基于格林模型構建杭州市健康單位建設需求評估指標體系的研究

厲小菠,馬海燕,李金濤,章偉芳

(1.浙江大學醫學院附屬口腔醫院 醫務科,浙江 杭州 310016;2.杭州師范大學 公共衛生學院,浙江 杭州 311121;3.杭州市健康城市建設指導中心 健康城市評價科,浙江 杭州 310026)

“健康單位”這一概念由工作場所健康促進(workplace health promotion,WHP)發展而來[1],是健康促進的理論與方法在工作場所的應用。健康單位建設是維護職業人群健康的重要舉措[2],對于改善健康環境、倡導健康的行為方式有著重要意義[3]。2016年7月,全國愛衛會發布的《關于開展健康城市健康村鎮建設的指導意見》中,將健康單位納入健康“細胞工程”建設內容中,健康單位也成為健康城市建設的重點任務之一[4]。多年來,杭州市的健康城市建設一直走在全國前列[5],在健康單位培育工作中也取得了一系列成果[6],但是在健康單位的建設方向及建設需求方面仍在探索中。針對這一現狀,本研究以格林模型為理論基礎,通過研制健康單位建設需求評估指標體系,為健康單位建設需求評價提供工具,為杭州市健康單位的建設工作提供策略與建議,同時也為其他地區開展健康單位相關工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究在以往參評過杭州市健康單位以及有意向申報建設的單位中選取104家單位開展現場調研,將調查問卷下發至各單位,在調研人員的指導下,由各單位健康促進工作人員或單位相關負責人提供問卷條目中的數據并進行回收。在調查中,采取指導、答疑、組織培訓會等形式來規范各單位的數據統計與填報,以減少因對條目理解不到位、操作不到位導致的數據缺失與偏倚情況。

1.2 指標體系構建 以格林模型(PRECEDE-PROCEED)為理論基礎構建需求評估理論框架。該模型將健康教育與健康促進的問題診斷過程細分為5個步驟[7],分別為社會診斷、流行病學診斷、行為與環境診斷、教育與組織診斷、管理與政策診斷。本研究參照其5項健康診斷步驟,從健康單位建設的供、需雙方出發,構建需求評估理論模型,包含了健康水平、員工健康行為、健康認知與技能、健康服務與管理、健康環境、組織管理6個維度,見圖1。

圖1 健康單位建設需求評估理論模型構成示意圖

根據需求評估模型內涵構建指標池,通過查閱文獻、書籍及現有的健康單位評價指標體系,共計匯總指標659條。對其中含義互相重疊的指標進行擇優刪減,篩選出指標423條。圍繞一級指標的內涵,分別建立相應的二級指標框架后,對指標池中的指標進行逐步篩選。首先,對不符合要求的指標進行修改或刪除,將條目池中的423條指標縮減為354條;其次,由課題小組成員對指標的重要程度和可操作程度進行層層討論,經過三輪討論,最終形成供專家咨詢的需求評估指標體系,含一級指標6條、二級指標17條、三級指標95條。

1.3 專家咨詢 在指標體系初步構建的基礎上設計專家咨詢問卷,咨詢指標的重要性、靈敏性、可操作性及各自所占的權重。從國家級、省級、市級層面分別選取相關領域的研究人員或衛生行政管理人員作為咨詢專家,包括高校研究人員;從事的領域包括健康城市建設、健康教育、衛生事業管理、職業衛生、公共衛生、疾病預防控制等。在地域分布方面,除選取省內專家外,還在我國華東、華北、華中、華南、西南、東北等地區各選取1～3名專家進行咨詢,納入標準為碩士研究生以上學歷,或者工作年限超過15年的人員,共計選取23名專家進行咨詢。

1.4 指標修訂與賦分 研究選取指標重要性評分、綜合得分、變異系數為篩選標準,將變異系數小于0.25、指標得分高于滿分的80%作為界限,即保留同時符合以下3項條件的指標:①指標重要性評分≥4;②指標綜合得分≥4;③三項評分變異系數均≤0.25。同時,結合專題小組討論結果,重點討論滿足其中2項條件的指標,以決定是否刪除。

采用層次分析法確定一級、二級指標的權重系數。根據層次分析法原理[8],自行設計專家咨詢表,以各層級內的兩兩因素相對重要性比較為咨詢內容,將符合一致性檢驗的專家咨詢結果運用幾何平均法進行計算,以此確定一級、二級指標的權重。指標體系滿分1 000分,根據權重系數確定一級、二級指標的分值,三級指標在二級指標分值的基礎上采用等權重法進行分值計算。

1.5 統計學處理 ①專家積極系數用專家咨詢表的回收率表示,以變異系數(Vj)與協調系數(W)來反映專家意見一致性程度,專家權威系數由判斷依據(Cs)和熟悉程度(Ca)兩項指標計算形成[9]。②統計每項指標得分的均數、標準差和變異系數來描述重要性、靈敏性、可操作性情況,并計算指標綜合得分。③利用層次分析法和等權重法確定指標體系的權重系數和分值。④問卷數據采用Epidata軟件進行錄入,經檢查核實后,導出至SPSS 22.0進行整理分析。對指標進行信度、效度檢驗和區分度檢驗,利用克朗巴哈系數對指標體系進行信度評價,運用因子分析進行結構效度檢驗,運用加權秩和比法、方差分析、非參數秩和檢驗法對指標進行區分度檢驗,檢驗水準均為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 專家咨詢情況

2.1.1 咨詢專家基本情況 一輪咨詢共聯系26位專家,以郵件的形式進行指標咨詢,共回收23份咨詢表,本輪咨詢的專家積極系數為88.46%。二輪咨詢對象為一輪咨詢中回復的23位專家,咨詢表全部回收,二輪專家積極系數為100%。23位專家平均工作年限22.52年,其中60.87%的專家職稱在副高及以上,91.30%的專家直接參與過健康單位相關工作。在兩輪咨詢中提出意見和建議的專家有11位,表明咨詢專家對本研究課題的關注程度較高。咨詢專家基本情況見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.1.2 專家權威系數 權威系數由專家判斷依據(Cs)和熟悉程度(Ca)計算而成,公式為Cr=(Cs+Ca)/2。指標的判斷依據(Cs)不同等級對應不同的分數,等級量化表見表2。專家對指標的熟悉程度(Ca)分為非常熟悉、很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉6個級別,分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0分。經計算,一級指標的專家權威系數為0.85～0.96。詳見表3。

表2 專家指標判斷依據量化表

表3 咨詢專家權威程度

2.1.3 專家協調程度 專家意見協調程度用變異系數(Vj)和協調系數(W)來表示。變異系數Vj指專家對j指標相對重要性的波動程度,Vj越小則專家們的協調程度越高。一輪咨詢所有指標的變異系數均在0.07和0.35之間,二輪咨詢后所有指標的變異系數均在0.07和0.28之間。采用Kendall協調系數W檢驗來計算協調系數[10]。一輪咨詢結果顯示,W=0.454,χ2=1314.603,P<0.001;二輪咨詢結果顯示,Kendall協調系數W=0.491,χ2=1423.551,P<0.001,提示專家意見趨于一致。

2.2 專家咨詢結果 一輪咨詢后,將條目“1.1.10肝腎功能指標異常比例”拆分為兩個條目,即“肝功能指標異常比例”和“腎功能指標異常比例”,并在“4.健康服務與管理”維度增加三級指標“對員工健康檔案進行動態管理”。二輪咨詢后,刪除指標15項,詳見表4。剔除的指標重要性得分或綜合得分均未達到4分,其中“2.3.3經常外出吃飯的人員比例”對人群健康的影響尚不明確,故未將其納入。經過修訂后,形成6個一級指標、17個二級指標、80個三級指標的杭州市健康單位建設需求評估指標體系。

表4 經專家咨詢后刪除的條目

2.3 指標賦分 根據層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)原理計算一級、二級指標的權重系數,三級指標則在二級指標分值的基礎上采用等權重法計算分值,指標體系總分1 000分,指標權重系數及分值情況詳見表5、表6。

表5 一級、二級指標權重計算結果

表6 三級指標分值計算結果

2.4 信度 研究結果顯示,杭州市健康單位建設需求評價指標體系的總體Cronbach’s α系數為0.860,大于0.7,表示總體內部一致性比較理想。奇偶分組計算的Cronbach’s α系數分別為0.741和0.852,折半信度系數為0.584,表示折半信度可接受,見表7。

表7 健康單位建設需求評估問卷Cronbach’s α系數

2.5 效度 采用主成分分析法對一級指標進行效度分析。經計算,KMO值為0.679,Bartlett’s球形度檢驗的卡方值為160.872,且具有顯著性(P<0.001),表示可以進行因子分析。根據特征根大于1的標準進行公因子的提取,以方差最大正交旋轉處理,將因子載荷系數>0.6的因子進行提取,提取出的2個公因子解釋的方差變異達64.57%。對應本研究設計的理論模型,2個因子分別代表了單位建設層面的內容和員工需求層面的內容,與模型結構對應。詳見表8、表9。

表8 指標體系因子方差貢獻率

表9 旋轉矩陣

2.6 區分度 根據加權秩和比法對研究單位的一級指標的得分進行評價[11],將各一級指標得分由小到大進行編秩,遇秩次相同時取平均秩,因各個一級指標權重系數不同,將各指標秩次賦以權值,計算加權秩和比(WRSR)。根據加權秩和比的范圍將所有單位按建設需求程度大小分為三檔,分別為需求較大、需求中等和需求較小,詳見表10和表11。

表10 秩和比法分類范圍

表11 健康單位建設需求分級情況(n=104)

對三類單位的一級指標得分與總得分進行比較。經正態K-S檢驗,“健康認知與技能”部分數據呈偏態分布(P<0.05),故以中位數和四分位間距[M(Q)]表示偏態分布數據,并采用非參數秩和檢驗Kruskal Wallis 檢驗進行組間比較。數據顯示,除健康認知與技能,其余指標的差異均具有統計學意義(P<0.05)。在兩兩比較中,除健康水平得分外,差異均具有統計學意義(P<0.001),說明指標體系區分度較好。詳見表12。

表12 各分級單位一級維度得分與總得分情況比較(分)

3 討論

3.1 指標體系研制討論 在指標構建過程中,本研究基于已有文獻資料,在格林模型5項健康診斷步驟的指導下,經過專題小組充分討論以及德爾菲專家咨詢構建了健康單位建設需求指標體系,并通過層次分析法為指標賦權。在專家選取上,除省內專家外,研究組還選取了我國華東、華北、華中、華南、西南、東北等地區的專家,省外專家比例超過50%,咨詢專家覆蓋了健康教育中心、疾控中心、愛衛辦、健康辦、職防院、高校等機構。經統計,82.61%的專家對健康單位相關指標很熟悉,專家權威系數均在0.85～0.96之間,從一輪咨詢到二輪咨詢,專家協調系數由0.454上升至0.491,可知專家權威程度較高,協調系數較好,咨詢結果真實可靠。

在指標篩選過程中,根據篩選標準,共有18項指標未符合標準。在后續的小組討論中,認為該部分指標中的 “按時睡眠人員比例”是職業人群行為生活方式較有代表性的問題,故予以保留。此外,指標“單位內設有醫務室或保健室”與“員工對健康單位建設的了解程度與必要性認知情況”是對健康單位建設的重要引導性內容,員工對健康單位建設的認知也是建立全員參與、共建共享模式的重要前提條件,因此均予以保留。

從指標權重測算結果來看,在一級指標中,“2.員工健康行為”“3.健康認知與技能”兩個維度分權重較高,分別為0.23和0.19,表明在健康單位建設中,員工健康認知、健康技能、健康行為對于健康有較大影響,與美國公共衛生機構社會心理學家Hochbaum等創立的健康信念模型(health belief model,HBM)理論相符合[12]。這兩個維度的指標權重高且數量較少,使得三級指標的分值也較高。在二級指標中,“1.2心理健康”“5.2文化環境”組合權重系數較高,分別為0.10和0.07,其所含三級指標分值也較高,分別為20.2分、26.5分,表明職業人群心理干預需求、健康文化建設需求是健康單位建設需求評估的重要內容,與李霜等[2]對健康企業建設研究中羅列的重點任務內容一致。在三級指標中,“6.2.1本年度設立的用于健康促進/健康教育工作的經費額度”及“6.2.2健康促進工作經費占年度總預算比例”分值較高,均為26.5分,表明在建設需求評估工作中,經費保障是健康單位建設開展的必要條件,與曹承建等[13]于2015年開展的健康單位評價指標研究的結論一致。

在本文的信度、效度分析中,指標體系總體的克朗巴哈系數為0.860,表明內部一致性良好。對指標體系進行探索性因子分析,主成分因子分析提取出的2個公因子解釋的方差變異達64.57%,2個因子分別代表了健康單位建設需求評估在員工需求層面和單位建設層面的內容,驗證了員工層面和單位層面需求模型的結構,表明該指標體系具有可接受的信、效度結果。在區分度檢驗中,將所有調查單位按需求層次的不同劃分為三個類別,分別為需求較大、需求中等和需求較小,經方差分析與非參數Kruskal Wallis檢驗,“3.健康認知與技能”得分差異不顯著,該維度包含的3項數據,均需面向員工單獨開展問卷調查獲取,數據情況顯示,開展3項調查的用人單位比例均不足三分之一,大多數單位因未開展過此項調查而得分偏低,可能是影響該維度數據區分度結果的因素。提示用人單位對員工健康認知與技能培養工作的重視程度有待加強。

3.2 指標體系應用討論 作為職業人群長時間的聚集地,工作場所是進行健康促進的理想地點,彌補了社區健康促進難以覆蓋青年人群的缺陷[14]。研究表明,工作場所的健康促進工作可幫助減少27%的病假缺勤率以及26%的單位醫療成本[15]。對于用人單位來說,實施健康單位建設工作,能夠減少員工因病傷導致的缺勤、提高生產率、減少員工流動率、降低醫療保健成本以及提高員工滿意度[16]。

適宜的指標體系是開展評估研究的必要工具,科學的需求評估指標能夠反映出健康單位建設中存在的問題,為開展健康單位的針對性建設提供條件。本研究所指的需求評估,本質是對用人單位開展健康促進工作的需求進行評估,對指導單位開展建設有著重要的實用價值,對政府部門做出科學的政策引導也有重要意義。本研究對指標體系進行賦分,目的是對需求評估結果進行量化,增強指標的應用價值。用人單位自評是本指標體系的主要應用方式,各部分條目的得分高低可以反映出健康單位建設中存在的問題,得分越低顯示建設需求越大,存在的問題越迫切。對于用人單位來說,應積極開展建設需求評估工作,進一步加強健康促進工作在機構設置、經費設立和規章制度上的建設,建立健全多部門有效參與、協調一致的健康單位建設機制[17],為員工提供重視、支持和保護健康的環境,從而促進員工健康,保障日常工作有序進行。對于政府部門來說,應建立鼓勵用人單位開展需求評估、定期復評的機制,并為健康單位建設制定切實可行的配套措施和指導性政策。同時,政府衛生部門應加強與其他社會經濟部門、技術部門的合作[18],對健康單位建設實踐中普遍存在的需求問題進行指導,形成政府部門與用人單位間的良性互動,使需求評估工作成為政府部門為健康單位建設“精準施策”的重要突破口,并探索建立“將健康融入所有政策”的機制[19],從頂層設計的角度強化健康相關公共政策的落實,切實增強健康單位的可持續發展能力。

本文結果顯示,在“3.健康認知與技能”維度,用人單位得分普遍偏低,該維度包含的3項條目“3.1.1員工對健康單位建設的了解程度與必要性認知情況”、“3.2.1具備健康素養的員工比例”、“3.3.1具備職業安全防護技能的員工比例”,用人單位內部開展調查的比例均不足三分之一,提示了當前用人單位對健康認知與技能的普及與測試工作尚未引起重視,是在建設過程中被忽略的部分。在今后的工作中,應重點加強這一部分內容的建設:可依托單位的文化創意資源,借助各種媒介和載體,開展以健康單位為主題的宣傳活動,充分調動職工對于健康單位建設參與的積極性,同時開展以職業安全、健康素養為主題的健康干預與培訓活動,并以定期測評的形式評估培訓效果,以掌握和改善員工的健康認知與技能水平。政府部門也應在提升人群健康素養方面給予足夠重視,積極聯系社區、學校等團體機構加入健康教育工作中,加大健康知識的宣傳力度,策劃和開展各類健康教育和健康促進活動;可以充分利用互聯網、電視、報紙、公共場所等宣傳載體和傳播媒體,加大對健康素養知識與技能的普及力度,重點向人群宣傳傳染病和慢病防控、婦幼健康、急救與安全、職業健康等理念和技能,把提高人群健康素養、職業安全防護技能作為健康促進領域的重要行動。

3.3 總結與展望 健康單位建設是維護職業人群健康的重要舉措。本研究著眼當前健康單位建設中存在的需求不明的問題,通過借鑒格林模型中的健康問題診斷步驟,構建出一套健康單位建設需求評估指標體系。指標體系包含了員工需求層面和單位建設層面兩部分內容,對健康單位建設需求的評估具體體現在員工健康水平、員工健康行為、健康認知與技能、健康服務與管理、健康環境、組織管理六個方面,通過兩輪專家咨詢、開展實證研究,對構建的指標體系進行修訂,最終形成供實際應用的健康單位建設需求評估指標體系。本研究在健康水平這一維度的指標中,對員工的幾類生理健康問題發生的比例進行了調查,在健康干預資源有限及干預效果不一的情況下,如何評估確定幾類健康問題優先干預的順序,有待開展進一步的研究進行細化。