陰道超聲聯合血清ADAM12、HMGB1檢測預測早孕期孕婦先兆流產的價值研究*

楊伊斯,陳 倩,謝 佳,羅玉煒,季曉黎

成都中醫藥大學附屬醫院婦科,四川成都 610072

先兆流產是臨床常見的婦產科疾病,多發于早孕期,患者通常首先出現陰道少量出血,繼而有陣發性下腹痛,B超檢查顯示胎膜完整且無妊娠異物排出[1]。先兆流產病因復雜,胚胎異常、宮內環境異常等均可能與之有關[2]。目前臨床尚無可靠療法將流產率降至零,因此尋找可預測先兆流產預后的指標十分重要。經陰道彩色多普勒超聲(TVCDS)是臨床常見妊娠狀態影像學檢查,該方法具有簡便、無創的優點,可以較為準確地預測先兆流產[3]。金屬蛋白酶-12(ADAM-12)主要由絨毛滋養層產生,其水平在異位妊娠婦女或先兆流產婦女血清中較低[4]。高遷移率族蛋白B1(HMGB1)為一種高度保守的非組蛋白DNA結合蛋白,在妊娠早期,HMGB1對胚胎的發育和著床以及子宮蛻膜化至關重要,但其高水平與妊娠失敗有關[5]。此外,母體循環和妊娠組織中HMGB1增加導致的慢性炎癥也會增加早產或嬰兒死亡的風險[6]。關于TVCDS聯合血清ADAM12、HMGB1在早孕期孕婦先兆流產診療中的研究目前較少。因此,本研究檢測ADAM12、HMGB1在早孕期先兆流產患者血清中的水平,并分析了TVCDS聯合ADAM12、HMGB1對早孕期先兆流產預后的預測價值,以期為先兆流產的臨床診療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為前瞻性研究,選取2021年4月至2022年4月本院收治的早孕期先兆流產患者123例為研究對象,作為先兆流產組。孕周3～12周,平均(7.50±2.29)周,年齡23～35歲,平均(29.21±3.06)歲。納入標準:(1)所有研究對象均符合早孕期先兆流產診斷標準;(2)均為自然受孕;(3)均接受陰道超聲檢查。排除標準:(1)惡性腫瘤;(2)習慣性流產;(3)心肝腎等臟器嚴重功能障礙;(4)臨床基本資料缺失;(5)宮頸功能不全。另選本院同期正常妊娠者123例作為正常妊娠組。孕周3～12周,平均(7.31±2.14)周,年齡22～34歲,平均(28.68±2.98)歲。先兆流產組與正常妊娠組年齡、孕周、體質量指數(BMI)及停經時間比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員批準通過。

1.2方法

1.2.1TVCDS檢查 采用邁瑞 TVCDS診斷儀,選取型號resona8,探頭頻率8 MHz。所有受試者均進行TVCDS二維檢查及子宮動脈阻力指數(RI)、脈沖指數(PI)觀測。叮囑孕婦注意事項、平靜呼吸、排空膀胱,取截石位,探頭套避孕套,于宮頸2側進行子宮動脈探查,利用TVCDS及PW檢查法校正血流方向于超聲束之間的夾角,使之<60°,觀察并記錄其黃體血流動力學指標、RI、峰值流速(PSV)。重復3次以減小誤差。

1.2.2酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清ADAM12、HMGB1水平 取受試者空腹靜脈血5 mL(正常妊娠組孕檢當天,先兆流產組入院第2天),3 000 r/min的轉速,平衡后離心15 min,取上層血清于EP管,-80 ℃冰箱包裝存儲、待測。采用化學發光法檢測血清雌二醇、孕酮、β人絨毛促性腺激素(β-hCG)水平,ELISA檢測血清ADAM12、HMGB1水平,試劑盒購自上海帛龍生物科技有限公司,操作依據說明書示步驟進行。

1.2.3預后判斷 先兆流產組患者均給予保胎治療,依據治療結果分為妊娠失敗組(57例)和繼續妊娠組(66例),其中妊娠失敗為預后不良。以孕婦最終妊娠結果為金標準,采用四線格分析TVCDS、血清ADAM12、HMGB1單獨及聯合對先兆流產預后的預測效能,聯合預測時TVCDS、血清ADAM12、HMGB1水平任一結果提示妊娠失敗即視為預后不良。

2 結 果

2.1雌孕激素及HCG水平比較 正常妊娠組雌二醇、孕酮、β-hCG水平顯著高于先兆流產組,且繼續妊娠組雌二醇、孕酮、β-hCG水平顯著高于妊娠失敗組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 雌孕激素及HCG水平水平比較

2.2B超檢查情況 正常妊娠組RI顯著低于先兆流產組,且繼續妊娠組RI顯著低于妊娠失敗組,差異有統計學意義(P<0.05);正常妊娠組PSV顯著高于先兆流產組,且繼續妊娠組PSV顯著高于妊娠失敗組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 B超檢查情況

2.3RI、PSV預測先兆流產預后的情況 ROC曲線顯示,RI預測先兆流產預后的AUC為0.743,最佳截斷值為0.850,其靈敏度、特異度分別為64.91%、92.42%,PSV預測先兆流產預后的AUC為0.826,最佳截斷值為18.15 cm/s,其靈敏度特異度分別為70.18%、93.94%。見圖1。

圖1 RI、PSV的ROC曲線分析

2.4血清ADAM12、HMGB1水平比較 正常妊娠組血清ADAM12水平顯著高于先兆流產組,且繼續妊娠組血清ADAM12顯著高于妊娠失敗組,差異有統計學意義(P<0.05);正常妊娠組血清HMGB1水平顯著低于先兆流產組,且繼續妊娠組血清HMGB1顯著低于妊娠失敗組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 血清ADAM12、HMGB1水平比較

2.5血清ADAM12、HMGB1水平預測先兆流產預后的情況 ROC曲線顯示,血清ADAM12水平預測先兆流產預后的AUC為0.828,最佳截斷值為246.18 ng/mL,其靈敏度、特異度分別為68.42%、90.91%,血清HMGB1水平預測先兆流產預后的AUC為0.820,最佳截斷值為89.34 ng/mL,其靈敏度、特異度分別為71.93%、92.42%。見圖2。

圖2 血清ADAM12、HMGB1水平ROC曲線分析

2.6TVCDS聯合血清ADAM12、HMGB1預測先兆流產預后的結果 以隨訪結果為金標準進行分析。RI預測先兆流產預后的Kappa值為0.584,PSV預測的Kappa值為0.651,ADAM12預測的Kappa值為0.652,HMGB1預測的Kappa值為0.602,TVCDS聯合血清ADAM12、HMGB1水平與隨訪結果一致性較高,Kappa值為0.817,高于各指標分別單獨診斷,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 TVCDS聯合血清ADAM12、HMGB1預測先兆流產預后的結果

2.7TVCDS單獨及聯合血清ADAM12、HMGB1水平預測先兆流產孕婦妊娠失敗的價值分析 TVCDS聯合血清ADAM12、HMGB1水平預測先兆流產孕婦妊娠失敗的靈敏度、準確度及陰性預測值明顯高于TVCDS、血清ADAM12、HMGB1水平單獨診斷,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 TVCDS單獨及聯合血清ADAM12、HMGB1水平預測先兆流產預后的價值分析[%(n/n)]

3 討 論

先兆流產被定義為妊娠20周之前的陰道出血,尿和/或血妊娠試驗陽性,宮頸口閉合,無妊娠產物排出,無胎兒或胚胎死亡的證據[8]。先兆流產期間的出血通常為輕度至中度,腹痛可能表現為間歇性痙攣、恥骨上疼痛、骨盆壓力或下背部疼痛。如果在妊娠的前3個月有陰道出血,妊娠后期不良結局的風險會明顯增加,例如前置胎盤、胎盤早剝、早產、胎兒生長受限等[9]。因此尋找可以及時有效預測先兆流產患者診療情況的指標非常重要。有研究稱先兆流產患者最終流產的概率約為50.00%[10],在本研究中此概率為46.34%,略低于該研究結果,這可能與個體差異及地區差異有關。此外本研究中正常妊娠組雌二醇、孕酮、β-hCG水平高于先兆流產組,且繼續妊娠組高于妊娠失敗組,雌二醇能夠反映胚胎質量,孕酮與滋養細胞分泌有關[11],β-hCG可刺激妊娠黃體產生雌孕激素[12],因此三者均與妊娠狀態緊密相關。

TVCDS作為一種無創性的檢查方法在臨床婦產科廣泛使用,可準確判斷子宮內外孕囊存在情況及位置,直接顯示盆腔宮腔的出血量,還可觀測胚囊、胚芽、卵黃囊的大小以及是否出現原始的心管搏動等。妊娠黃體對妊娠過程中孕酮的維持十分重要,TVCDS可以檢測黃體功能,主要觀察指標為血流動力學指標,如RI、PSV[10]。有報道稱,血供對黃體功能非常重要,妊娠孕婦的血流豐富,PSV增大、RI降低,一旦缺乏血流,妊娠可能失敗[13]。本研究結果顯示,先兆流產孕婦RI明顯高于正常妊娠孕婦,PSV低于正常妊娠孕婦,提示先兆流產患者血流異常,黃體缺乏供血。另外,妊娠失敗患者RI顯著高于繼續妊娠患者,而PSV較繼續妊娠患者低,可能是因為,妊娠失敗患者黃體供血缺乏更嚴重,體內孕酮量更少,不能滿足正常妊娠基本需求,導致胚胎發育異常,最終誘發流產[14]。且本研究結果顯示,RI預測先兆流產預后的準確度為79.67%,PSV預測先兆流產預后的準確度為82.93%,提示TVCDS對先兆流產預后預測具有一定價值,但其靈敏度、特異度均需提高,考慮結合血清因子進行聯合診斷。

ZHU等[15]稱在懷孕期間,母體血液中ADAM12-S水平顯著增加,而母體血液中的ADAM12-S主要來源于胎盤。有研究發現,第10號染色體上的ADAM12位點周圍有一個與妊娠有關的潛在適應信號[16]。在本研究中,正常妊娠組血清ADAM12水平顯著高于先兆流產組,且妊娠失敗患者血清ADAM12水平較繼續妊娠患者明顯降低,說明血清ADAM12水平的降低與先兆流產的出現及妊娠失敗有關。推測,ADAM12的降低導致滋養細胞浸潤能力下降、胎盤淺著床,最終導致妊娠失敗[15]。為驗證其在先兆流產預后中的應用價值,進行了ROC曲線分析,結果顯示其預測預后的AUC為0.828,準確度為82.93%,Kappa值為0.652,但其靈敏度較低。有研究顯示,低水平的HMGB1可募集免疫細胞,并促進正常妊娠所需的蛻膜基質細胞的增殖和分化,然而高水平的HMGB1與妊娠失敗有關[6,17]。有研究報道,不明原因早期流產患者絨毛組織中HMGB1表達水平明顯高于正常妊娠組[18]。在本研究中,正常妊娠組血清HMGB1水平顯著低于先兆流產組,且妊娠失敗患者血清HMGB1水平較繼續妊娠患者明顯升高,提示HMGB1可能參與先兆流產的發生并與不良結局有關。究其原因,HMGB1促進Thl7細胞分泌促炎因子并抑制抗炎因子釋放,從而放大先兆流產患者體內炎癥、最終誘發流產[19]。本研究還發現,血清HMGB1水平預測先兆流產預后的AUC為0.820,準確度為80.49%,Kappa值為0.602,但其靈敏度較低。

目前,TVCDS聯合血液因子預測先兆流產預后的應用越來越廣泛,如何秀群等[14]表示,TVCDS聯合β-HCG、孕酮、雌二醇、糖類抗原-125檢查對先兆流產患者妊娠結局有預測效果;谷美玉等[10]報道稱,TVCDS聯合血漿D-二聚體在先兆流產孕婦的診療中具有一定價值。在本研究中,TVCDS聯合血清因子預測先兆流產預后的準確度為90.91%,Kappa值為0.817,與隨訪結果一致性較高,為TVCDS聯合血液因子用于先兆流產預后的預測提供了新的依據。

綜上所述,TVCDS聯合血清ADAM12、HMGB1檢測在早孕期孕婦先兆流產診療中應用價值較高,提示臨床應重視對先兆流產孕婦血清ADAM12、HMGB1水平變化的檢測,并結合TVCDS檢查結果給予先兆流產患者進行及時、針對性治療,以改善妊娠結局。但本研究缺乏動態實時監測數據,后期將繼續進行研究。