內(nèi)鏡下改良泡沫硬化劑注射與橡皮圈多環(huán)套扎治療I ～III 度內(nèi)痔的療效比較

宋凌云，洪捷敏，宋章章，董麟浩

痔瘡是臨床常見病和多發(fā)病，常表現(xiàn)為肛門脫垂、出血、肛周瘙癢等不適[1]，內(nèi)痔占發(fā)病人數(shù)的59.86%，且99.47%為I ～III 度[2-3]。Ⅰ～III 度內(nèi)痔可以采取硬化劑或套扎治療，而Ⅳ期內(nèi)痔、外痔或混合痔往往需要外科干預。目前國內(nèi)有開展泡沫硬化劑注射（FS）治療I度內(nèi)痔的報道[4]，發(fā)現(xiàn)硬化劑泡沫化可以顯著減少原液用量，減少術(shù)后出血疼痛等不適，短期療效更高。歐美國家一般采用橡皮圈套扎（ERBL）治療Ⅱ～III 度內(nèi)痔脫垂患者[5]。本研究擬比較內(nèi)鏡下改良FS與ERBL治療I～III度內(nèi)痔的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月至2021 年12 月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院收治的成年I ～III 度內(nèi)痔患者172 例，納入標準：（1）內(nèi)痔或混合痔內(nèi)痔部分，I ～III 度；（2）初次行內(nèi)鏡下治療，且術(shù)前完成全結(jié)腸鏡檢查。排除標準：（1）有嚴重的心、肝及腎疾患及凝血功能障礙（包括正在進行抗凝治療）者；（2）有盆腔放療史及嚴重免疫功能缺陷者；（3）直腸及肛管有嚴重感染及炎性病變者；（4）3 個月內(nèi)有FS 治療史者。患者均簽署知情同意書，研究獲得寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

采用隨機摸球法分為FS 組和ERBL 組。FS 組87 例，其中男35 例，女52 例；年齡（53.6±6.4）歲；I度23 例，II 度47 例，III 度17 例；合并出血72 例；凝血酶原（11.4±1.3）s。ERBL 組85 例，其中男42 例，女43 例；年齡（51.2±7.4）歲；I度21 例，II度45 例，III度19 例；合并出血68 例；凝血酶原（11.6±1.1）s。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備[4-5]停用抗凝藥物5 ～7 d，完善心肺功能及凝血功能檢查。采用聚乙二醇電解質(zhì)散2～4 盒行腸道清潔準備，泡沫硬化劑采用聚桂醇注射液與空氣1∶4 備制，三通管來回抽吸15 ～20 次至呈白色均勻細微泡沫樣外觀備用。

1.2.2 儀器準備 日本奧林巴斯公司GIF-H290I 型胃鏡，透明帽。上海埃爾頓醫(yī)療器械有限公司一次性使用無菌內(nèi)鏡注射針（23 G，4 mm），COOK 公司10 連環(huán)套扎器（MBL-U-10）。

1.2.3 治療方法 兩組患者均采用丙泊酚注射液行靜脈麻醉，先行全結(jié)腸鏡檢查，對于合并息肉者先行息肉摘除術(shù)。直腸倒鏡進行內(nèi)痔分期評估并記錄。

FS 組：（1）操作胃鏡前端置透明帽；（2）充分注氣（CO2）暴露視野，確定痔核基底部或頂部注射點；（3）選用注射針，聚桂醇預充，按液：氣為1∶4 比例配置；（4）注射點位于齒狀線及以上，倒鏡或直視下斜面進針；（5）每注射點注射0.5 ～2 ml 泡沫硬化劑，邊注射邊退針；（6）注射結(jié)束后如注射點出血予以透明帽壓迫10 ～20 s 止血。

EBRL 組：（1）正鏡或在直腸壺腹部進行“U”型反轉(zhuǎn)；（2）在肛直線上緣直腸黏膜進行套扎、避免吸入痔組織及齒狀線以下皮膚組織；（3）充分識別齒狀線，在齒狀線上緣3 cm以內(nèi)套扎；（4）套扎前一定先將內(nèi)痔回納，并確定在痔核上方直腸黏膜處套扎，避免直接套扎痔核，以免引起出血；（5）避免在同一水平或相鄰部位多點套扎，因張力過大而導致組織損傷和膠圈滑脫等情況發(fā)生；（6）在3、7、11點（截石位）母痔上方直腸黏膜套扎3 ～4 個套扎環(huán)（可在11 點處套扎2 個套扎環(huán)）。

1.3 觀察指標（1）統(tǒng)計FS 組泡沫硬化劑用量及注射點數(shù)，EBRL 組套扎環(huán)數(shù)。（2）兩組術(shù)后24h 完成疼痛評分（VAS 評分）、出血及墜脹感情況評估。（3）術(shù)后1 周兩組出血、肛門墜脹感及排便困難情況。（4）術(shù)后6 及12 個月評估療效。治愈：術(shù)后出血、肛門脫垂、排便困難基本消失或未出現(xiàn)。緩解：癥狀是有出現(xiàn)，但較治療前明顯改善。復發(fā)或無效：隨訪期間再次出現(xiàn)反復出血、脫垂、排便梗阻感。治愈率+緩解率=總有效率。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 泡沫硬化劑用量、注射點數(shù)及套扎環(huán)數(shù)情況

FS組患者23 例I度患者泡沫硬化劑用量（4.5±1.2）ml，注射點（2.2±1.2）個；II度泡沫硬化劑用量（13.4±2.8）ml，注射點（4.8±1.3）個；III度泡沫硬化劑用量（20.2±2.3）ml，注射點（5.4±2.6）個。EBRL 組I 度患者套扎環(huán)數(shù)（2.4±1.2）個，II 度（3.5±1.1）個，III 度（5.6±0.7）個。兩組患者均未出現(xiàn)脫環(huán)及注射不成功情況。

2.2 術(shù)后24 h VAS評分、出血及墜脹感情況 術(shù)后24 h FS 組VAS 評分為0 分43 例，1 ～3 分31 例，4～6 分2 例，7 ～10 分1 例；EBRL 組VAS 評分為0 分30 例，1 ～3 分51 例，4 ～6 分3 例，7 ～10 分1 例；兩組VAS 評分差異有統(tǒng)計學意義（2=4.83，P＜0.05）。FS 組出現(xiàn)出血54 例（62.07%），EBRL 組11 例（12.94%），F(xiàn)S 組出血率明顯高于EBRL 組（2=44.14，P ＜0.05）。FS 組出現(xiàn)肛門墜脹感21 例（24.14%），EBRL 組61 例（71.80%），F(xiàn)S 組肛門墜脹感發(fā)生率明顯低于EBRL 組（2=39.09，P ＜0.05）。

2.3 術(shù)后1 周出血、肛門墜脹感及排便困難情況術(shù)后1 周，F(xiàn)S組出現(xiàn)出血5 例（5.74%），EBRL組21例（24.70%），F(xiàn)S 組出血率明顯低于EBRL 組（2=14.04，P ＜0.05）。FS 組出現(xiàn)肛門墜脹感22 例（25.29%），EBRL 組25 例（29.41%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（2=0.37，P ＞0.05）。FS 組出現(xiàn)排便困難17 例（19.54%），EBRL 組15 例（17.64%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（2=0.50，P ＞0.05）。

2.4 療效比較 術(shù)后6 個月，F(xiàn)S組治愈44 例，緩解26 例，無效/復發(fā)17 例，總有效率80.46%（70/87）；EBRL組治愈40 例，緩解27 例，無效/復發(fā)18 例，總有效率78.82%（67/85）；兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.10，P ＞0.05）。術(shù)后12 個月，F(xiàn)S 組（隨訪60 例）治愈24 例，緩解15 例，無效/復發(fā)21 例，總有效率65.00%（39/60）；EBRL 組（隨訪67 例）治愈36 例，緩解22 例，無效/復發(fā)9 例，總有效率86.57%（58/67）；EBRL 組總有效率明顯高于FS 組（2=5.10，P ＜0.05）。

3 討論

既往臨床上使用5%魚肝油酸鈉、無水乙醇、消痔靈注射液等進行硬化治療，但因其使用劑量大、不良反應(yīng)多，可引起組織感染壞死而不能廣泛應(yīng)用[6]。聚桂醇注射液作為新型血管內(nèi)硬化劑，已廣泛應(yīng)用于靜脈曲張等治療[7]。它具有硬化和止血雙重作用，主要是破壞血管內(nèi)皮，使之發(fā)生無菌性肉芽腫，然后形成纖維條索，從而達到封閉血管管腔的目的。近年來，由沈峰等[4]最先在國內(nèi)進行泡沫硬化劑治療出血性內(nèi)痔的研究，取得顯著成效。由于泡沫硬化劑泡沫的空泡作用能夠驅(qū)血，驅(qū)趕靜脈內(nèi)的血液從而排空血液，增加與血管壁的接觸面積，所以硬化劑的劑量大大減少，并且穩(wěn)定泡沫濃度，這樣能夠以最小的藥物濃度達到最佳的治療效果，大大減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，F(xiàn)S 組出血率明顯高于EBRL組，疼痛及肛門墜脹感發(fā)生率則EBRL組明顯高于FS組；術(shù)后1 周，F(xiàn)S組出血率明顯低于EBRL組，而肛門不適及排便困難兩組均有改善；術(shù)后6 個月，兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），術(shù)后12 個月，EBRL 組總有效率明顯高于FS 組（P ＜0.05）。

2018 年美國結(jié)直腸外科學會痔瘡治療指南指出對于I ～III 度內(nèi)痔ERBL 是最有效的方法[8-9]。患者對胃鏡反轉(zhuǎn)套扎術(shù)的耐受性良好，套扎數(shù)量個體化，因人而異，一般結(jié)扎3 點便可解決問題，主要并發(fā)癥為術(shù)后24 h 疼痛及肛門墜脹感。本研究結(jié)果顯示，ERBL 組對脫垂治療的成功率高于FS 組，需要重復治療的比例較低，但疼痛評分較高；經(jīng)過術(shù)后6及12 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)ERBL組有較高的有效率及較低的復發(fā)率。

綜上所述，F(xiàn)S 及EBRL 均能有效改善I ～III 度內(nèi)痔肛周疼痛等不適，EBRL 術(shù)后疼痛及肛門墜脹感更明顯，術(shù)后1 周出血率稍高；術(shù)后12 個月，ERBL有較高的有效率及較低的復發(fā)率。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突