SLE患者慢性腎病的發(fā)生與血清抗核抗體熒光核型模式的相關(guān)性分析

胡 冬,莊利東,陳 剛,朱華強(qiáng),陳 曦△

1.九〇三醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,四川綿陽 621700;2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,四川綿陽 621000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜,常可導(dǎo)致全身多器官和多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病[1]。腎臟是SLE中最易受累的器官之一,有研究顯示30%～80%的SLE患者會發(fā)展為狼瘡性腎炎(LN)。即使接受積極治療,仍有10%～30%的LN患者進(jìn)展到終末期腎病(ESKD)。因此,腎臟受累也是造成SLE患者死亡的主要原因之一[2-3]。LN若能早期診斷,則可通過積極地干預(yù),阻止或延緩ESKD的發(fā)生。目前臨床上診斷LN的“金標(biāo)準(zhǔn)”是腎活檢,并通過評估腎組織形態(tài)變化來區(qū)分LN(Ⅰ～Ⅵ類)的不同階段,進(jìn)而決定治療方案。腎活檢的特異度高,但最顯著的缺點(diǎn)就是創(chuàng)傷性和不能實(shí)現(xiàn)早診斷,臨床迫切需要建立早期診斷和指導(dǎo)LN治療的無創(chuàng)方法或者發(fā)掘早期預(yù)警標(biāo)志物[4]。

抗核抗體(ANA)是以真核細(xì)胞各種成分為靶抗原的非器官特異性自身抗體,目前被臨床廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病篩選。ANA在患者出現(xiàn)典型臨床特征或被確診之前數(shù)年即可檢出,其結(jié)果不僅對多種自身免疫性疾病的診療及病情評估具有重要作用,一些ANA類型也能夠預(yù)測某些自身免疫性疾病的發(fā)展[5]。2019年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會提出了SLE新的分類標(biāo)準(zhǔn)[6],將至少一次ANA陽性作為SLE強(qiáng)制進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn),并推薦以人喉癌細(xì)胞(HEp-2細(xì)胞)為基質(zhì),采用間接免疫熒光法檢測外周血中ANA作為參考方法[7],該方法特異度高,結(jié)果易于觀察,不僅可以檢測到多種核分子抗體,還可以檢測到位于細(xì)胞質(zhì)或由有絲分裂細(xì)胞表達(dá)的抗體,對于陽性結(jié)果可同時報(bào)告細(xì)胞熒光染色的滴度和模型類別。通過ANA熒光核型模式類別初步推斷其相對應(yīng)的特異性自身抗體,可為疾病診斷提供支持證據(jù)。

SLE患者進(jìn)展為LN的過程復(fù)雜,其確切的機(jī)制尚不明了,現(xiàn)有LN的生理病理研究結(jié)果支持SLE患者蛋白尿的出現(xiàn),蛋白尿是腎小球損傷的結(jié)果,SLE患者體內(nèi)的自身抗原與抗體形成免疫復(fù)合物,其與腎小球基底膜結(jié)合,沉積于腎臟,造成腎小球?yàn)V過率(eGFR)下降,繼而出現(xiàn)蛋白尿[8-9]。本文旨在探討SLE患者慢性腎臟病(CKD)發(fā)生與血清ANA熒光核型模式的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年11月,四川省綿陽市中心醫(yī)院診治的SLE患者796例,其中男54例,女742例,年齡16～82歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2012年SLE國際合作組織(SLICC)公布的SLE分類標(biāo)準(zhǔn),受試者必須滿足至少四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn),其中包括至少一項(xiàng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和至少一項(xiàng)免疫學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),或受試者經(jīng)腎活檢證實(shí)為LN,伴ANA或抗ds-DNA抗體陽性,即可確診為SLE;(2)可收集到患者完整的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料及重要病程記錄;(3)選取時間段內(nèi)反復(fù)就診的患者抽取SLE確診時的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他自身免疫性疾病患者,如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎、混合性結(jié)締組織疾病、系統(tǒng)性血管炎等;(2)合并惡性腫瘤者;(3)合并其他易致腎損傷疾病,如糖尿病、原發(fā)性高血壓、泌尿系統(tǒng)感染、藥物性腎損害和原發(fā)性腎臟疾病的患者。

受試者診斷為CKD標(biāo)準(zhǔn):任一腎臟損傷指標(biāo)異常或eGFR<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1,持續(xù)時間>3個月。腎臟損傷指標(biāo)包含:蛋白尿[尿蛋白/肌酐比值(UACR)≥30 mg/g]、尿沉渣異常、腎小管相關(guān)病變、組織學(xué)異常、影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常或腎移植史。

1.2樣本采集與處理 (1)血液樣本:研究對象禁食8～12 h,用一次性含分離膠/纖維蛋白酶促凝劑真空采血管(美國BD 公司)采集空腹靜脈血約5 mL,輕輕顛倒混勻,靜置。2 h內(nèi)以3 000 r/min速度離心15 min。將血清平分為2份,分別用于ANA和胱抑素C(CysC)檢測。若當(dāng)日未能及時檢測ANA,將所分離的血清樣本置2～8 ℃冷藏,3 d內(nèi)完成檢測。(2)尿液樣本:受試者血液采集后,30 min內(nèi)使用一次性尿液采集管收集中段隨機(jī)尿至少5 mL,于2 h內(nèi)完成蛋白尿和肌酐檢測。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢測 (1)血清ANA檢測:采用間接免疫熒光法檢測ANA IgG抗體,試劑盒和全自動免疫熒光判讀儀由歐蒙醫(yī)學(xué)診斷(中國)有限公司生產(chǎn)。先用EUROPattern 全自動免疫熒光核型模式及滴度判讀系統(tǒng)初篩,再經(jīng)人工復(fù)檢判定ANA核型和滴度,以熒光滴度大于或等于1∶100判為陽性,陽性ANA核型報(bào)告以2015年德國德累斯頓會議形成的ANA熒光核型模式國際共識為判斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)CysC及eGFR估算: CysC采用透射比濁法,試劑盒由四川邁克生物科技股份有限公司生產(chǎn),在LST008型生化分析儀(日本HITACHI公司)上測定。估算eGFR用本實(shí)驗(yàn)室建立的等式進(jìn)行計(jì)算[10],eGFRCysC=78.64×CysC-0.964。(3)UACR:蛋白尿和尿肌酐用西班牙BioSystems公司的 A25全自動特定蛋白分析儀其配套試劑檢測,結(jié)果用以計(jì)算UACR,公式為UACR(mg/g)=蛋白尿(mg/L)/尿肌酐(g/L)。

2 結(jié) 果

2.1受試者實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果分析 796例受試者中有519例被診斷為CKD,根據(jù)診斷結(jié)果將受試者分為CKD組(n=519)和非CKD組(n=277),兩組間臨床資料統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示受試者以女性SLE患者為主,占93.22%(742/796);觀察組間性別(Z=-0.653,P=0.514)和年齡(Z=-0.579,P=0.563)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; eGFR(Z=-12.818,P<0.001)和UACR(Z=-20.229,P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 受試者實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果[n/n或M(P25～P75)]

2.2受試者熒光核型模式特征分析 796例受試者共檢出單一熒光核型229例,多核型疊加567例,檢出不同類別熒光核型模式13種,累計(jì)1 563次,其中細(xì)胞核類7種1 195次(76.46%),細(xì)胞質(zhì)類3種365次(23.35%),其他類3種3次(0.19%),結(jié)果見表2。該結(jié)果顯示:(1)不同組間熒光核型疊加數(shù)量構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.894,P<0.001),隨疊加熒光核型數(shù)量增加CKD發(fā)生比例呈上升趨勢;(2)不同組間熒光核型滴度構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.521,P=0.004),隨熒光滴度增加CKD發(fā)生比例呈上升趨勢;(3)不同組間ANA熒光核型類別構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.802,P<0.001),CKD組核均質(zhì)型檢出頻數(shù)構(gòu)成比顯著高于非CKD組(P<0.05),而核斑點(diǎn)型、核仁型、致密顆粒型和其他胞漿型顯著低于非CKD組(P<0.05)。

表2 受試者檢出熒光核型模式特征[n(%)]

2.3受試者檢出核均質(zhì)型與其他核型eGFR和UACR檢測結(jié)果分析比較 352例受試者檢出核均質(zhì)型,經(jīng)K-S法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),eGFR和UACR測定值呈非正態(tài)分布。比較受試者檢出和未檢出核均質(zhì)型eGFR和UACR值,結(jié)果顯示:檢出核均質(zhì)型的受試者其eGFR值更低,UACR值更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 受試者核均質(zhì)型與其他核型eGFR和UACR檢測結(jié)果分析比較或M(P25～P75)]

519例CKD 患者eGFR和UACR測定值經(jīng)K-S法檢驗(yàn),eGFR值呈正態(tài)分布,UACR值為非正態(tài)分布。比較CKD患者中檢出和未檢出核均質(zhì)型eGFR和UACR值,結(jié)果顯示:檢出核均質(zhì)型的CKD患者UACR值更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),而eGFR值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

277例非CKD 患者eGFR和UACR測定值經(jīng)K-S法檢驗(yàn),eGFR值呈正態(tài)分布,UACR值為非正態(tài)分布。比較非CKD患者中檢出和未檢出核均質(zhì)型eGFR和UACR值,結(jié)果顯示:eGFR值和UACR值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4受試者中CKD患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評估分組 519例CKD患者以eGFR聯(lián)合UACR值評估預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)程度[11-12],按照風(fēng)險(xiǎn)高低分為4組,低風(fēng)險(xiǎn)組(LR組)42例,中風(fēng)險(xiǎn)組(MR組)161例,高風(fēng)險(xiǎn)組(HR組)186例和極高風(fēng)險(xiǎn)組(VHR組)130例。見表4。

表4 受試者中CKD患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分組(n)

2.5CKD患者預(yù)后不同風(fēng)險(xiǎn)組間熒光核型特征分析 519例CKD患者共檢出單一熒光核型126例(24.28%),多核型疊加393例(75.72%),檢出不同類別熒光核型累計(jì)1 074次,結(jié)果顯示:(1)不同風(fēng)險(xiǎn)組間熒光核型疊加數(shù)量構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(G=0.141,P=0.016),隨疊加熒光核型數(shù)量增加CKD預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢;(2)不同風(fēng)險(xiǎn)組間熒光核型滴度構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(G=0.044,P=0.247);(3)不同風(fēng)險(xiǎn)組間ANA熒光主要核型類別構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.959,P<0.001),兩兩比較,HR組和VHR組核均質(zhì)型構(gòu)成比顯著高于LR組,HR組核均質(zhì)型構(gòu)成比顯著高于MR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,HR組核仁型占比顯著低于LR組。見表5。

表5 CKD患者預(yù)后不同風(fēng)險(xiǎn)組熒光核型模式特征[n(%)]

3 討 論

腎臟是SLE最易受累的器官之一[13-14],按照KDIGO指南對CKD的定義,所有LN患者都有CKD,SLE患者都是CKD的風(fēng)險(xiǎn)人群[15]。ANA檢測陽性是SLE確診標(biāo)準(zhǔn)之一[16],間接免疫熒光法為檢測ANA的參考方法,該方法可報(bào)告陽性熒光核型類別和滴度,通過熒光核型類別判斷自身抗體種類,熒光滴度的高低估算抗體水平的多少。本研究通過分析SLE患者腎損傷指標(biāo)、ANA熒光核型和滴度等,發(fā)現(xiàn)SLE患者中不同ANA熒光核型類別、核型疊加數(shù)量和滴度高低與CKD的發(fā)生和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

ANA按核內(nèi)各個分子的性質(zhì)不同可分為不同性質(zhì)的自身抗體,如抗DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗非組蛋白抗體和抗核仁抗體等[17-18]。不同性質(zhì)的自身抗體通過抗原抗體反應(yīng)定位在特定的細(xì)胞基質(zhì),發(fā)生免疫效應(yīng),造成器官或組織損傷[18]。SLE發(fā)展為LN的過程,其實(shí)是SLE患者體內(nèi)自身抗體介導(dǎo)的免疫復(fù)合物與腎小球基底膜結(jié)合,沉積于腎臟,隨后發(fā)生腎臟炎癥的過程[19]。ANA熒光核型模式反映了不同性質(zhì)自身抗體在特定細(xì)胞基質(zhì)的相同定位,雖然自身抗體類別和熒光核型模式之間不是一一對應(yīng)關(guān)系[20-22],同一種自身抗體可以出現(xiàn)不同類別的熒光核型模式,不同的自身抗體也可出現(xiàn)相同類別的熒光核型模式[23-24],但間接免疫熒光法檢測ANA,其陽性結(jié)果報(bào)告的熒光核型模式和熒光滴度,可大致反映體內(nèi)自身抗體類別和含量,對疾病發(fā)生發(fā)展具有提示意義。本試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn),受試者ANA疊加熒光核型數(shù)量越多,熒光滴度越高,發(fā)生CKD的比例越高,提示受試者體內(nèi)自身抗體的異質(zhì)性或類別越復(fù)雜,其抗體含量越多,沉積于腎臟的免疫復(fù)合物越復(fù)雜,所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可能越活躍,則腎臟受累越嚴(yán)重。

有研究已發(fā)現(xiàn),SLE患者體內(nèi)存在100多種不同性質(zhì)的自身抗體,同一種自身抗體還可能存在多種異質(zhì)體,但仍無法確定SLE患者全部自身抗體的類別,亦無法明確不同類別抗體之間、同一自身抗體不同異質(zhì)體之間,是否存在對患者組織器官的具體累積傷害效應(yīng)或協(xié)同保護(hù)效應(yīng)。本試驗(yàn)結(jié)果亦發(fā)現(xiàn),受試者中CKD組與非CKD組其熒光核型類別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示核斑點(diǎn)型、核仁型、致密顆粒型和其他胞漿型受試者其腎臟受累程度更輕,而核均質(zhì)型SLE患者更易發(fā)生腎臟受累或累積傷害更嚴(yán)重。ANA檢測不同類別熒光核型差異主要表現(xiàn)為:(1)HEp-2細(xì)胞分裂間期細(xì)胞著染部位和形態(tài)差異;(2)分裂期濃縮染色體是否著染。著染部位及形態(tài)差異由靶抗原的類別決定,靶抗原類別不同,發(fā)生抗原抗體反應(yīng)部位不同,產(chǎn)生免疫效應(yīng)不同,對靶器官造成的累積效應(yīng)也不同。核斑點(diǎn)型靶抗原來源于核糖核蛋白(Sm、RNP、SS-A、SS-B)、Ku和細(xì)胞周期蛋白(Ⅰ型和Ⅱ型)等[25],核仁型靶抗原來源于Scl-70、RNA多聚酶和原纖維蛋白等;核斑點(diǎn)型、核仁型陽性受試者表現(xiàn)出腎受累概率更低且受累更輕,是否此類自身抗體對腎臟累計(jì)傷害較小或是否具保護(hù)效應(yīng),這需要更深入的研究和更多的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。

本試驗(yàn)中核均質(zhì)型陽性受試者eGFR更低和UACR更高,表現(xiàn)出更嚴(yán)重的腎臟受累,更高的CKD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。核均質(zhì)型在HEp-2細(xì)胞基片上呈現(xiàn)的熒光核型模式特點(diǎn)為:間期細(xì)胞核陽性,呈均勻的熒光,分裂期細(xì)胞濃縮染色體陽性,熒光更強(qiáng)[26]。核均質(zhì)型熒光核型模式特征與對應(yīng)來源于DNA、組蛋白和核小體等靶抗原相關(guān),主要相關(guān)的自身免疫性疾病包括SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和藥物性狼瘡[27]等,此類患者體內(nèi)免疫狀態(tài)活躍,細(xì)胞大多呈異常凋亡狀態(tài)[28-29],可釋放出大量細(xì)胞內(nèi)容物,這些物質(zhì)作為靶抗原,被機(jī)體免疫系統(tǒng)識別產(chǎn)生對應(yīng)自身抗體,再與靶抗原結(jié)合,沉積于特定部位,作用于靶器官。本試驗(yàn)中核均質(zhì)型陽性受試者發(fā)生更嚴(yán)重腎損傷的原因可能為:核均質(zhì)型陽性SLE可能會產(chǎn)生更多的凋亡核小體,釋放出大量的DNA、RNA和核糖體等,這些物質(zhì)在凋亡過程中免疫活性增強(qiáng),被體內(nèi)髓系樹突狀細(xì)胞消化,并以自身抗原形式呈遞給T細(xì)胞,被激活的T細(xì)胞刺激B細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)抗體,如抗核小體抗體等,同時T細(xì)胞通過表位擴(kuò)散誘導(dǎo)產(chǎn)生抗ds-DNA抗體和抗組蛋白抗體,形成核小體-自身抗體復(fù)合物并進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),與腎小球基底膜結(jié)合,沉積于腎臟,免疫復(fù)合物誘導(dǎo)補(bǔ)體活化、發(fā)生炎癥細(xì)胞浸潤及釋放細(xì)胞因子等,導(dǎo)致局部炎癥發(fā)生,造成腎小球損傷[30-31]。在抗ds-DNA抗體或含DNA的免疫復(fù)合物刺激下小管間質(zhì)免疫耐受被打破,發(fā)生獲得性免疫反應(yīng),產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子,介導(dǎo)小管間質(zhì)的炎癥反應(yīng),造成小管間質(zhì)纖維化及小管的萎縮,發(fā)展為腎小管-間質(zhì)病變,與腎小球損傷并存,加劇腎臟損傷[32]。

SLE患者都是CKD的風(fēng)險(xiǎn)人群,早期評估SLE進(jìn)展為CKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為重要,本試驗(yàn)結(jié)果提示特定的ANA熒光核型模式與SLE腎損傷相關(guān),ANA在SLE患者出現(xiàn)典型臨床特征或被確診之前數(shù)年即可檢出,通過ANA熒光核型模式對不同風(fēng)險(xiǎn)SLE患者做到早期識別,分層管理,或許可以降低SLE腎受累進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)。