的實習體驗[20]。

我們也建議在國內的養老機構采用這一帶教模式,同時強調1vs 1+1的師生配比,即至少為每位護生分配1名固定的養老護理員(非注冊護士;只帶教1名護生)以及1名注冊(老年)護士(條件允許的情況下可安排只帶教1名護生;若條件有限或人數不足,1名注冊護士可帶教最多3位護生)。養老護理員和注冊老年護士應在整個臨床實習過程中對所帶教的護生進行持續的監督和積極的教育支持。鑒于目前我國養老護理員隊伍整體水平參差不齊,教育訓練不足的現狀,需要建立養老護理員導師的遴選標準,選擇德才兼備、接受過養老護理專業培訓持證上崗且有3～5年工作經驗的優秀養老護理員擔任導師,且要在護生進入基地前對導師進行專門的培訓,考核合格后方能擔任導師。

2.2 定期組織教學研討會和實習反饋總結

結構化的指導和支持不僅需要護生的配合,而且也需要養老機構專職護理人員增加他們對護生臨床學習體驗的理解。Mueller等[18]建議護理院校的理論教師應通過每月為期半天的研討會加強與養老機構的實習導師的溝通與協作。研討會期間雙方師資應充分增進相互了解(實習導師應幫助理論教師了解養老機構的環境和可用的(尤其是新增的)護理資源;理論教師則應為護生當前的實習是否滿足課程/專業要求、預期教學成果而進行把關,并向實習導師傳遞相關信息,共同確定為護生提供更優臨床學習體驗的改進策略,共同開發護理案例場景。此外,護生在上一階段的實習表現和存在的問題也應在探討會期間進行深入討論并尋找潛在的解決方案。

我們可以借鑒國外的做法,加強院校教師與養老機構實習導師之間的聯系。國內現有護理院校專職教師大多具有博士和碩士學位,雖然十分重視雙師型教師的培養,強調臨床實踐經驗或者護理專業實踐背景,但是絕大部分教師,即使是從事老年護理學課程教學或者從事老年護理專業方向教學的教師,很少有在專業的養老機構的實踐經驗。另外,養老機構即使是醫養結合養老機構,注冊護士的學歷水平、教學經驗相對醫療機構的護士而言也整體偏低。所以,建議院校課程/專業教師直接跟著實習護生進入養老機構,實際參與老年人照護過程,豐富自己的實踐經驗的同時更好地指導臨床導師的實習帶教。

2.3 豐富臨床教學方法

在養老機構的臨床實習中Huls等[28]建議,護生至少應該在老年醫學知識和應用能力、臨床推理能力、以病人為中心的護理決策能力、協作溝通能力4個方面得到充分的培養和訓練。然而,培養護生這些能力的教學途徑值得深思。

與理論課一樣,如果在臨床教學中仍采用傳統的灌輸式或單一的教學方法,其產生的教學效果十分有限,易制約護生的實習積極性。相反,豐富教學方法或可改善護生的臨床實踐體驗。比如,既往調查顯示,在臨床實習中應用模擬教學法有利于護生人際溝通能力的強化,且能激發護生的學習興趣,提高護生的實踐滿意度[29]。因此,在醫養結合養老機構中可以嘗試讓老年人進入“課堂”現身說法,甚至設立老年“標準患者”,以這種方式引導護生積極思考,拓展臨床思維能力和實習積極性[10]。

美國威斯康星州在2014年開發了一項長期護理臨床學者計劃,旨在為本科護生提供一種創新的強化養老機構實踐體驗,目的是培養護生照顧老年人的職業興趣,為未來在養老機構工作增加信心[30]。該計劃要求護生每周必須與實習導師中的注冊老年護士一同至少參與一位新入住長者的全程照護。具體來說,當老年人入住后護生需要與其導師在討論中完成老人的入院功能評估。在與導師合作的護理評估過程中,實習護生需要將收集到的信息與導師提供的指定閱讀材料、其他科學資源中檢索到的證據相結合,從而識別護理問題,制訂適宜的護理計劃,并在得到導師審核確認后,實施護理干預、評估干預效果。在每周1次的實習小組交流中,護生需要與其同伴分享這些成果,以實現同伴互評[30]。上述的過程可以被視為是一種老年護理循證實踐的教學改革模式,也是一種護生成長的過程。在培訓過程中護生逐漸發展和展示自我能力,逐步在照顧病人方面承擔更多的自主權和責任[28]。

2.4 提供教育干預提升實習導師可持續教學/指導技能

為了提供可持續和高質量的臨床教育,還需要對實習導師的教學能力和監督指導技能進行定期的考評[31]。同時,為這些實習導師開發教育干預措施,例如基于網絡的教育支持和同伴網絡,也能幫助他們持續獲取自身教學及督導技能的強化,提高教學知識和指導護生臨床實踐的能力[32]。不過,目前這方面的實證研究并不多,因此未來的研究也有必要批判性地探索和擴展對養老機構實習督導臨床專業知識、能力、教學及督導技能和護生學習成果之間關系的理解[22]。

3 小結與展望

加強養老服務人才隊伍建設是國家積極應對人口老齡化的一項重要舉措,現階段需要更多的高素質護理專業人才積極投身養老護理行業,成為未來養老護理行業兼具專業和管理才能的中堅力量,促進養老服務行業高質量、可持續發展。開設護理專業的高校應該更加重視護生為老年人群提供護理服務的能力培養,讓護生在校學習獲得為老年人群提供服務的積極體驗。通過建立校院合作的“教學型/附屬型養老機構”老年護理實習基地,優化臨床實習導師隊伍,加強院校教師與臨床導師的聯系與互補,豐富老年護理的臨床教學方法等優化策略,改善護生的老年護理實習體驗,提升實習效果。