“互聯網+護理服務”質量評估工具的研究進展

王 巖,劉 曄,王 倩,李曉鳳

據統計,截至2019年底,我國60歲及以上人口為2.54億人(18.1%)[1],針對老年人居家照護需求大、延續性護理供給側不足等一系列問題,國家衛生健康委辦公廳出臺《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[2],“互聯網+護理服務”主要是指醫療機構利用在本機構注冊的護士,依托互聯網等信息技術,以“線上申請、線下服務”的模式為失能老年人、出院后及康復期等行動不便人群,提供上門醫療護理服務[2],該模式打破傳統醫療護理行業壁壘,為我國醫療護理行業發展提供了新的思路和路徑。美國早在17世紀末就開展了家庭護理服務[3],即為專業護理人員在服務對象家中提供的醫療和個人護理[4]。20世紀信息化快速發展,歐美等國家形成一種基于互聯網的新型的居家護理服務模式[5],與國內定義的“互聯網+護理服務”大體相同。居家護理服務可使病人在家中接受專業護理、康復護理,高質量的居家護理,降低急救率、死亡率和臨床不良事件發生率,進而在一定程度上降低病人及家屬的經濟、心理負擔[6],國外已有多種應用成熟的質量評估工具[7]。但在國內尚未形成規范的服務流程和質量管理體系,一定程度上制約了“互聯網+護理服務”模式的持續健康發展。鑒于此,本文通過總結國際上應用成熟的居家護理質量評估工具及國內已有的上門護理服務質量評估工具的研究進展,為構建一套適用于國內科學、實用的“互聯網+護理服務”質量評估工具提供參考依據。

1 國外“互聯網+護理服務”質量評估工具的研究現狀

1.1 OASIS效果評估工具(Outcome Assessment Information Set,OASIS)

20世紀80年代,美國政府建立了家庭護理質量評價體系。1995年,Shaughnessy等[8]提出新的評估工具OASIS(Outcome and Assessment Information Set),通過測量個體病人結局來測量家庭的醫療保健質量,成為基于結果的質量改進基礎,由注冊護士、物理治療師等在病人入院、恢復期護理、隨訪時間點(每隔60 d)、轉院或出院時進行評估[9-10]。OASIS制定了病例組合或風險調整后的結果指標,體現不同疾病和病情的病人所需服務的差異[11]。使用后實施了多個版本,OASIS-A和OASIS-B主要是結果指標,OASIS-C增加了過程指標,目前的版本為OASIS-D,指標進一步明確和細化[12]。有研究表明,OASIS是一種提高質量的工具,而且是質量改進工作的主要組成部分[13]。

1.2 interRAI 評估工具(inter Resident Assessment Instrument)

interRAI評估工具由國際研究聯合會(The International Research Consortium)開發的一系列針對居民健康狀況的評估工具總稱。

1.2.1 第一代評估工具:居民評估工具(Resident Assessment Instrument,RAI)

該工具是根據美國1987年的《綜合協調法》開發[14],目的是將RAI應用于養老院居民[15]。該評估工具推出后就在北美和歐洲的養老院得到了廣泛應用[16]。

1.2.2 第二代評估工具:居家護理評估工具(Resident Assessment Instrument-Home Care,RAI-HC)

RAI-HC又稱為最小數據集居家護理評估工具(Minimum Data Set-Home Care,MDS-HC)[17]。于1994開發,是一種標準化的評估工具,用于評估長期居家病人的健康狀況、護理需求等[4]。RAI-HC是為臨床目的開發的,包含兩部分:第一部分是質量評估工具,旨在全面收集居家護理中對個人至關重要領域的標準信息[18];第二部分是30個以問題為焦點的臨床評估方案(Clinical Assessment Protocols,CAPs),將評估信息與問題識別和護理計劃聯系起來的關鍵機制,可以查找居家護理病人在特定的CPA領域是否存在典型問題或者風險。如果存在問題或者風險,評估者將遵循CAPs中所包含的進一步評估的指南,為居家護理病人制訂個性化的護理計劃[19]。RAI-HC包含300多個項目[20],主要用于居家護理病人進行家庭護理計劃時或出院前進行評估,從而可以識別病人的狀況變化、進行護理計劃的修訂及結果衡量[18]。RAI-HC系統地將病人的評估信息與護理計劃選擇性聯系起來,并指導個性化服務計劃的制訂,是歐洲和北美部分國家用于居家護理質量評估的標準化評估工具[20],其信效度也在多個國際研究中得到證實,其量表分數能夠代表居家護理病人身體功能和認知狀態等情況[21-22]。

1.2.3 第三代評估工具

由于慢性病病人經常需要在不同的護理機構之間流動,因此建立一套允許在多個服務環境中無縫跟蹤病人的評估系統成為新興愿景[23]。鑒于此,interRAI于2005年發布了第三代評估工具[24],該評估工具是一套集成的工具,包括長期護理、居家護理、急救護理等10個評估量表,體現了“共享臨床的理念”,可以提高護理的連續性[23]。第三代評估工具中的家庭護理評估工具(inter Resident Assessment Instrument for Instruments Home Care,interRAI HC),于2007年發布,包含功能、健康、社會支持和服務使用領域的200多個項目[25]。加拿大、美國、歐洲及亞太地區許多國家使用該工具由注冊護士進行臨床家庭護理評估,大約需45 min完成[26]。

1.3 interRAI居家護理質量指標

1.3.1 第一代interRAI居家護理質量指標(Home Care Quality Indicators,HCQIs)

HCQIs是由interRAI聯盟來自加拿大、美國和日本的研究人員、臨床醫生和決策者開發的第一代基于MDS-HC的居家護理質量評價指標,并于2003年發布[27]。該指標體系包含現狀和新增病癥2個維度,22個居家護理質量指標,現狀評估指標16個,新增病癥評估指標6個。HCQIs的優勢在于,首先,這些指標可以直接從MDS-HC中得出,不需要進一步收集數據;其次,HCQIs包含了19個結果指標和3個過程指標,涵蓋的居家護理質量指標較全面;第三,這類臨床指標可以更有效地反映護理質量;第四,指標的風險調整,可使資格標準不同的地區之間進行比較[4],為服務機構和行政區域提高居家護理質量提供證據。

1.3.2 第二代interRAI居家護理質量指標(InterRAI′s Second Generation Home Care Quality Indicators,HC-QIs)

interRAI聯盟于2013年開發更新了第二代居家護理質量指標,第二代HC-QIs進行了若干改進,包括更為復雜的風險調整策略、增加了其他指標領域,將質量問題形式細化等[28]。包含4個維度共23項指標,其中8項功能指標、10項臨床指標、3項社會指標和2項使用指標[28]。HC-QIs能更準確地反映出所提供服務的影響和家庭護理服務的整體效果,有助于對護理質量進行全面評估,已有30多個國家使用該評估工具[29]。

1.4 弱勢老年人護理質量評估ACOVE(Assessing Care of Vulnerable Elders,ACOVE)

ACOVE是由蘭德醫療公司和加州大學洛杉磯分校于2000年開發的評估弱勢老年人護理質量指標體系[30]。該評估體系由一套明確定義的“IF-THEN”臨床規則組成,旨在通過衡量對規則的遵守程度來評估醫療體系所提供的護理是否符合預先規定的質量標準[31]。這些規則基于證據和專家意見形成,在衡量老年人護理質量具有獨特的地位。一項系統評價中顯示,該體系不僅可以用于住院老年人的評價,也可以用于家庭初級護理、老年人社區護理和養老院老年人護理質量的評價[32]。

國外家庭護理質量評估工具開發較早,隨著病人的需求和社會情況的變化,對家庭護理質量評估工具和指標也不斷進行完善和改進。但國外的這些評估工具和指標未在我國進行跨文化調試,我們還需建立適合本土情況的“互聯網+護理服務”質量評估工具。

2 國內“互聯網+護理服務”質量評估工具的研究現狀

2.1 基于“結構-過程-結果”(structure-process-outcome,SPO)理論的家庭護理評估工具

2017年,湯先萍[33]基于SPO理論建立了國內首個家庭護理服務質量評價指標體系,該體系包括3項一級指標(結構指標、過程指標和結果指標)、15項二級指標(包括人員配置、規章制度、應急預案等)和59項三級指標。該研究作為國內首個家庭護理質量評估體系,可供衛生行政部門和社區家庭護理機構評價家庭護理服務質量使用。

梅陽陽等[34]以該理論為框架,從病人角度建立居家護理服務質量評價指標,包括3個一級指標、10個二級指標、46個三級指標。該研究圍繞病人的利益,從病人的角度出發建立居家護理服務質量評價指標體系,體現了以病人為中心的優質護理理念,符合居家護理服務這種新興護理模式的需要。但是該研究沒有明確的評價標準和要求,對無醫學背景的病人使用有一定難度,對指標體系的信效度無法確定。

莊慧人等[35]基于SPO理論建立“互聯網+護理服務”質量評價指標體系設計一級指標3個(結構指標、過程指標和結果指標)、二級指標13個和三級指標42個。譚秋紅[36]的研究形成一級指標3個、二級指標19個、三級指標176個。2名學者構建的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系為規范、有效開展“互聯網+護理服務”質量評價并建立完善的“互聯網+護理服務”體系提供了客觀依據。但是2項研究均未進行指標的實證測試,無法確定指標體系的信效度,另外從二級指標內容能夠看出莊慧人等[35]建立的“互聯網+護理服務”質量評價指標體系更適合于開展“互聯網+護理服務”的機構自評或者上級監管部門評價,而譚秋紅[36]建立的指標體系涉及了病人、醫務人員及服務平臺等多方面維度,但是該指標體系包含198個指標,需要開發專門的信息系統來實現數據的收集和分析。

2.2 基于服務質量差距分析模型(Service Quality Gap Model,SERVQUAL)的家庭護理評估工具

孔令娜等[37]基于SERVQUAL模型,采用德爾菲法構建居家護理服務質量評價指標體系,最終形成可靠性、保證性、有形性、反應性、監督性、移情性6個一級指標和27個二級指標。該指標體系將SERVQUAL模型運用到居家護理服務質量評價中能更充分地反映病人對居家護理服務質量的感知和體驗情況,建立讓病人滿意的居家護理服務體系提供科學、客觀的依據。

劉娜等[38]基于SERVQUAL理論,構建“互聯網+護理服務”質量測評量表,該量表包括有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性、費用經濟性6個一級維度和32個二級指標,并證實該體系是科學合理的。但是由于該研究樣本量不足,未對所有條目進行驗證性因子分析,而且將指標打包進行量表擬合度檢驗,降低量表的敏感性和辨別力。

王雪瑞等[39]通過文獻研究、半結構訪談和德爾菲法基于SERVQUAL理論構建“互聯網+護理服務”質量評價體系,包括有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性、易用性6個一級指標、18個二級指標和66個三級指標。該研究聚焦管理者、實踐者、服務對象多視角對“互聯網+護理服務”質量的感知和期望差距,建立指標體系,精準對接病人多樣化需求提供依據。但是該指標體系未進行實證研究,函詢專家選擇江蘇省專家,有一定的局限性。

“互聯網+護理服務”模式已成為醫療護理服務領域的新型服務業態,科學的服務質量評價是“互聯網+護理服務”持續健康發展的重要保障。國內居家護理質量評估工具側重于家庭護理服務項目的質量評估,未納入“互聯網+”的相關指標,將其直接應用于“互聯網+護理服務”質量的評價有片面性。國內目前開發的“互聯網+護理服務”質量評估專門工具有三方面缺點:一是質量評估工具多是基于提供服務的機構和監管者視角構建,不適合從服務接受者的角度評價,忽視以病人為中心的理念。有研究顯示關注消費者的選擇更有利于建立一個以需求為導向的醫療體系[40],因此需充分反饋病人利益需求,從而促進以病人為中心的全方位、多方協同聯動的健康管理模式發展完善。二是指標體系未進行實證性研究,其信度和效度不明確,指標的科學性、實用性與合理性尚需進一步考究。三是指標體系僅確定了涵蓋的指標內容,對于每項指標所需要達到的程度并沒有明確,降低了其在實際應用中可操作性。“互聯網+護理服務”模式有別于傳統護理,護理服務的提供者通常在病人家中單獨提供服務,缺乏監管部門的監督。關注病人體驗及需求、基于病人角度建立評價標準明確的“互聯網+護理服務”質量測評工具,更有利于建立一個以病人需求為基礎導向的優質的“互聯網+護理服務”模式,形成“培訓—考核—服務—總結分析—持續改進”閉環管理,堅持“線上線下,同質管理”原則,保證醫療護理規范與服務質量,從而進一步推動我國“互聯網+護理服務”事業的發展。