因血常規MCHC增高行鏡檢發現急性髓系白血病1例報道

劉 丹 李建英 王 庚 吳 衛

（中國醫學科學院北京協和醫院，北京 100730）

平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）作為全自動血液分析儀的檢測參數之一，常與平均紅細胞體積（mean corpuscular volume，MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）聯合反映血液中紅細胞的特征，輔助貧血的分類與鑒別，是室內質量控制浮動均值質控法參數[1]。文獻報道的MCHC增高多反映冷凝集、標本性狀（脂血、黃疸、溶血等）、球形紅細胞等紅系異常，以及儀器狀態異常等問題[2]?，F報道1例因MCHC增高行鏡檢復核發現急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）病例，以期為臨床診斷提供新思路。

1 病例資料

患者，女，66歲，2022年3月3日因腰痛就診于中國醫學科學院北京協和醫院骨科門診。患者無發熱、乏力、皮膚黏膜出血、骨痛等不適。分別采用日本希森美康公司XN-9100血液分析儀（簡稱XN-9100）和德國西門子公司ADVIA 2120I血液分析儀（簡稱ADVIA 2120I）檢測血常規，XN-9100結果：白細胞 3.61×109/L，中性粒細胞絕對數1.75×109/L，淋巴細胞絕對數1.64×109/L，單核細胞絕對數0.17×109/L，嗜酸性粒細胞絕對數0.02×109/L，嗜堿性粒細胞絕對數0.03×109/L，紅細胞 4.06×1012/L，血紅蛋白132 g/L，MCV 85.0 fL，MCHC 383 g/L，血小板142×109/L；ADVIA 2120I結果為：紅細胞 4.17×1012/L，血紅蛋白136 g/L，MCV 89.2 fL，MCHC 366 g/L，紅細胞血紅蛋白濃度均值392 g/L。XN-9100顯示報警信息“Abn Lympho?”，因MCHC>380 g/L符合實驗室血常規復檢要求，遂進行推片鏡檢。結果顯示，外周血涂片鏡下計數原始細胞為4.0%，原始細胞中可見Auer's小體（圖1）；有核紅細胞∶白細胞為1∶100?；颊吒喂δ?、腎功能、凝血功能大致正常。

圖1 外周血涂片鏡檢結果（瑞-吉染色，×1 000）

骨髓檢查示：骨髓增生尚可，原始粒細胞占10.25%，可見Auer's小體，早幼粒細胞比例稍高，桿狀核粒細胞比例減低，紅系中、晚幼紅細胞比例稍高，巨核細胞和血小板正常，提示骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴原始細胞增多；骨髓急性白血病免疫分型顯示P3為異常細胞，占非紅細胞的11.5%，主要表達CD13、CD117、HLA-DR、CD34、cMPO、CD99dim、CD38dim，免疫表型為異常早期髓系細胞。

外周血急性白血病融合基因篩查示：AML1/ETO38.65%，ETO31 500拷貝；外周血AML、MPN、MDS-DNA測序未發現異常突變。骨髓染色體核型：46，XX，t（8；21）（q22；q22）[2]/46，XX[18]。診斷：AML伴t（8；21）（q22；q22）。

2 討論

AML伴t（8；21）（q22；q22）是一類帶有t（8；21）（q22；q22）染色體易位，且能產生特異的AML1-ETO融合蛋白的AML[3]。t（8；21）（q22；q22）染色體易位常見于AML-M2，少數病例也表現出M0、M1、M4、M5的形態學特征[4]。有研究發現，AML1-ETO陽性AML在骨髓涂片中可檢測到異形中幼粒細胞[5]。另有研究發現，白細胞≤3.5×109/L是t（8：21）AML的預后良好因素，C-KIT突變是t（8：21）AML預后不良的因素[3]。

MCHC增高多見于高色素性紅細胞增多，如遺傳性球形紅細胞增多癥，排除儀器異常的影響，導致MCHC假性增高的原因可能為：1）紅細胞冷凝集時出現聚集現象，基于紅細胞檢測的電阻抗原理，紅細胞的聚集導致紅細胞、血細胞比容的降低，因血紅蛋白的檢測原理為比色法，不受紅細胞聚集的影響，故MCHC增高；2）脂血和黃疸標本會影響血紅蛋白的比色，使MCHC增高；3）溶血標本紅細胞和血細胞比容減低，但不影響血紅蛋白，故MCHC增高；4）白細胞數量大量增多時，可使紅細胞少量增多，MCV增大，且白細胞不易被溶血素溶解，大量白細胞會增加溶血后的血液濁度，導致血紅蛋白測定結果偏高，從而影響MCHC的結果；5）血漿為高滲狀態時，紅細胞皺縮，MCV、血細胞比容均減小，致MCHC增高；6）儀器紅系參數校準錯誤或稀釋液滲透壓過高時，紅細胞皺縮，MCV降低，血細胞比容降低，致MCHC增高，此原因通常導致連續多個樣本的MCHC增高[6]。紅細胞血紅蛋白濃度均值與MCHC聯合可初步判斷MCHC增高的原因[7]。

XN-9100主要通過電阻抗法測定血細胞比容，然后計算出MCV；ADVIA 2120I通過不同角度的激光測得單個紅細胞的體積和血紅蛋白濃度，MCV、紅細胞血紅蛋白濃度均值均為測定值，不受脂血等因素的影響。本例患者2個檢測系統MCHC結果存在差異，考慮為檢測原理不同所致；紅細胞血紅蛋白濃度均值較高是因為存在高色素性紅細胞；ADVIA 2120I MCHC與紅細胞血紅蛋白濃度均值結果存在差異的原因可能是MCHC為計算參數，結果受多個因素影響，紅細胞血紅蛋白濃度均值為測定參數，影響因素較少，結果也更為可靠。ADVIA 2120I說明書提示，當MCHC與紅細胞血紅蛋白濃度均值差值的絕對值>19時，提示儀器故障或標本有問題，標本問題包括脂血、高白細胞、新生兒（有核紅細胞增高）、溶血性貧血、冷凝集素病。

本病例實驗室檢查發現紅系參數異常，在患者尚無任何相關臨床癥狀時發現其存在血液系統疾病。有病例報道[8]因忽視儀器散點圖而導致漏檢急性白血病，提示患者的血常規檢測結果顯示白細胞、血小板正常，但紅系貧血結果已較為明顯時，應及時進行血涂片鏡檢，可避免漏檢。另有文獻報道[9]紅系參數對于某類白血病的輔助診斷或預后判斷有一定的價值。血常規檢測中紅系參數和紅細胞形態對于疾病診斷有重要意義[10]。

血常規作為最常用的臨床檢驗項目具有重要的臨床價值。全自動血液分析儀的應用極大地提高了臨床實驗室的工作效率，但自動化儀器無法完全替代顯微鏡鏡檢。血常規檢測應重視外周血涂片的復檢工作，將現代化的儀器與傳統的鏡檢結合起來，才能有效減少漏檢、誤檢現象的發生。曾有因血小板減少在復檢過程中發現瘧原蟲[10]、因血常規復檢鏡檢出馬爾尼菲藍狀菌[11]、血常規檢測漏檢急性白血病[7]、漏檢真菌[12]的病例報道。因此，在血常規檢測中，應認真對待每1條復檢規則，在儀器報告異常結果時，應根據規定進行鏡檢，以減少漏診、誤診。